2 Infectieziekten

2
2.1
Infectieziekten
Inleiding
De meest voorkomende ziektebeelden die behoren tot de categorie infectieziekten, komen in dit hoofdstuk aan bod. Voordat hierop wordt
ingegaan, worden eerst enkele hierbij van belang zijnde algemene aspecten behandeld. De bespreking is globaal, want in het boek Algemene
ziekteleer uit de reeks Basiswerk wordt hier dieper op ingegaan. Ook
voor de behandeling van infectieziekten wordt verwezen naar datzelfde
boek.
2.1.1
besmetting, infectie en ontsteking
Een besmetting met een ziektekiem hoeft niet altijd te leiden tot een
ziekte. Pas wanneer de aanvalskracht (virulentie) en/of het aantal ziektekiemen groot genoeg is en de verdediging te zwak, leidt de besmetting tot een infectie. De ziektekiemen vermenigvuldigen zich dan en
beschadigen de cellen van het lichaam. Het lichaam reageert hier vervolgens op en er ontwikkelt zich een ontsteking. Een ontsteking gaat
gepaard met vijf bekende lokale ontstekingsverschijnselen:
roodheid (rubor);
zwelling (tumor);
warmte (calor);
pijn (dolor);
gestoorde functie (functio laesa).
2.1.2
ziektekiemen en besmettingswegen
Ziekmakende (pathogene) micro-organismen worden onderverdeeld
in:
virussen;
bacteriën;
schimmels en gisten;
protozoën.
38
Interne geneeskunde en chirurgie
Deze ziektekiemen kunnen het lichaam binnendringen via:
lucht (aërogeen);
spijsverteringskanaal (enteraal);
huid of slijmvliezen (cutaan);
bloed (hematogeen).
De indeling van dit hoofdstuk is gemaakt naar aanleiding van deze verschillende soorten ziektekiemen en de mogelijke besmettingswegen.
2.1.3
belangrijke begrippen bij infectieziekten
Na besmetting treden niet altijd meteen symptomen op. Vaak duurt
het enige tijd, enkele dagen tot weken (soms zelfs jaren) voordat de patiënt ziek wordt. Dit wordt de incubatietijd genoemd. De patiënt weet in
die tijd vaak nog niet dat hij besmet is, maar hij is gedurende een deel
van de tijd wel besmettelijk voor de omgeving. Dit maakt het moeilijk
verspreiding te voorkomen, in korte tijd kan een (zeer) groot aantal
mensen ziek worden. Er is sprake van een epidemie als plotseling veel
personen in een stad, bepaald gebied of een heel land ziek worden.
Het is ook mogelijk dat de infectie zich wereldwijd verspreidt. Dan
is er sprake van een pandemie. Met een endemie wordt bedoeld dat een
ziekte in een bepaald gebied of land regelmatig voorkomt. Verkoudheid komt endemisch voor in Nederland en malaria komt endemisch
voor in Afrika.
2.1.4
meldingsplicht infectieziekten
Voor de bestrijding van infectieziekten is sinds 1 december 2008 een
nieuwe Wet Publieke Gezondheid van kracht. De meldingsplicht infectieziekten aan de GGD is gewijzigd in deze wet. Meldingsplichtig worden ziekten met een vermoedelijke infectieuze aard, veroorzaakt door
een nog onbekende ziekteverwekker.
De behandelend arts, instellingen waar kwetsbare personen verblijven
en laboratoriumhoofden zijn verplicht primair meldingsplichtig. De
GGD en het centrum Infectiebestrijding van het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid (RIVM) gebruiken de informatie die zij met de meldingen ontvangen om maatregelen te nemen, onder andere:
bestrijdingsmaatregelen treffen;
surveillance verrichten en bron- en contactopsporing doen;
profylaxe aan contacten geven;
hygiëneadviezen geven;
in bijzondere gevallen de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)
waarschuwen.
2 Infectieziekten
In de wet staat ook dat het verplicht is om een voor de praktijk afwijkend aantal patiënten te melden, waarbij de oorzaak van de ziekte
bekend is maar de infectieziekte niet op de lijst staat van meldingsplichtige ziekten. Bijvoorbeeld een huisarts die in zijn praktijk zelden
of nooit de diagnose geslachtsziekte syfilis (lues) stelt en nu in korte
tijd meerdere gevallen ziet.
In afbeelding 2.1 is de meldingsprocedure volgens de Wet Publiekelijke gezondheidzorg opgenomen. De lijst bevat 42 ziekten. Niet
alle infectieziekten die hierin vermeld staan worden in dit hoofdstuk
beschreven. Het centrum infectiebestrijding van het RIVM heeft een
boekje gemaakt. Het is te vinden op www.rivm.nl/wetpg. Hier kan
men de ziektebeelden vinden.
2.1.5
afweer en vaccinatie
Honderden jaren geleden werd al ontdekt dat na het doormaken van
een ziekte, bijvoorbeeld mazelen, deze ziekte niet opnieuw werd opgelopen (actieve, natuurlijke immuniteit). Aldus ontstond het idee om
een patiënt te besmetten met verzwakte/gedode ziektekiemen of verzwakte toxinen.
In Nederland worden kinderen ingeënt tegen difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis, mazelen, bof en rodehond (zie tabel 2.1). Ongeveer
95 procent van de bevolking in Nederland wordt gevaccineerd, vijf
procent van de bevolking weigert vaccinaties op vaak levensbeschouwelijke gronden.
De laatste tijd zien steeds meer mensen ervan af om hun kind te laten
vaccineren. Dit is dikwijls gebaseerd op de gedachte dat vaccinaties
andere ziekten (bijv. autisme, diabetes mellitus en astma) veroorzaken.
Er is echter geen enkel wetenschappelijk onderzoek dat een verband
aantoont tussen vaccinatie en aandoeningen. Een nadeel is dat door af
te zien van vaccinatie de algemene dekkingsgraad in de samenleving
achteruitgaat.
Kinderen krijgen de vaccinaties in drie fasen. De eerste fase loopt
vanaf de geboorte tot het kind veertien maanden is. De tweede fase
volgt als het kind vier jaar is. Rond het negende levensjaar komt fase
3. Vanaf het schooljaar 2009-2010 zullen twaalfjarige meisjes gevaccineerd worden tegen het humane papillomavirus (HPV). HPV-vaccinatie moet beschermen tegen (voorstadia) van baarmoederhalskanker.
Bij het ontstaan van baarmoederhalskanker spelen bepaalde stammen
van het HPV een rol. Elke vrouw die seksueel contact heeft (gehad),
heeft kans op een infectie met dit virus. In de meeste gevallen wordt
het virus door het immuunsysteem onschadelijk gemaakt. Alleen na
39
40
Interne geneeskunde en chirurgie
Hoofden instellingen
Artsen en hoofden laboratoria
Vermoeden
Vastgesteld
Clusters
Vermoedt of stelt u
klinisch de diagnose, of
toont u de verwekker
aan van:
pokken
polio
severe acute respiratory
syndrome (SARS)
Heeft u een patiënt die lijdt
aan, of toont u de verwekker
aan van de ziekte uit onderstaande lijst:
Heeft u te maken met een
patiënt die onderdeel uitmaakt van een cluster (2 of
meer) van, of toont u bij 2 of
meer personen de verwekker aan van een:
of heeft u te maken met
een ziektebeeld met een
volgens de stand van de
wetenschap onbekende
oorzaak, waarbij gegrond
vermoeden bestaat van
besmettelijkheid en
ernstig gevaar voor de
volksgezondheid?
Meld direct aan de arts
infectieziektebestrijding
van de GGD in uw regio
Vermoedt of stelt u klinisch
de diagnose, of toont u de
verwekker aan van:
humane infectie met aviair
influenzavirus
difterie
rabiës
virale hemorragische
koorts
Meld binnen 24 uur (dus
ook in weekend of op
nationale feestdagen) aan
de arts infectieziektebestrijding van de GGD
in uw regio
antrax (miltvuur)
bof
botulisme
brucellose
buiktyfus (typhoid fever)
cholera
ziekte van CreutzfeldtJakob
gele koorts
invasieve Haemophilus
influenzae type b-infectie
hantavirusinfectie
hepatitis A
hepatitis Bhepatitis C
(recentopgelopen)
kinkhoest
legionellose
leptospirose
listeriose
malaria
mazelen
meningokokkenziekte
paratyfus A, B of C
pest
invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen t/m
5 jaar
psittacose
Q-koorts
rubella
shigellose
STEC/enterohemorragische
E. coli-infectie
invasieve groep A-streptokokkeninfectie
tetanus
trichinose
tuberculose
west-nilevirusinfectie
MRSA-infectie, cluster
buiten het ziekenhuis opgelopen (geen dragerschap)
Heeft u in uw instelling te
maken met een ongewoon
aantal zieken met:
maag- en darmaandoeningen
geelzucht
huidaandoeningen
voedselinfectie met een
onderlinge relatie wijzend
op voedsel als bron
of heeft u te maken met een
ongewoon aantal patiënten
met een infectieziekte die
niet vermeld staat in de
wet?
of heeft u in uw instelling te
maken met een
andere ernstige aandoening van vermoedelijk
infectieuze aard?
Meld binnen een werkdag aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD in uw regio
Afbeelding 2.1 Meldingsprocedure voor ziekten volgens de nieuwe Wet Publieke gezondheid (www.rivm.nl).
41
2 Infectieziekten
een langdurig aanhoudende aanwezigheid van bepaalde typen van dit
virus, kan op den duur baarmoederhalskanker ontstaan. Het is mogelijk te vaccineren tegen de meest voorkomende virustypen die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken.
Tabel 2.1
Vaccinatieschema
Fase
Leeftijd
Injectie 1
Injectie 2
1
0 maanden
Hep B*
2 maanden
dktp-Hib**
Pneu
3 maanden
dktp-Hib**
Pneu
4 maanden
dktp-Hib**
Pneu
11 maanden
dktp-Hib**
Pneu
14 maanden
bmr
Men C
2
4 jaar
dtp
aK
3
9 jaar
dtp
bmr
* Kinderen van wie de moeder besmet is met het hepatitis B-virus (draagster), krijgen binnen 48 uur na de geboorte een hepatitis B-vaccinatie. Bovendien krijgen zij vlak na de geboorte immunoglobulinen (kant-en-klare antistoffen).
** Kinderen van draagsters (zie*) én kinderen waarvan een van de ouders afkomstig is uit
een land waar hepatitis B veel voorkomt, krijgen vanaf 1 juni 2006 bij 2, 3, 4 en 11 maanden het combinatievaccin dktp-Hib-Hep B waarin ook een vaccin tegen hepatitis B zit.
Afkortingen: dktp: difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis; Hib: Haemophilus influenzae; pneu: pneumokok; bmr: bof, mazelen, rubella; Hep B: hepatitis B; Men C: meningokok type C; aK: acellulair kinkhoestvaccin.
(Bron: www.rvp.nl)
Is een patiënt al besmet met een micro-organisme, dan heeft vaccinatie meestal geen zin meer. Een uitzondering hierop is vaccinatie tegen
hondsdolheid (rabiës). Een besmette patiënt kan wel op een andere
manier geholpen worden (passieve, kunstmatige immuniteit).
Infectieziekten als mazelen, rodehond, kinkhoest en difterie zijn door
het vaccinatieprogramma, antisera en geneesmiddelen zoals antibiotica, in Nederland steeds onbelangrijker geworden. Ze komen minder
vaak voor of niet meer tot uiting door antisera. Een aantal ziektebeelden komt dan ook slechts globaal ter sprake. Belangrijke en/of frequent voorkomende ziekten worden uitgebreider besproken.
2.1.6
door het rijksvaccinatieprogramma
‘uitgestorven’ infectieziekten
Een aantal ziekteverwekkers kan worden uitgeroeid door vaccinatie.
Het virus krijgt bijvoorbeeld de kans niet meer zich te verspreiden
42
Interne geneeskunde en chirurgie
wanneer voldoende mensen immuun zijn vanwege vaccinatie. Tot op
heden is pokken echter de enige ziekte die door vaccinatie wereldwijd is uitgeroeid. Sinds 1976 wordt dan ook niet meer tegen pokken
gevaccineerd. Mocht het virus in de toekomst weer spontaan de kop
opsteken of moedwillig worden verspreid, dan is er voldoende vaccin
aanwezig om te starten met vaccinatie. In de komende jaren zal het
waarschijnlijk ook lukken om poliomyelitis uit te roeien. Daarna staat
uitroeiing van mazelen op de agenda.
2.1.7
importziekten door wereldreizen en
vluchtelingen
Mensen die vanuit Nederland naar het buitenland reizen, maar ook
reizigers uit andere landen (bijv. vluchtelingen) die naar Nederland
komen, kunnen bepaalde infectieziekten meebrengen. Deze ziekten
noemt men ook wel importziekten. De meest voorkomende importziekten zijn reizigersdiarree, malaria, hepatitis A, buiktyfus en
tuberculose.
Door de groei van de economie en het vervagen van de grenzen, zal het
internationale reizigersverkeer van en naar Nederland verder toenemen. Of daardoor ook het aantal importziekten zal toenemen, is mede
afhankelijk van (onvoorspelbare) trends in reisbestemmingen en ontwikkelingen op het gebied van preventie en resistentieproblematiek.
Naar verwachting worden de komende decennia nieuwe vaccins ontwikkeld. Vaccins tegen malaria en reizigersdiarree zijn waarschijnlijk
als eerste beschikbaar.
2.2
Virale infecties
Virussen zijn de kleinste voor de mens infectieuze deeltjes. Virussen
onderscheiden zich op een aantal punten van bacteriën en andere pathogene micro-organismen.
Virussen zijn erg klein, drie- tot honderdmaal kleiner dan bacteriën.
Virussen kunnen alleen leven en zich vermenigvuldigen in een cel
(intracellulair). Ze hebben de enzymen en het materiaal nodig dat
de eiwitten maakt van die cel.
Virussen zijn niet gevoelig voor antibiotica, omdat deze medicijnen
de cel niet kunnen binnendringen.
Virussen bestaan uit nucleïnezuur (DNA of RNA) vaak omgeven
door een eiwitkapsel (enveloppe). In het weinige vocht daartussen
bevindt zich een enkel enzym waarmee het virus de lichaamscel kan
doorboren en binnendringen.
43
2 Infectieziekten
kern
DNA
of
RNA
enveloppe
Afbeelding 2.2 Schematische voorstelling van de bouw van virussen. Het
eigenlijke nucleïnezuur van het virus bevindt zich in het midden. In dit geval
wordt het virus nog omgeven door een enveloppe; dit is niet bij alle virussen het
geval.
Het verloop van een virusinfectie hangt af van de aard, de soort en het
aantal cellen dat door het virus wordt aangetast. Daarnaast speelt de
kwaliteit van de afweer een rol.
2.1.1
aërogene virusinfecties
Veel virussen hebben een redelijke maar kortdurende overleving in
de lucht. Ze bevinden zich in microscopisch kleine druppels en veroorzaken luchtweginfecties als deze ‘besmette’ druppels worden
ingeademd.
Mazelen (morbilli)
Mazelen is een exanthemateuze aandoening. Dat wil zeggen: het gaat
gepaard met een (vlekkige) rode verkleuring van huid en slijmvliezen.
De ziekte komt vooral voor tijdens de kinderleeftijd en wordt veroorzaakt door het mazelenvirus. Door een effectieve vaccinatie komt deze
ziekte in Nederland nog maar incidenteel voor.
Na besmetting volgt een incubatietijd van tien tot twaalf dagen, waarin
de patiënt nauwelijks ziek is. Soms treedt rond de zesde dag een ge-
44
Interne geneeskunde en chirurgie
ringe temperatuurverhoging op met lichte verkoudheidssymptomen,
deze verdwijnen echter snel. Na de incubatieperiode stijgt de temperatuur tot 39 à 40 graden Celsius en ontwikkelen zich duidelijke verkoudheidssymptomen. Enkele dagen later verschijnt een typische rode
verkleuring van de huid (exantheem) en slijmvliezen (enantheem). In
de mond zijn soms witte stippen met een rode hof zichtbaar (Koplikvlekken), die vrijwel bewijzend zijn voor mazelen. Weer enkele dagen
later verbleekt het exantheem en gaat de huid schilferen. De andere
symptomen verdwijnen eveneens geleidelijk en de patiënt herstelt. Na
het doormaken van de ziekte is de patiënt levenslang immuun.
Vanaf enkele dagen voor tot enkele dagen na het uitbreken van het
exantheem is de patiënt besmettelijk voor de omgeving. Het virus
wordt vooral overgebracht door hoesten, niezen en praten.
De belangrijkste complicatie is pneumonie, maar middenoorontsteking (otitis media) treedt ook vaak op. In 0,1 procent van de gevallen
treedt een hersenontsteking (encefalitis) op.
De behandeling bestaat vooral uit ondersteuning en symptoombestrijding. In bijzondere gevallen kan passieve immunisatie met antilichamen worden toegepast, bijvoorbeeld wanneer de patiënt een verhoogd
risico heeft op complicaties (bijv. kinderen jonger dan een jaar).
Preventie is mogelijk door vaccinatie met een verzwakt virus. In Nederland worden de kinderen gevaccineerd als ze veertien maanden en
negen jaar zijn, gecombineerd met een vaccin tegen bof en rodehond
(bmr-vaccin). In ontwikkelingslanden is mazelen nog steeds een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte, vooral bij ondervoeding.
Rodehond (rubella)
Deze virale infectie komt vooral voor bij kinderen en verloopt vaak
subklinisch. Kinderen zijn namelijk over het algemeen weinig ziek van
rodehond. Patiënten weten vaak niet eens dat zij ooit rode hond gehad
hebben. Symptomen kunnen zijn:
verkoudheid;
zwelling van de lymfeknopen achter de oren en in de nek;
klein vlekkig exantheem: de rode verkleuring van de huid begint
vaak in het gezicht en breidt vandaar verder uit.
De lichaamstemperatuur is niet altijd verhoogd. De incubatietijd is twee
tot drie weken. De ziekte is enkele dagen voor en na het uitbreken van
het exantheem besmettelijk. Complicaties treden zelden op. Behandeling
is bij rodehond normaal gesproken niet nodig, het lichaam overwint
het virus zelf.
2 Infectieziekten
De ziekte is wel gevaarlijk voor een vrouw in de eerste drie maanden
van de zwangerschap, als zij voor de eerste maal geïnfecteerd wordt.
Om complicaties – spontane abortus, doodgeboorte of aangeboren afwijkingen als oogafwijkingen, gehoorstoornissen, hartaandoeningen
en afwijkingen aan de hersenen (rubellasyndroom) – te voorkomen,
kan zij antilichamen tegen het virus toegediend krijgen. Het is echter
niet zeker of dit aangeboren afwijkingen bij het kind voorkomt.
Preventie van rodehond is mogelijk door vaccinatie. In Nederland worden de kinderen gevaccineerd als ze veertien maanden en negen jaar
zijn, onder andere ter voorkoming van problemen in de zwangerschap
(bmr-vaccin).
Waterpokken/gordelroos
Waterpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster) worden veroorzaakt door een infectie met het varicella-zostervirus. Een eerste infectie met dit virus geeft aanleiding tot het ziektebeeld waterpokken.
Na een incubatietijd van twee tot drie weken treedt er koorts op met een
exantheem. De huiduitslag begint met rode vlekjes, die binnen enkele
uren overgaan in knobbeltjes (papels) en vervolgens in blaasjes. Deze
gaan snel kapot waarna korstjes ontstaan, die na enige tijd afvallen.
Alle stadia van de huiduitslag komen naast elkaar voor. De huiduitslag
bevindt zich over het hele lichaam en veroorzaakt jeuk.
De besmettelijkheid is zeer groot en duurt van een dag voor het verschijnen van het exantheem tot zes dagen na het verschijnen van de
blaasjes. De korstjes zijn niet besmettelijk. Nadat de symptomen zijn
verdwenen, blijft het virus meestal latent aanwezig in het lichaam (in
de spinale ganglia), wat later kan leiden tot het opnieuw activeren van
het virus.
Waterpokken is over het algemeen een vrij onschuldige kinderziekte.
Er kan een secundaire bacteriële huidinfectie ontstaan door het openkrabben van de jeukende huiduitslag. Bij verminderde afweer of bij
kinderen die behandeld worden met cytostatica of corticosteroïden,
kan de infectie ernstiger verlopen met een waterpokkenpneumonie of
hersenontsteking (zelden).
De behandeling bestaat uit toepassing van mentholpoeder tegen de
jeuk en het voorkomen van krabben. Bij ernstig verloop wordt soms
gebruik gemaakt van aciclovir. Bij leukemiepatiëntjes die nog geen
waterpokken gehad hebben, wordt aangeraden in de remissiefase te
vaccineren met levend-verzwakt vaccin.
Gordelroos (herpes zoster) kan vrijwel alleen voorkomen bij mensen
die de waterpokken hebben gehad. Bij verminderde weerstand (bijv.
trauma, zonnebrand, uitputting, behandeling met cytostatica) kan het
45
46
Interne geneeskunde en chirurgie
virus in het sensibele ganglion weer geactiveerd worden en zich via
de zenuw naar de huid verplaatsen. De symptomen beginnen meestal
met een hevige pijn in een huidsegment (dermatoom) dat veroorzaakt
wordt door de aangetaste zenuw. Enige dagen later ontwikkelen zich
in datzelfde gebied blaasjes op een rood verkleurde ondergrond. Deze
blaasjes gaan kapot, drogen in en er vormen zich korstjes. Men noemt
het gordelroos omdat het huidafwijkingen binnen een dermatoom
zijn. Een dermatoom loopt ‘gordelvormig’. De aandoening geneest
spontaan binnen twee tot drie weken. De pijn kan maanden tot jaren
aanhouden. Dit wordt postherpetische neuralgie genoemd. Tijdens
het blaasjesstadium is de patiënt besmettelijk en kunnen hiervoor gevoelige kinderen waterpokken ontwikkelen.
De behandeling bestaat uit pijnbestrijding (paracetamol), toediening
van een zalf of poeder. Toediening van aciclovir is nodig bij lokalisaties
in het gezicht ter voorkoming van hoornvliesontsteking (keratitis), bij
herpes zoster met ernstige pijn die niet reageert op pijnstillers en bij
patiënten met een verminderde weerstand wegens het gevaar van algehele uitbreiding.
Erythema infectiosum (vijfde ziekte)
Deze virale infectie vindt plaats via druppeltjes. Het is een ziekte van
het schoolgaande kind. De incubatietijd bedraagt een tot twee weken.
Klinisch uit de ziekte zich met verhoging en symptomen van een bovenste luchtweginfectie gevolgd door een typische roodheid (erytheem)
van de wangen: alsof er op de wang geslagen is. Ook op andere delen
van de huid is het erytheem zichtbaar. Genezing treedt op in drie tot
vijf dagen. Op kinderleeftijd ontwikkelen zich zelden gewrichtsklachten, bij volwassenen staan symmetrische gewrichtsklachten vaak op de
voorgrond. Behandeling is niet mogelijk. Complicaties komen weinig
voor.
Exanthema subitum
De verwekker is het humaan herpesvirus type 6. Besmetting vindt
plaats via druppelinfectie. Het is het meest voorkomende exantheem
bij het jonge kind. Besmettelijkheid is minimaal en de incubatietijd
bedraagt acht tot tien dagen.
De aandoening treedt meestal op bij kinderen jonger dan drie jaar. Ze
worden acuut ziek met hoge koorts en opgezette lymfeknopen. Na enkele dagen daalt de koorts en verschijnt het exantheem (kleinvlekkig,
lichtroze, vooral op de romp maar ook in het gezicht zichtbaar, soms
op de ledematen). Na ongeveer drie dagen verdwijnt het exantheem en
2 Infectieziekten
is het kind genezen. Behandeling is niet mogelijk en ook niet nodig.
Complicaties komen nauwelijks voor.
Griep (influenza)
Een volwassene maakt dit ziektebeeld gedurende zijn leven enige
malen door. Opname in een kliniek is zelden noodzakelijk, omdat de
ziekte meestal met enige dagen rust vanzelf weer geneest. Slechts in
bijzondere omstandigheden, zoals een verminderde afweer, is nauwgezette controle en behandeling noodzakelijk.
De veroorzakers van het ziektebeeld zijn de influenza-A-, -B- of -C-virussen met verschillende subtypen. Er zijn zowel laagpathogene (ziekmakende) als hoogpathogene stammen. De eerstgenoemde veroorzaken
weinig symptomen, de laatstgenoemde geven een hoger risico van
ziekte met soms zelfs dodelijke afloop. Een belangrijk kenmerk van
de influenzavirussen is hun vermogen om zich snel te verspreiden en
periodiek tot een epidemie en soms zelfs een pandemie te leiden (in
1918 de ‘Spaanse griep’, in 1957 de ‘Aziatische griep’ en in 1968 de
‘Hongkonggriep’). De meest recente bedreiging vormt het subtype dat
in Zuidoost-Azië op uitgebreide schaal bij vogels is vastgesteld. Zodra
deze vorm overspringt op de mens, zullen we opnieuw te maken krijgen met een pandemie. Begin 2005 is bij 41 personen in Vietnam dit
type voor het eerst gelokaliseerd, zestien van hen zijn overleden.
Influenza-A-virus
Dit type influenzavirus is de belangrijkste van de drie typen influenzavirus (A, B en C). Het verschijnt periodiek in epidemische vorm. Het
type B leidt tot een gelijksoortig klinisch beeld, maar verloopt minder
epidemisch. Het type C leidt meer tot een verkoudheidachtig beeld,
geeft minder complicaties en is om die reden ook van minder belang.
Oorzaken
Bij het influenza-A-virus verloopt de infectie in ongeveer vijftig procent van de gevallen subklinisch, vooral bij volwassenen. Wordt de
ziekte symptomatisch, dan stijgt na een incubatietijd van enkele dagen plotseling de temperatuur. Binnen enkele uren kan die oplopen
tot veertig graden Celsius of hoger, vaak gepaard gaande met koude
rillingen. Tegelijkertijd ontwikkelt zich een gevoel van algeheel ziek
zijn met hoofdpijn, spierpijn en algemene malaise. Daarnaast kunnen
symptomen van een verkoudheid aanwezig zijn, zoals hoesten, ‘loopneus’, keelklachten, enzovoort. Soms gaat de aandoening gepaard met
symptomen van het maag-darmkanaal (misselijkheid, braken). Een
enkele keer treden (tijdelijke) neurologische uitvalsverschijnselen op.
47
48
Interne geneeskunde en chirurgie
Bij een ongecompliceerd verloop daalt de koorts weer na enkele dagen
en treedt genezing in. Doordat de weerstand verminderd is tijdens de
griepperiode, treden er frequent secundaire bacteriële infecties op.
In dat geval laat het herstel wat langer op zich wachten en is behandeling met antibiotica noodzakelijk. Ook bij patiënten die behoren
tot de risicogroepen duurt het herstel langer en is vaak behandeling
noodzakelijk.
Complicaties
Afdaling van het virus kan een ontsteking van de luchtpijp, een bronchitis met hevige pijn achter het borstbeen en een droge hoest veroorzaken. Verdere afdaling kan longontsteking (pneumonie) veroorzaken. Er ontwikkelt zich een toenemende kortademigheid en de patiënt
gaat bloederig sputum ophoesten. Bij een patiënt uit een van de risicogroepen (zie hierna) kan deze complicatie zelfs leiden tot de dood.
Secundaire bacteriële infecties komen zeer vaak voor. Het meest frequent betreft het infecties met stafylokokken, pneumokokken en de
Haemophilus influenzae. Deze superinfecties treden het meest op in de
acute fase van de griep, maar kunnen wel tot tien dagen na de eerste
symptomen optreden.
Neurologische complicaties, zoals een hersenontsteking (encefalitis),
komen ook voor maar zijn gelukkig zeldzaam. Het kan jaren duren
voordat een patiënt van zo’n aandoening hersteld is, maar vaak blijven
restverschijnselen achter.
Preventie en behandeling
Elke winter wordt vijf tot twintig procent van de Nederlandse bevolking getroffen door de griep. Gezonde mensen knappen daarna
weer op, maar de ziekte kan veel ernstiger en zelfs dodelijk verlopen
bij mensen met een chronische aandoening (hart-, vaat-, long- en
nieraandoeningen en diabetes mellitus), verminderde weerstand en
bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen. Het wordt hen daarom
aangeraden zich jaarlijks tegen de griep te laten vaccineren, de zogenaamde influenzavaccinatie. De ‘griepprik’ is gratis voor mensen die
tot de risicogroep behoren en door de huisarts zijn opgeroepen. Omdat het influenzavirus elk jaar een beetje verandert, wordt er elk jaar
een nieuw vaccin gemaakt. De bescherming is overigens niet volledig,
in ongeveer dertig procent van de gevallen krijgen ook gevaccineerde
mensen toch nog influenza. De enig bewezen bijwerking van de vaccinatie is een lokale reactie van de injectieplek (roodheid, pijn, zwelling)
bij een op de vijf mensen.
2 Infectieziekten
Secundaire preventie door het slikken van antivirale middelen (bijv.
oseltamivir (Tamiflu)) is eveneens mogelijk (uitgezonderd bij zwangerschap en kinderen jonger dan een jaar). Het middel moet dan
binnen 48 uur na contact met een geïnfecteerd persoon toegediend
worden.
Tabel 2.3
Influenzavaccinatie speciaal voor risicogroepen.
hartziekten (hartinfarct, hartklachten als hartritmestoornissen, hartoperatie)
longziekten (astma, chronische bronchitis of longemfyseem)
type-II-diabetes
beenmergtransplantatie (recent)
hiv (geïnfecteerd zijn met hiv)
chronische nierinsufficiëntie
verminderde afweer tegen infecties (bloedkanker, cytostatica en/of bestralingen
krijgen)
alle 65-plussers
bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen
kinderen vanaf zes maanden tot achttien jaar die langdurig salicylaten (aspirine) gebruiken
mensen met een verstandelijke beperking die in een instelling verblijven
Een echte, oorzakelijke behandeling van griep is niet mogelijk. Soms
is een ondersteunende behandeling noodzakelijk als levensbedreigende toestanden zich voordoen bij patiënten uit de risicogroepen.
Antibiotica zijn noodzakelijk bij superinfecties.
Soms wordt gebruik gemaakt van antivirale middelen. Oseltamivir
bijvoorbeeld is een middel dat werkt tegen het influenza-A- en -B-virus. Het verkort het ziektebeloop en vermindert de ernst ervan als het
binnen 48 uur na het begin van de klachten wordt toegediend. Wordt
het later toegediend, dan heeft het middel nauwelijks invloed op het
ongecompliceerde verloop van de ziekte. Echter bij complicaties kan
het middel toegediend na 48 uur nog steeds van nut zijn. Misselijkheid, braken en buikpijn zijn de meest genoemde bijwerkingen. Naast
oseltamivir zijn nog diverse andere antivirale middelen op de markt
gekomen, zie hiervoor het boek Algemene ziekteleer.
Influenza-B-virus
Dit virus veroorzaakt eenmaal per drie tot vier jaar gedurende de winter
een epidemie. Deze beperkt zich meestal tot een kleinere regio dan het
49
50
Interne geneeskunde en chirurgie
influenza-A-virus. De verspreiding is minder snel. Het ziekteverloop
en de complicaties zijn gelijk aan dat van het A-virus. De complicaties
komen wel minder frequent voor. Het sterftecijfer is lager. Het B-virus
veroorzaakt geen pandemieën.
Influenza-C-virus
Dit virus veroorzaakt een op verkoudheid lijkend ziektebeeld. Ernstige
complicaties, epidemieën en pandemieën komen niet voor.
Hersenvliesontsteking (meningitis)
Hoewel de virale meningitis hier bij de aërogene infecties wordt besproken, kan het ook veroorzaakt worden door enterovirussen die vanuit het maag-darmkanaal het lichaam binnenkomen.
De ziekte heeft vaak een lichter verloop in vergelijking tot de bacteriële
vorm en de symptomen worden geduid als griep. In ernstiger gevallen
worden de patiënten plotseling ziek met hoofdpijn, koorts, misselijkheid en braken. Het meest kenmerkende symptoom is de nekstijfheid
(de patiënt kan de kin niet op zijn borst brengen).
Soms ontwikkelt zich echter een hersenontsteking (encefalitis). Het
ziektebeeld neemt dan plotseling in ernst toe en gaat gepaard met
hoge koorts, stuipen (convulsies) en daling van het bewustzijn, soms
tot coma toe. Door aantasting van hersenweefsel ontwikkelen zich
uitvalsverschijnselen, afhankelijk van de lokalisatie van de ontsteking.
De belangrijkste veroorzaker van virale encefalitis in Nederland is het
herpes-simplexvirus. Bij verdenking hierop moet meteen gestart worden met antivirale medicijnen intraveneus (aciclovir). Voortdurende
controle van vitale functies en zo nodig behandeling bij stoornissen is
noodzakelijk. Neurologische en psychische restverschijnselen zijn niet
ongewoon en de periode van herstel kan jaren duren. Vaak treedt geen
volledig herstel op.
Bof (parotitis epidemica)
De bof is een kinderziekte die wordt veroorzaakt door het bofvirus.
Het is een matig besmettelijke ziekte. Na een incubatietijd van twee
tot drie weken ontstaat een zwelling van een of meer speekselklieren,
vooral de oorspeekselklier, waarbij het oorlelletje afstaat en een karakteristiek bol gezicht ontstaat.
Vooral bij speekselafscheiding (eten) treedt pijn op. Vaak is er een
lichte temperatuurverhoging. Na ongeveer een week neemt de zwelling geleidelijk af en ongeveer een week later is de patiënt genezen.
De ziekte verloopt meestal zonder complicaties. Als de ziekte echter
op volwassen leeftijd bij de man optreedt, kan – een meestal eenzij-
2 Infectieziekten
dige – ontsteking van de zaadbal (orchitis) ontstaan. De ontsteking
kan zich uitbreiden naar de bijbal (epididymitis) en zaadstreng. Wanneer dit dubbelzijdig optreedt, kan het aanleiding geven tot steriliteit.
Bij de vrouw kan een lichte ontsteking van de eierstokken optreden,
dit veroorzaakt buikpijn. Het beïnvloedt de vruchtbaarheid van de
vrouw maar zelden. Een enkele keer treedt als complicatie een ontsteking van de hersenvliezen op, sporadisch een alvleesklierontsteking
(pancreatitis).
Na het doormaken van de ziekte (klinisch of subklinisch) ontstaat
een (vermoedelijk) levenslange immuniteit, in ieder geval ten minste
gedurende een tiental jaren. De bof is opgenomen in het landelijk
vaccinatieprogramma.
2.2.2
enterale virusinfecties
De virussen die via het maag-darmkanaal de patiënt besmetten, hebben zeer goede overlevingskansen, veel beter dan de virussen die zich
via de lucht verspreiden. Het besmettingsgevaar van dit soort virussen is dan ook veel groter. Tijdens de infectie verlaten ze het lichaam
met de feces en kunnen van daaruit andere mensen besmetten. Zorgvuldige hygiëne is daarom enorm belangrijk voor werknemers in de
gezondheidszorg. Zij moeten na elk contact met een patiënt op zijn
minst de handen goed wassen. Niet alleen contact met feces is gevaarlijk, heel veel virussen kunnen ook in oppervlaktewater gedurende
geruime tijd infectieus blijven.
Hepatitis A (hepatitis infectiosa)
Hepatitis A is een leverontsteking op basis van een virusinfectie. De
andere vorm, hepatitis B, komt in de volgende paragraaf aan de orde,
omdat het virus een andere besmettingsweg volgt.
Oorzaak
Hepatitis infectiosa wordt veroorzaakt door een infectie met het hepatitis A-virus. Het virus is vrij ongevoelig voor fysische invloeden. Om
besmette materialen door verhitting te desinfecteren, moet de temperatuur hoog (meer dan 60-80 graden Celsius) worden opgevoerd. Het
virus is resistent tegen vele chemische desinfectantia. Voorzichtigheid
is dan ook geboden bij het behandelen van materiaal dat afkomstig is
van aan hepatitis lijdende patiënten.
Symptomen
Na een incubatietijd van twee tot zes weken treden de eerste symptomen op. Het begint met een gevoel van algemene malaise en een
51
52
Interne geneeskunde en chirurgie
sterke afkeer van voedsel. Daarna ontstaat misselijkheid, zo nu en dan
met braken. De patiënt klaagt over pijn rechtsboven in de buik, de urine wordt donker en de ontlasting lichter van kleur. Bij een groot deel
van de patiënten ontstaat er geelzucht (icterus) met meestal een vrij
ernstige jeuk, maar het ziektebeeld kan ook zonder icterus verlopen.
Na ongeveer twee weken heeft de geelzucht zijn hoogtepunt bereikt en
neemt dan geleidelijk af gedurende de herstelfase van de patiënt. De
moeheid verdwijnt zeer langzaam, dit gaat gelijk op met de verbetering
van de leverfuncties. Pas na een tot drie maanden zijn de symptomen
weer verdwenen, een enkele keer duurt het nog langer.
Laboratoriumonderzoek
Het virus veroorzaakt afsluiting van de galwegen in de lever en leidt tot
leverfunctiestoornissen. Urine en bloed bevatten grote hoeveelheden
geconjugeerd bilirubine, duidend op een obstructie van de galwegen.
Het gehalte aan urobiline in de urine zou door de afsluiting van de galwegen op zijn minst verlaagd moeten zijn. Doordat een deel van de levercellen te gronde gaat, bevat de urine soms echter veel urobiline. Bij
bloedonderzoek zijn de gehalten aan ALAT en ASAT sterk verhoogd,
eveneens door de verwoesting van levercellen. Als het een recente infectie betreft, kunnen in het bloed van de patiënt specifieke antistoffen
aangetroffen worden. Bij twijfel kan een leverbiopsie worden verricht,
die karakteristieke histologische afwijkingen toont (het geeft geen uitsluitsel over de oorzaak van de hepatitis).
Complicaties
Complicaties komen zelden voor. Soms een geprolongeerde hepatitis met galstuwing en heftige jeuk of een relapsing hepatitis. Bij
sommige patienten onstaat een bifasich verloop van de hepatitis,
waarbij na een aanvanklijk herstel opnieuw een langdurige opleving
van de galstuwing ontstaat. Een zeer heftig verlopende hepatitis kan
eindigen in gele leveratrofie, coma, insulten, ascites en abnormale
bloedingsneiging.
Behandeling
Bedrust is noodzakelijk in het acute stadium en moet voortgezet worden totdat de leverfuncties genormaliseerd zijn. Patiënten hebben over
het algemeen een sterke afkeer van vet. Meestal wordt dan ook een vetarm en licht verteerbaar eiwitrijk dieet gegeven. Alcoholgebruik wordt
afgeraden tot ten minste een halfjaar na herstel van de leverfuncties.
2 Infectieziekten
Epidemiologie en preventie
Hepatitis A is in Nederland van oudsher een ziekte die veel voorkomt
bij kinderen. Tegenwoordig wordt de ziekte ook steeds vaker gezien
bij reizigers die terugkomen uit de (sub)tropen. Door de goede hygiene in Nederland heeft slechts twintig procent van de volwassenen
antilichamen opgebouwd tegen het virus, in ontwikkelingslanden is
dit vrijwel honderd procent. Voor het merendeel van de Nederlanders
is een reis naar de (sub)tropen dus mogelijk gevaarlijk. Het is dan ook
sterk aan te raden om zich passief tegen het virus te laten immuniseren met immunoglobuline, voorafgaand aan een reis naar een gebied
waar hepatitis A vaak voorkomt. De reiziger is dan tijdelijk, maximaal
zes maanden, beschermd. Degenen die regelmatig deze gebieden bezoeken of een langdurig verblijf gepland hebben, wordt geadviseerd
zich actief te laten immuniseren (vaccineren) tegen hepatitis A. Dit
betreft de toediening van drie doses verzwakt virus: de tweede injectie
een maand en de derde zes tot twaalf maanden na de eerste dosis. De
bescherming is dan naar schatting minimaal vijftien jaar. Het vaccin is
uitermate effectief: 97 procent van de gevaccineerden heeft voldoende
afweer tegen het hepatitis A-virus.
NB In diverse (sub)tropische gebieden blijkt inmiddels steeds vaker
een andere vorm van hepatitis voor te komen: hepatitis E. Op klinische gronden is deze ziekte niet te onderscheiden van hepatitis A,
de besmettingsweg is ook gelijk. Vooral bij zwangere vrouwen gaat
deze ziekte gepaard met een hoge sterfte. Hepatitis E wordt in Nederland nog vrijwel uitsluitend gezien bij reizigers die terugkomen uit
(sub)tropische landstreken. Het is mogelijk om preventie toe te passen
tegen het virus, een vaccin is inmiddels voorhanden.
Poliomyelitis
Poliomyelitis anterior acuta staat in de volksmond bekend onder de
naam polio of kinderverlamming. Het is een ontsteking van het ruggenmerg ten gevolge van een infectie met het poliovirus. Veruit de
meeste besmettingen verlopen via het maag-darmkanaal. Na een
incubatietijd van een tot twee weken ontstaan symptomen die sterk lijken op een ‘zomergriep’ of ‘buikgriep’. Het verloop is verder meestal
goedaardig en patiënten genezen zonder restverschijnselen. Verlammingssymptomen treden slechts bij een deel van de infecties op. Sinds
invoering van dktp-vaccinatie komt kinderverlamming nog slechts
zeer sporadisch voor. Besmetting vindt plaats vanuit riool- en oppervlaktewater, waar de virussen zich lange tijd kunnen handhaven.
Behandeling van poliomyelitis is niet mogelijk. Vaak blijven (ernstige)
53
54
Interne geneeskunde en chirurgie
neurologische restverschijnselen achter na het doormaken van de
ziekte. Na vaccinatie of na het doormaken van de ziekte bestaat een
levenslange immuniteit.
Buikgriep
Wanneer men spreekt over ‘buikgriep’ wordt vrijwel altijd een virale
maag-darmontsteking (gastro-enteritis) bedoeld. De bekendste verwekkers in Nederland zijn het rota- en Norwalk virus (een norovirus
ontdekt in 1972 na een uitbraak van gastro-enteritis in het plaatsje
Norwalk in de VS). Het is een acute met koorts gepaard gaande
ziekte. Er treden symptomen op als misselijkheid, braken en diarree.
Verkoudheidssymptomen, hoofdpijn en duizeligheid zijn meestal
ook aanwezig. Waarschijnlijk is een viraal endotoxine (giftige stof,
geproduceerd door het virus) verantwoordelijk voor de plotseling optredende symptomen in het maag-darmkanaal. Bedrust en voldoende
toevoer van vocht ter voorkoming van uitdroging (dehydratie) vormen
vrijwel altijd een afdoende behandeling. De symptomen verdwijnen over
het algemeen binnen een week.
2.2.3
virusinfecties via de huid en slijmvliezen
Slijmvliezen bieden een redelijke weerstand tegen virussen. Toch zijn
enkele virussen bekend die deze barrière kunnen passeren. Voorbeelden zijn het Epstein-Barrvirus (EB-virus), infecties met het herpessimplexvirus en het aidsvirus. Deze virussen zijn niet zo sterk. Slechts
door wat intiemere contacten is overdracht mogelijk. Deze virussen
komen allemaal uitgebreid ter sprake.
Ziekte van Pfeiffer of kissing disease (mononucleosis infectiosa)
Dit ziektebeeld, ook bekend onder de naam klierkoorts, wordt veroorzaakt door een infectie met het EB-virus. Strikt genomen is de ziekte
van Pfeiffer niet gelijk aan mononucleosis infectiosa, er bestaan namelijk geringe verschillen (zie tabel 2.4). Ondanks deze verschillen worden beide onder één noemer besproken.
