Plaatsingsdossier Gegevens cliënt: Locatie Valkenhaeghe In Via De

Plaatsingsdossier
Gegevens cliënt:
Locatie
Datum aanmelding;
Valkenhaeghe
In Via
De Regenboog
Thuiszorg
Broederhuis Eikenburg
Klooster Terhaghe
AIV
Rentree
Datum in zorg;
Achternaam cliënt;
Voornamen;
BSN-nummer;
Geslacht;
Geboortedatum;
○ Man
○ Vrouw
Nationaliteit;
AD- matras
Urinekatheter
Rollator/rolstoel
Zuurstof
Stoma
Infuus; iv/sc
Huidig adres;
Telefoonnummer;
Verpleeghulpmiddelen;
Gegevens verwijzer:
Instantie/Specialist/Huisarts/Familie;
Adres;
Telefoonnummer;
E-mail;
Faxnummer;
Medische zorg wordt geleverd door;
Medische
gegevens
opgevraagd;
In te vullen op locatie;
Overige informatie
 EVV
 2e EVV
 Huisarts
 Apotheek
1e
Naam
Telefoonnummer
 Ziekenhuis
 Specialist (zie tab 9)
 Therapie FT/ET/LP/Diëtiste**
 Geestelijk verzorger
 Contactpersoon
 Financieel contactpersoon
gast
Zorgverzekeraar/polisnummer

MRSA - risico
Wilsverklaring
Reanimatie
Ja / Nee (buitenlands ziekenhuis, MRSA contact, varkens, vleeskalveren, drager)
Ja / Nee => zie wilsverklaringen formulier (Zie tabblad 9)
Ja / Nee => Indien ‘Nee’ zie wilsverklaringen (Zie tabblad 9)
Aanvullende informatie met betrekking tot cliënt:
Beschrijving van huidig verblijf/ziektebeeld;
Beschrijving van indicatie / oorzaak, startdatum, verloop en einde:
Beschrijving van de betrokken ketenpartners:
Beschrijving van levensloop:
Strafrechtelijke titel / duur strafrechtelijke titel / beschrijving van de voorwaarden:
Beschrijving van psychogeriatrische/ psychische / psychiatrische problematiek en
verslavingsproblematiek (DSM IV, RISC):
Beschrijving motivatie aangemelde cliënt: