Cystenieren (ADPKD) - Nierpatiënten Vereniging Nederland
advertisement
PKD expertise centrum, Groningen Themadag Specifieke Diagnoses Cystenieren Expertise Centrum Cystenieren UMC Groningen Lunteren 26 september 2015 PKD expertise centrum, Groningen Het programma 10.00 Ontvangst 10.30 Introductie, Brenda de Coninck 10.45 Nieuwe ontwikkelingen, Ron Gansevoort - Tolvaptan, lanreotide, Groninger pijnprotocol 12.00 Lunch 13.30 Workshop, interactief met vragen - Diëtiste (Trijntje Kok), - Maatschappelijk werk (Jannet Waijer), - Nefroloog (Ron Gansevoort), - Patiënten (Brenda de Coninck, Karen Schipper) 15.00 Sluiting 2 PKD expertise centrum, Groningen Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van cystenieren Prof.dr. Ron Gansevoort Internist-nierspecialist Coördinator Expertise Centrum Cystenieren Universitair Medisch Centrum Groningen Lunteren 26 september 2015 PKD expertise centrum, Groningen Nieuwe ontwikkelingen Inhoud van deze voordracht Algemene informatie over ADPKD (cystenieren) Huidige behandeling Laatste ontwikkelingen wat betreft: Tolvaptan Lanreotide Behandeling van chronische pijn Ontwikkelingen in gezondheidszorg 4 PKD expertise centrum, Groningen Cystenieren (ADPKD) “Zeldzame” aandoening, 4 per 10.000 Nederlanders Erfelijk: kinderen hebben 50% kans op de ziekte Twee vormen: Pkd1 (85%) en Pkd2 (15%) Nieren vormen cysten, welke groeien en gezond nierweefsel verdrukken. Daardoor gaat nierfunctie achteruit. Bij 7 van de 10 patiënten uiteindelijk dialyse of niertransplantatie nodig. In 1 familie hetzelfde afwijkende gen, maar toch grote verschillen in leeftijd waarop dialyse nodig is PKD expertise centrum, Groningen Het beloop van groei van niervolume en nierfunctie achteruitgang Grantham et al Nature Reviews Nephrology 2011 PKD expertise centrum, Groningen Cystenieren (ADPKD) Andere nierproblemen, o.a. Cyste bloeding Cyste infectie Druk op andere buikorganen – Verminderde eetlust – Obstipatie – Breuken Pijn PKD expertise centrum, Groningen Cystenieren (ADPKD) Maar het is niet alleen een nierziekte Hoge bloeddruk Afwijkingen bloedvaten hersenen Verhoogde kans op hart- en vaatziekten Cysten in de lever – Lever blijft meestal goed werken – Levertransplantatie is maar zelden nodig PKD expertise centrum, Groningen Behandeling van “normale” nierziekten Eiwitbeperkt dieet Goede bloeddrukregeling – Zoutbeperking – Medicijnen Speciale bloedrukverlagers (ACE remmers) – Bijvoorbeeld: enalapril, lisinopril, ramipril losartan, irbesartan, candesartan PKD expertise centrum, Groningen Aantal patiënten met cystenieren in dialyse of met een niertransplantaat in de EU 52,800 46,200 39,000 31,700 24,000 Directe medische kosten: ~1.6 miljard Euro/jaar 1993 1998 2003 2008 2013 NDT 2014 Spithoven en Gansevoort PKD expertise centrum, Groningen Hoe werkt dat in een cystenier cel? Vochtproductie en daarmee cyste vulling Urine Groei van cellen en daarmee cyste vorming Bloed Trilhaar PKD expertise centrum, Groningen Nieuwe medicijnen voor cystenieren? mTOR remmers (Sirolimus®) Vasopressine blokkers (Tolvaptan®) Somatostatine achtigen (Lanreotide®) PKD expertise centrum, Groningen Werkt Tolvaptan? Diermodel voor ADPKD (PKD1) ADPKD (PKD2) ARPKD nephronophtisis