Symptomen
Na een lange incubatietijd (vermoedelijk een tot twee maanden) ontstaat een moeheid die geleidelijk extreme vormen kan aannemen. Een
tot twee weken na het begin ontstaat koorts met keelpijn, spoedig
gevolgd door pijnlijke zwellingen van de lymfeknopen, vooral onder
de kaak en achter de schuine halsspier. Op de huid kan een exantheem
verschijnen, meestal vlekkig van aard. Als per ongeluk penicilline
wordt voorgeschreven omdat wordt gedacht aan een bacteriële infec-
55
2 Infectieziekten
Tabel 2.4
Ziekte van Pfeiffer vergeleken met mononucleosis infectiosa
Ziekte van Pfeiffer
Mononucleosis infectiosa
treft vooral jonge kinderen
de patiënten zijn meestal 15-25 jaar oud
de koorts duurt slechts kort
de koorts houdt ongeveer twee weken
aan
ontsteking van keelamandelen komt
zelden voor
er treedt vaak ontsteking van keelamandelen op
vaak geen antistoffen in bloed
meestal wel antistoffen in bloed
tie, dan ontstaat er een gegeneraliseerde, jeukende rode verkleuring
van de huid. De eetlust is tegen die tijd meestal verdwenen en doordat
de lever vaak bij het proces betrokken wordt, kunnen patiënten gaan
klagen over pijn rechtsboven in de buik. De milt is meestal licht tot
matig vergroot. De keel is rood, de amandelen (tonsillen) zijn gezwollen met een vettig wit tot geel beslag. In het verloop van enkele
weken nemen de meeste klachten in ernst af, terwijl de moeheid en
de gestoorde leverfuncties nog weken tot maanden aanwezig kunnen
blijven.
Laboratoriumonderzoek
Als de ziekte van Pfeiffer wordt vermoed, volgt meestal eerst een serologisch onderzoek. In het bloed van de patiënt wordt gezocht naar
antilichamen tegen het EB-virus. Bestudering van een bloeduitstrijkje
kan de diagnose verder bevestigen. De lymfocyten overheersen en een
groot aantal ervan is abnormaal van grootte, vorm en kleur. Bij negentig procent van de patiënten zijn de leverfuncties gestoord.
Complicaties
Complicaties komen zelden voor.
Behandeling
Er wordt symptomatisch behandeld en bedrust voorgeschreven in het
acute stadium van de ziekte. Zodra de leverfuncties weer normaal zijn
geworden, kan de patiënt zijn normale werkzaamheden weer hervatten; de moeheid is dan ook weer verdwenen.
Epidemiologie en preventie
Een groot deel van de bevolking komt gedurende het leven in contact
met het EB-virus. 98% van de volwassenen bezit ook antilichamen
tegen het virus en is immuun geworden. Besmetting vindt plaats door
56
Interne geneeskunde en chirurgie
intiem contact via het speeksel (kissing disease). De infectie vindt meestal plaats op kinderleeftijd en verloopt dan in het merendeel van de gevallen subklinisch; er ontwikkelt zich wel een levenslange immuniteit.
Als iemand de infectie op (jong)volwassen leeftijd doormaakt, dan
ontstaat er in vijftig procent van de gevallen een klassieke mononucleosis. Preventie door middel van vaccinatie is niet alleen onmogelijk,
maar ook niet noodzakelijk gezien het feit dat het ziektebeeld meestal
een mild verloop kent.
Herpes simplex I en II
Het herpes-simplexvirus type I veroorzaakt onder andere de welbekende koortsuitslag. Het type I wordt ook wel het orale type genoemd,
omdat het overgebracht wordt via speeksel. Type II wordt verspreid
door geslachtsgemeenschap (het genitale type).
Symptomen type I
Bij koortsuitslag verschijnen kleine blaasjes op de lippen of rond de
mond. Veel patiënten hebben in het najaar en de winter steeds opnieuw koortsuitslag. De eerste besmetting wordt meestal in de vroege
jeugd opgedaan. Na een incubatietijd van enkele dagen tot twee weken
ontwikkelen zich symptomen van een pijnlijke zweervormige ontsteking in de mond, soms met algemene symptomen en koorts. De
eerste infectie verloopt echter meestal subklinisch; dat wil zeggen dat
er weinig tot geen symptomen aanwezig zijn. In beide gevallen blijft
het virus na genezing latent (slapend) in het lichaam aanwezig en kan
later leiden tot de zogenaamde koortsuitslag. Het virus kan ook in het
oog tot uiting komen. Het leidt dan tot een droog, zanderig gevoel in
het oog.
Een ernstige vorm van recidivering is de herpes-hersenontsteking (encefalitis). In dat geval is snelle behandeling met het antivirale medicijn
aciclovir noodzakelijk, want zonder adequate therapie overlijdt een
groot deel van deze patiënten.
Symptomen type II
De afwijkingen bij een infectie met het herpes-simplexvirus type II
lijken sterk op die van het type I, maar de blaasjes bevinden zich op
de geslachtsorganen en/of rond de anus. Kinderen kunnen tijdens de
vaginale geboorte door de moeder besmet raken. De ziekte die hieruit
voortvloeit, kan zeer ernstig verlopen met leveraandoeningen en symptomen van een hersenontsteking. Een actieve genitale herpesinfectie
bij de moeder is daarom ook een indicatie voor een keizersnede. Onderzoek heeft bovendien uitgewezen dat er een duidelijk oorzakelijk
2 Infectieziekten
verband bestaat tussen de besmetting met een herpesvirus en baarmoederhalskanker (cervixcarcinoom). Naarmate de vrouw op jongere
leeftijd seksueel actief is en meer verschillende mannelijke partners
heeft gehad, is het risico van een herpesbesmetting en een daaruit
voortvloeiend cervixcarcinoom groter.
Laboratoriumonderzoek
Indien noodzakelijk, bijvoorbeeld wanneer een herpes-hersenontsteking wordt vermoed, kan het virus gekweekt worden uit afgenomen
patiëntenmateriaal (bijv. blaasjesinhoud, mond-keeluitstrijk, liquor,
hersenweefsel). Antistofbepaling in het bloed is mogelijk; in bijzonder
moeilijke gevallen komt beoordeling van bijvoorbeeld hersenweefselbiopten in aanmerking.
Complicaties
Deze zijn al ter sprake gekomen. Oogbeschadigingen en hersenontsteking (encefalitis) zijn de belangrijkste.
Behandeling
Ernstige primaire infecties en patiënten met verlaagde immuniteit,
kunnen behandeld worden met een antiviraal middel, aciclovir (Zovirax) i.v. of valaciclovir (Zelitrex) p.o. vijf tot zeven dagen. Dit is vooral
bij oogafwijkingen en herpes-hersenontsteking van belang om ernstige gevolgen en/of restverschijnselen te voorkomen.
Epidemiologie en preventie
De meeste infecties met het type I treden op bij jonge kinderen, negentig procent daarvan verloopt symptoomloos. Op volwassen leeftijd is
een groot deel van de bevolking al met het virus in contact gekomen
en is het virus latent in het lichaam aanwezig. Preventie is dan ook niet
mogelijk. Het herpes-simplexvirus type II wordt door geslachtsverkeer
overgedragen. Preventie is mogelijk door veilige seks. Gezien het grotere belang van het onderwerp veilige seks bij aids, wordt dit verder
hieronder besproken bij deze ziekte.
Chlamydia
Chlamydia werd vroeger gerekend tot de groep virussen vanwege de
intracellulaire groei. Het micro-organisme vertoont echter ook bacteriële kenmerken en kan zodoende worden gezien als een tussengroep.
Er bestaan twee groepen, de Chlamydia trachomatis en de Chlamydia
psittaci. De C. trachomatis wordt tegenwoordig bij veel ziektebeelden
geïsoleerd. Aandoeningen als bindvliesontsteking (conjunctivitis)
57
58
Interne geneeskunde en chirurgie
en hoornvliesontsteking (keratitis) kunnen ontstaan bij infectie van
de ogen. Het ziektebeeld komt onder andere voor bij pasgeborenen,
doordat ze besmet worden tijdens de passage van het geboortekanaal.
Behalve aandoeningen aan het oog komen ook andere ziektebeelden
voor, zoals ontstekingen van de urinebuis, prostaat en baarmoederhals. Verspreiding vindt onder andere plaats door onbeschermd seksueel contact. Chlamydia behoort daarom tot de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). In Nederland is het de meest voorkomende
soa, vooral onder jonge mensen (15-30 jaar). Jaarlijks lopen ongeveer
60.000 mensen deze aandoening op.
