Inschrijfformulier RKDEO Clubpas
advertisement
Formulier RKDEO Clubpas In te vullen door deelnemer RKDEO Clubpas: Voornaam : Tussenvoegsel : Achternaam : Adres : Postcode & Woonplaats : E-mail : Geboortedatum : Telefoonnummer : Handtekening* : Naam Ouder/Verzorger* : * Indien jonger dan 16 jaar, dan moet dit formulier getekend worden door ouder of verzorger. Uiteraard wordt er vertrouwelijk omgegaan met persoonsgegevens en worden deze in geen geval aan derden verstrekt. Het ingevulde formulier gaarne mailen naar: [email protected] Of in te leveren bij Jean-Paul Pex, Ferry de Hollander of achter de bar. In te vullen door RKDEO Clubpasverstrekker: Pasnummer : Uitgegeven door : Datum : Verwerkt in database :