Meijer NDT 2011 Torres Nat Med 2004 Gattone Nat Med 2004 Gattone Dev Genet 1999 Onbehandeld Behandeld PKD expertise centrum, Groningen Werkt Tolvaptan? TEMPO onderzoek Vermindert tolvaptan bij cystenier patiënten met nog “goede” nierfunctie en grote nieren groei in niergrootte? “Dubbel blind” onderzoek Tolvaptan of neptablet (= placebo) gedurende 3 jaar Gestart januari 2007 1445 cystenier patiënten over de hele wereld, in 134 ziekenhuizen. Groningen 52 patiënten. Meijer en Gansevoort Am J Kidney Diseases 2011 PKD expertise centrum, Groningen Resultaten niergrootte en nierfunctie Groei in niervolume Placebo 5.5 % per jaar Tolvaptan 2.8 % per jaar Afname met 50%, p<0.001 Afname in nierfunctie Placebo 3.7 % per jaar Tolvaptan 2.7 % per jaar Afname met 25%, p<0.001 1445 cystenier patiënten, placebo of tolvaptan 90/30 mg Leeftijd 18-50 jaar, nierfunctie l>%, niergrootte >750 mL TEMPO study NEJM 2012 PKD expertise centrum, Groningen Bijwerkingen tolvaptan Tolvaptan ‘Neptablet’ Dorst 55 % 21 % Veel plassen 38 % 17 % ‘s nachts plassen 29 % 13 % Droge mond 16 % 12 % Veel drinken 10 % 4% Afwijkende leverwaarden 5% 1% Urineweg infectie 8% 13 % Nierpijn 27 % 35 % 1445 cystenier patiënten, placebo of tolvaptan 90/30 mg Leeftijd 18-50 jaar, nierfunctie l>%, niergrootte >750 mL TEMPO study NEJM 2012 PKD expertise centrum, Groningen Wat betekent dit in de praktijk? Extrapolatie van TEMPO studie resultaten 17 Submitted for evaluation by the NICE Institute PKD expertise centrum, Groningen Hoe nu verder in Nederland? Voor alle cystenier patiënten in Nederland 1. Goedgekeurd door Europese overheid in mei 2015 2. Prijsbepaling in Nederland in november 2015 Voor welke patiënten? Voor patiënten met nierfunctie >45% en met gebleken snelle verergering van de ziekte PKD expertise centrum, Groningen Hoe nu verder in Nederland? Nieuw Tolvaptan onderzoek (de REPRISE studie) In patiënten met slechtere nierfunctie Vergelijking Tolvaptan versus “neptablet” Bestudeert verandering in nierfunctie Duur 1,5 jaar behandeling (daarna “open” door) ±1300 cystenier patiënten wereldwijd - Leeftijd tussen 18 en 60 jaar - Nierfunctie tussen 30 en 60% Geïnteresseerd in deelname? Mail: [email protected] PKD expertise centrum, Groningen Waarom nog onderzoek als Tolvaptan toch werkt? • Bijwerkingen - Dorst, veel drinken, veel plassen, nachtrust - Leverstoornissen • Geen wondermiddel - Nierfunctie gaat nog steeds achteruit • Tolvaptan werkt niet bij levercystes PKD expertise centrum, Groningen Lanreotide • Nieuw medicijn ???? • Nee, al meer dan 5 jaar op de markt voor andere ziekten zoals: – Reuzengroei – Schildklieraandoening • Wordt gegeven als injectie in de bil/bovenbeen • Iedere 4 weken een injectie • Het medicijn is relatief veilig % nierfunctie achteruitgang sinds start studie PKD expertise centrum, Groningen De ALADIN studie Nierfunctie Placebo Lanreotide Afname met 50% Start 75 ADPKD patienten Duur behandeling 3 jaar Jaren Caroli et al Lancet 2013 De DIPAK 1 Studie Developing Interventions to halt Progression of Autosomal dominant polycystic Kidney disease Een grootschalig, lange termijn onderzoek om het effect van lanreotide te onderzoeken op verergering van ziekte bij patienten met cystenieren DIPAK 1 Studie samenvatting Sponsor Nierstichting Patiënten 300 ADPKD patiënten Leeftijd tussen 18 en 60 jaar Nierfunctie tussen 30 en 60 ml/min/1.73 m2 Interventie Loting maar 1 van 2 behandelingen: Injectie Lanreotide 120 mg elke 28 dagen, door verpleegkundige thuis, naast standaard zorg. Standaard zorg alleen. DIPAK 1 Studie samenvatting Eindpunt Verandering in nierfunctie in de lanreotide groep vs standaard zorg groep. Andere eindpunten Verandering van niervolume Verandering van levervolume Verandering in kwaliteit van leven Wordt lanreotide goed verdragen? Extra belasting voor patiënt 7 extra polibezoeken. 2 MRI scans Coördinatie 4 UMCs (Groningen, Leiden, Nijmegen, Rotterdam) Eigen ziekenhuizen Internationale adviesraad 14 10 3 1 1 5 3 1 2 2 32 1 6 1 1 2 4 41 2 4 2 3 17 3 1 8 6 1 3 3 1 3 4 1 32 18 1 7 3 4 16 6 2 3 1 1 4 6 8 2 2 1 6 15 3 2 1 DIPAK 1 Studie 7 1 4 1 2 2 2 8 9 1 6 N=309 Ziekenhuizen en patiënten UMC Erasmus, Rotterdam UMC Groningen 4 UMC Leiden 1 1 6 2 33 UMC Radboud, Nijmegen Werkt Lanreotide? Over het algemeen redelijk verdragen, echter Soms buikklachten Buikkrampen Diarree Ontkleurde ontlasting Opgeblazen gevoel Winderigheid Wordt als injectie gegeven Soms zwelling op injectieplaats Werkt Lanreotide? Wanneer zijn de resultaten bekend? Laatste deelnemers uit studie juli 2017 Daarna aantal maanden voor analyse en schrijven wetenschappelijk artikel Uitslag DIPAK Studie verwacht in 2018 Hoe verder in de tussentijd? PKD expertise centrum, Groningen Pijn bij cystenieren Veel voorkomend probleem (± 60% van de patiënten) Acute pijn: Veroorzaakt door een infectie, cystebloeding of nierstenen Chronische pijn: pijn bestaat > 6 weken. Verschillende oorzaken • • Niet-ADPKD gerelateerd ADPKD gerelateerd - Rek op het nier of leverkapsel - Druk op omliggende organen Casteleijn et al. NDT 2014 PKD expertise centrum, Groningen Chronische pijn bij cystenieren Soms lastig te behandelen • Pijnmedicatie: o.a. paracetamol, tramadol, oxycontin - Vaak niet voldoende pijnverlichting • Operaties - Cyste chirurgisch openknippen Moeilijke operatie - Cyste aanprikken Risico op infectie en cyste kan terugkomen Casteleijn et al. NDT 2014 PKD expertise centrum, Groningen Mogelijk nieuwe behandelopties voor pijn bij cystenieren Medicijnen • Tolvaptan Zenuwblokkades • • Coeliacus knoop blokkade Zenuwuitschakeling nier Casteleijn et al. NDT 2014 PKD expertise centrum, Groningen Resultaten ernstige nierpijn Kans op ziekenhuisopname ivm nierpijn Afname met 40%, p=0.007 start maanden 1445 cystenier patiënten, placebo of tolvaptan 90/30 mg Leeftijd 18-50 jaar, nierfunctie l>%, niergrootte >750 mL TEMPO study NEJM 2012 PKD expertise centrum, Groningen Pijnzenuwen van de nieren en de bovenbuikorganen Pijn reist via 2 verschillende wegen: Lever + bovenbuik Coeliacus knoop Aorta knoop • Pijn door druk op omliggende organen / kapselrek van de lever: via de coeliacus knoop1 • Pijn door rek van het nierkapsel: pijn gaat via de aorta knoop2 1: Loukas et al, Clinc Ant 2010 2: Cousins et al, Pain 2008 PKD expertise centrum, Groningen Hoe onderscheid te maken tussen deze twee pijnwegen? Uitvoer van een proef coeliacus blokkade met 5-10 ml verdovingsvloeistof Coeliacus knoop