Symptomen
Het zijn in het bijzonder mannen die er last van hebben. De belangrijkste klacht is een branderige en frequente urinelozing. Soms komt er
een helder slijmerige afscheiding uit de urinebuis (urethra). Zelden bestaat er tegelijkertijd een conjunctivitis. Zeventig procent van de vrouwen heeft geen duidelijke klachten. Bij de overige vrouwen is er een
tot drie weken na de besmetting pijn of een branderig gevoel bij het
plassen, en meer of andere afscheiding. Tussentijdse bloedingen kunnen ontstaan, evenals pijn of bloedverlies bij het vrijen. Bij onderzoek
komen duidelijke symptomen van een acute ontsteking van de cervix
of vagina aan het licht. Een opstijgende infectie bij vrouwen kan leiden
tot een eileiderontsteking (salpingitis), die zich kan uitbreiden naar
de buikholte. Dit heet pelvic inflammatory disease (PID). De eileiderontsteking kan geheel genezen door snelle behandeling met antibiotica.
Bij geen of te late behandeling ontstaan littekens/verkleuringen in de
eileider waardoor deze verstopt raakt. Dit kan leiden tot onvruchtbaarheid of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
Onderzoek
Een uitstrijkje uit de cervix en urethra gevolgd door een kweek, is de
meest betrouwbare methode van onderzoek.
Complicaties
Bij pasgeborenen kan een pneumonie en/of een conjunctivitis optreden bij infectie van de luchtwegen tijdens de baring. Bij ongeveer twee
procent van de mannen komt een ‘reactieve artritis’ (het syndroom van
Reiter) voor, een reactieve ontsteking die optreedt als reactie op een infectie elders in het lichaam. Het bestaat uit het gecombineerd voorkomen van een uretritis, gewrichtsontsteking (artritis) en conjunctivitis.
Het is met antibiotica relatief eenvoudig te behandelen, maar neigt tot
2 Infectieziekten
recidiveren (50% van de patiënten). Veelvuldig voorkomen kan uiteindelijk leiden tot permanente beschadiging van weefsels.
Behandeling
De behandeling is relatief eenvoudig en bestaat uit het toedienen van
azitromycine of doxycycline.
Hepatitis B (serumhepatitis)
Hepatitis B wordt veroorzaakt door het hepatitis B-virus. Ook dit virus
is net als het hepatitis A-virus zeer resistent tegen fysische invloeden.
Dezelfde voorzichtigheid is dus geboden als bij hepatitis A.
Symptomen
De incubatietijd varieert van twee tot zes maanden. Het begin van de
ziekte is meestal sluipend met een geringe temperatuurverhoging en
gewrichtsklachten (vooral pijn). De geelzucht ontwikkelt zich later
dan bij hepatitis A, maar blijft – evenals de leverfunctiestoornissen
– langer aanwezig. De klachten verschillen verder nauwelijks van die
van hepatitis A. Bij minder dan vijf procent van de volwassenen gaat
de acute hepatitis B over in een chronische vorm. Bij jonge kinderen is
de ziekte meestal zonder symptomen, maar het risico van chronische
hepatitis B is hoger dan vijftig procent.
Laboratoriumonderzoek
Laboratoriumonderzoek is gelijk aan dat van hepatitis A. Indien het
hepatitis B-surface-antigeen (HBsAg) wordt aangetoond, is dit bewijzend voor het bestaan van een hepatitis B. Dit antigeen kan onder
andere worden aangetoond in bloed, speeksel, urine, zaadvloeistof en
moedermelk.
Complicaties
De chronische hepatitis kan in vijf tot tien jaar overgaan in levercirrose
met complicaties als leverfalen en levercelcarcinoom.
Behandeling
Tegen acute hepatitis B bestaat geen behandeling, de ziekte moet vanzelf overgaan. Dit kan maanden duren. Voorgeschreven worden rust,
geen alcohol, medicijnen alleen op voorschrift en gezonde voeding. Bij
een deel van de patiënten ontstaat een chronische hepatitis. Dit is te
behandelen met een antiviraal middel als peginterferon. De kuur duurt
48 weken en bij 45 procent van de behandelde patiënten verdwijnen
59
60
Interne geneeskunde en chirurgie
dan de klachten. Bij late complicaties kan levertransplantatie worden
overwogen.
Een ander middel voor de behandeling van chronische hepatitis B is lamivudine. Het remt de deling van het virus en daarmee de ontsteking.
Een nadeel is dat patiënten er vaak ongevoelig voor worden, waardoor
het niet meer werkzaam is. Een ander antiviraal middel is encetavir.
Epidemiologie en preventie
Hepatitis B is in tegenstelling tot hepatitis A vooral een ziekte van
volwassenen. In West-Europa zijn intieme contacten het meest verantwoordelijk voor de verspreiding van het virus. Hepatitis B behoort dan
ook tot de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Parenterale
besmetting (besmette injectienaalden bij drugsgebruikers) is ook mogelijk, maar komt wat minder frequent voor. Vaccinatie is mogelijk.
Bepaalde patiënten/risicogroepen komen hiervoor in aanmerking:
dialysepatiënten en hemofiliepatiënten die bedreigd worden door
toediening van bloedproducten;
pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders;
seksuele partners van hepatitis B-patiënten;
medisch en paramedisch personeel.
Over de duur van de immuniteit bestaat nog veel discussie. Deze bedraagt vermoedelijk ten minste enkele jaren, mogelijk enkele tientallen jaren. Toediening van anti-HBsAg-immunoglobuline is mogelijk
mits dit zo spoedig mogelijk plaatsvindt, uiterlijk binnen 48 uur na de
besmetting. Gelijktijdig toedienen van immunoglobuline en een vaccin, kan bij een groot deel van de patiënten een chronisch dragerschap
voorkomen.
NB Inmiddels zijn drie andere vormen van hepatitis, namelijk C, D
en E, ontdekt die een vergelijkbaar ziektebeeld geven en op eenzelfde
manier (parenteraal) worden verspreid. Hepatitis D komt voor als superinfectie bij patiënten met een chronische hepatitis B of gelijktijdig
bij een acute hepatitis B-infectie. Deze vorm wordt in ons land tegenwoordig vooral gezien bij drugsverslaafden die drager zijn van het
hepatitis B-virus. Hepatitis C is voornamelijk een vorm van postbloedtransfusie-hepatitis. Bij de vorm die ‘serumhepatitis’ werd genoemd,
was er vooral sprake van hepatitis C en in de tweede plaats van hepatitis B. Seksuele overdracht van het C-virus is zeldzaam.
Hepatitis E komt endemisch voor in veel ontwikkelingslanden (besmet
drinkwater en slechte hygiënische omstandigheden). Het ziektebeeld
lijkt op dat van hepatitis A, maar vooral bij zwangere vrouwen kan
2 Infectieziekten
het leiden tot een acute leverontsteking met ernstige complicaties. In
Nederland zijn onlangs enkele gevallen van hepatitis E vastgesteld bij
mensen die niet in het buitenland verbleven.
Cytomegalie
De naam van het cytomegalovirus (cytomegalie=grote cellen) is afgeleid van het gezwollen aspect dat de aangetaste cellen vertonen. Het
virus heeft de eigenschappen van een herpesvirus: na de primaire infectie blijft het levenslang in het lichaam. Het cytomegalovirus komt
na een infectie in het hele lichaam voor.
De meeste infecties verlopen bij de mens zonder duidelijke symptomen en vijftig tot tachtig procent van de volwassenen hebben aantoonbare antistoffen. Infectie met het cytomegalovirus kan optreden via
de placenta, tijdens de bevalling en via de luchtwegen. Infectie via de
luchtwegen leidt na een onbekende incubatietijd tot een ziektebeeld
dat sterk kan lijken op de ziekte van Pfeiffer. Een infectie tijdens de
bevalling kan leiden tot lever- en miltvergroting (hepatosplenomegalie), een verlaging van het aantal bloedplaatjes (trombocytopenie) en
aantasting van de hersenen. Een primaire infectie tijdens de eerste drie
maanden van de zwangerschap kan consequenties hebben voor het
ongeboren kind, vergelijkbaar met rodehond maar met minder ernstige gevolgen. Een infectie kan ook optreden bij transplantatiepatiënten die behandeld worden met medicijnen die de afweer onderdrukken
(immunosupressiva). Bij aidspatiënten is de ziekte ook al beschreven.
De behandeling is alleen symptomatisch. Bij patiënten met een sterk
verlaagde weerstand kan gekozen worden voor een behandeling met
ganciclovir. Dit is een antiviraal middel zoals aciclovir. De bijwerkingen zijn echter fors en het middel wordt daarom op beperkte schaal
gebruikt.
Aids
In 1981 werd in de Verenigde Staten voor het eerst melding gemaakt
van een ziekte die op onverklaarbare wijze het menselijk immuunsysteem aantast. De ziekte werd acquired immune deficiency syndrome
genoemd, afgekort aids. In april 1982 deed zich het eerste geval in
Nederland voor.