Aorta knoop Bij pijn afname (2 wkn-6 mnd) -> langdurige blokkade d.m.v. warmte toediening Goede ervaringen met deze ingreep bij andere aandoeningen zoals chronische ontsteking van de alvleesklier Meest voorkomende bijwerkingen: lage bloeddruk en diarree direct na ingreep (beide tijdelijk) Eisenberg et al, Anest Analg 1995 Akan et al, AJR 2004 PKD expertise centrum, Groningen Proef blokkade coeliacus knoop Linker nier Rechter nier Milt Vena cava Maag Lever Aorta PKD expertise centrum, Groningen Wanneer proef blokkade niet werkt ... • De pijn reist NIET via coeliacus knoop • Blokkade van de aorta knoop is technisch niet mogelijk Coeliacus knoop Aorta knoop • Alternatieve blokkade: nierzenuw uitschakeling • Nierzenuw uitschakeling d.m.v. een katheter vanuit de lies • Behandeling wordt toegepast bij patiënten met een hoge bloeddruk en is een veilige procedure • Meest voorkomende bijwerkingen: lage bloeddruk Ormiston et al. Eurointerv 2013 PKD expertise centrum, Groningen Nierzenuw uitschakeling Procedure: 8-12x warmte toediening in een spiraal om zo alle zenuwen te onderbreken Ormiston et al. Eurointerv 2013 PKD expertise centrum, Groningen Stapsgewijze behandeling van chronische pijn: Het Groninger protocol Chronische pijn in ADPKD Niet direct gerelateerd aan ADPKD Standaard aangewezen behandeling Direct gerelateerd aan ADPKD Screening voor depressie Standaard aangewezen behandeling Niet-farmacologisch Farmacologisch • Cognitieve therapie • IJs/Warmte pads • Fysiotherapie Stappenplan pijnladder: 1: Paracetamol adjuvantia 2: Tramadol/(NSAID’s) adjuvantia 3: Opiaten adjuvantia Minimaal invasieve behandelopties Gerelateerd aan de nier Gerelateerd aan de lever Gerelateerd aan rek van het nierkapsel Gerelateerd aan druk op omliggende organen Renale denervatie Plexus coeliacus blokkade (Splanchnicus blokkade) Plexus coeliacus blokkade (Splanchnicus blokkade) Invasieve behandelopties Casteleijn et al, NDT 2014 Gerelateerd aan de nier Gerelateerd aan de lever Cyste fenestratie Cyste fenestratie Nefrectomie/ Coilen van de nier Partiële hepatectomie/ Levertransplantatie PKD expertise centrum, Groningen Eerste resultaten • Deze multidisciplinaire aanpak om chronische invaliderende pijn te benaderen laat goede resultaten zien. • Op dit moment zijn 46 cystenierpatiënten met chronische invaliderende pijn behandeld • Op 2 patiënten na, is in alle patiënten een zeer goed afname in pijn behaald (niemand meer morfine proparaten) • Om het behandelprotocol te optimaliseren wordt dit protocol alleen in Groningen aangeboden Meer informatie op: www.dipak.nl www.renaledenervatie.nl PKD expertise centrum, Groningen Andere nieuwe ontwikkelingen Organisatie van zorg 1. Ontwikkeling van internationale richtlijnen voor diagnose en behandeling (KDIGO) 2. Oprichting van een Nederlands netwerk voor “observationeel” onderzoek en ontwikkeling van nieuwe medicijnen (DIPAK) 3. Oprichting van internationale vereniging van cystenier patiënten (PKD International) 4. Oprichting van Nederlands Expertise Centrum voor diagnostiek en behandeling (UMC Groningen) 5. Oprichting van Europees netwerk van Expertise Centra voor diagnostiek en behandeling (EuroCyst) PKD expertise centrum, Groningen Vragen?