De aandoening verspreidde zich relatief snel, deed zich vooral voor bij
mannen met homoseksuele contacten en bleek zonder uitzondering
dodelijk te zijn. Aanvankelijk kwam het onderzoek naar de oorzaak
traag op gang, maar toen er steeds meer patiënten kwamen en de
ziekte zich ook bij heteroseksuelen bleek voor te doen, raakten de
ontwikkelingen in een stroomversnelling. In 1983 werd de verwekker
61
62
Interne geneeskunde en chirurgie
geïsoleerd: een virus dat uiteindelijk wereldwijd bekend werd als het
human immunodeficiency virus (hiv). Tot nu toe is het niet gelukt een vaccin tegen het virus te ontwikkelen. Wel zijn er middelen beschikbaar
gekomen die het virus remmen in zijn ontwikkeling.
Omdat er voortdurend nieuwe feiten aan het licht komen, raken bestaande gegevens over aids snel verouderd. Het is van belang goed op
de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen, omdat een goede
voorlichting over de ziekte voorlopig het belangrijkste wapen is in de
strijd tegen aids. Goede voorlichting en nuchtere kennis kunnen er bovendien voor zorgen dat op een verstandige manier met aidspatiënten
en besmettingsrisico’s wordt omgegaan. De nieuwste cijfers (2006)
geven aan dat het aantal nieuwe besmettingen wereldwijd eind jaren
1990 een top heeft bereikt en dat de epidemie zich nu in de stabilisatiefase bevindt. Het aantal hiv-geïnfecteerden wordt geschat op 38,6
miljoen (eind 2005). In 2005 zijn 4,1 miljoen mensen met hiv besmet
geraakt en zijn er 2,8 miljoen aan aids overleden. Nederland telde in
juni 2006 16.000-24.000 (schatting) seropositieve mensen.
Hiv is een virus dat zich waarschijnlijk pas relatief kort geleden aan
de mens heeft aangepast. Er worden momenteel twee hoofdstammen
onderscheiden.
Hiv-1: deze hoofdstam komt veruit het meest voor en wordt in de
westerse wereld vooral gezien bij mannen met homoseksuele contacten, intraveneuze drugsgebruikers, prostituees en mensen die
(vóór 1985) bloed(producten) hebben ontvangen. Elders (Afrika,
Zuidoost-Azië en Latijns-Amerika) komt het in gelijke mate bij mannen en vrouwen voor, omdat het daar vooral wordt doorgegeven via
heteroseksueel contact en bloedtransfusies.
Hiv-2: deze hoofdstam heeft zich vooral in West-Afrika verspreid.
Gebleken is dat de hoofdstammen weer onderverdeeld kunnen worden in subgroepen en dat het virus bovendien in staat is zich van tijd
tot tijd te veranderen wat betreft zijn antigene eigenschappen (vergelijkbaar met het influenzavirus). Mede hierdoor is het moeilijk een vaccin tegen hiv te ontwikkelen.
Hoe kan besmetting met het virus optreden?
De meeste mensen weten dat het virus vooral wordt overgebracht door
bloed-bloed- en bloed-spermacontact dankzij uitgebreide voorlichtingscampagnes. Elk contact waarbij een uitwisseling van deze stoffen
plaatsvindt, is in principe risicovol en kan leiden tot een infectie. Het
doet er niet toe of zo’n contact vaak voorkomt of niet, ook een eenma-
2 Infectieziekten
lig contact kan fataal zijn. Al neemt het risico van besmetting natuurlijk wel toe naarmate een risicovol contact vaker voorkomt.
Het doet er ook niet toe of iemand homo- of heteroseksueel is, het
gaat om veilig handelen. Er is dan ook niet zozeer sprake van risicogroepen als wel van risicohandelingen, zoals:
onveilig vrijen (onbeschermd anaal of vaginaal seksueel contact en
contact waarbij sperma in de mond komt, terwijl ten minste een van
de partners het virus bij zich draagt);
onzorgvuldig gebruik van met hiv besmette injectienaalden.
Gelukkig is het hiv niet erg besmettelijk. De kans op een infectie door
aanprikken met een besmette naald is klein: ongeveer 0,3 procent.
Ter vergelijking: de kans om via een besmette naald hepatitis B op te
lopen is zes tot dertig procent. De kans op een infectie met hiv doordat
wat bloed of sperma terechtkomt op een toevallig aanwezig wondje,
is beduidend kleiner dan 0,3 procent. Voor zover bekend is nog nooit
iemand geïnfecteerd geraakt door het in speeksel en zweet aanwezige
virus. De concentratie van het virus is daarvoor te klein. Gewoon sociaal contact met mensen die met hiv besmet zijn, is zonder meer veilig.
Aanraken, zoenen, gemeenschappelijk gebruik van toilet, douche of
keuken, aanhoesten of handen geven kan allemaal zonder enig risico.
Het risico op besmetting in het ziekenhuis is minimaal wanneer de gebruikelijke hygiënische maatregelen in acht genomen worden die gelden voor de omgang met elke besmettelijke patiënt, in het bijzonder
een patiënt met hepatitis B. Dus: voorzichtig omgaan met besmette
naalden, handschoenen gebruiken bij contact met lichaamsvloeistoffen, wondjes zo snel mogelijk afdekken en verontreinigde oppervlakken met alcohol 70% schoonmaken.
Wat gebeurt er wanneer besmetting met het virus is opgetreden?
Als er sprake is van besmetting, dan heeft het virus zich genesteld in
bepaalde witte bloedlichaampjes: de CD4-lymfocyten (T-helpercellen).
Deze lymfocyten spelen een sleutelrol in het menselijk afweersysteem.
In eerste instantie hebben de cellen nog niet zoveel van het virus te
lijden, maar na korte of langere tijd gaan de lymfocyten slechter functioneren. Daarnaast blijkt de aanmaak van de CD4-lymfocyten door
het virus geblokkeerd te worden. Op deze manier wordt het afweersysteem uiteindelijk ernstig aangetast, zodat er een grote gevoeligheid
ontstaat voor allerlei infectieziekten. Het virus kan ook bepaalde cellen
van het centraal zenuwstelsel aantasten en zo een directe infectie van
de hersenen veroorzaken (hiv-encefalopathie).
63
64
Interne geneeskunde en chirurgie
Een tot zes weken na de feitelijke besmetting kan de patiënt klachten
krijgen die lijken op die van de ziekte van Pfeiffer, namelijk koorts,
spierpijn, keelpijn, lymfklierzwelling en vermoeidheid. Vaak zijn de
klachten zo gering dat er nauwelijks aandacht aan wordt besteed.
Soms zijn er in het geheel geen klachten. Het lichaam reageert in
dit acute stadium met de vorming van antilichamen tegen het virus.
Met behulp van laboratoriumtests – de aidstest – is aan te tonen of er
inderdaad hiv-antilichamen aanwezig zijn. De patiënt is in dat geval
seropositief, wat niet betekent dat de patiënt aids heeft. Tussen het
moment van besmetting en het seropositief worden ligt meestal een
periode van drie tot twaalf weken. Omdat in een klein aantal gevallen
de antistoffen pas na drie tot zes maanden gevormd worden, kan in de
praktijk pas zes maanden na het vermoedelijke contact met het virus
met voldoende zekerheid gezegd worden of iemand toen ook werkelijk
besmet werd.
Vanaf het moment van besmetting kan de patiënt het virus op anderen
overdragen. Dit kan dus ook wanneer er nog geen antilichamen zijn
aangetoond, dus wanneer de patiënt nog seronegatief is. Is het virus
eenmaal het lichaam binnengedrongen, dan blijkt het afweersysteem
niet in staat het virus te elimineren ondanks het feit dat er wel antilichamen ontstaan. Voorlopig moet worden aangenomen dat het virus
levenslang aanwezig blijft.
Na de acute fase treedt meestal een periode op waarin er geen klachten
zijn. Deze periode kan variëren van enkele maanden tot vele jaren. De
patiënt is symptoomloos drager; hij blijft wel seropositief. Voordat de
diagnose aids gesteld mag worden, moet aan een aantal criteria worden voldaan:
de patiënt moet in ieder geval seropositief zijn;
er moet minstens een van de zogenaamde aids-indicatorziekten bestaan.
Pneumocystis jiroveci-pneumonie, vroeger Pneumocystis carinii-pneuDe meest voorkomende vormen van aids-indicatorziekten zijn:
monie (pcp) genoemd;
hiv-wastingsyndroom: algemene symptomen, langer dan dertig dagen, met koorts en een gewichtsverlies van meer dan tien procent,
bij uitsluiting van andere oorzaken;
ontsteking van de slokdarm door Candida (Candida-oesofagitis).
Gewoonlijk ontstaan deze ziekten wanneer het CD4-getal gedaald is
tot onder de tweehonderd per mm3 bloed. De patiënt overlijdt uitein-
2 Infectieziekten
delijk aan de vroeg of laat bijkomende ziekten. Vaak gaat het om een
proces dat jaren kan duren, met perioden waarin de patiënt ernstig
ziek is en veel moet inleveren, afgewisseld door perioden waarin het
relatief goed gaat en de patiënt min of meer normaal kan functioneren. Met de ontwikkeling van de nieuwste behandelmethoden is er
veel veranderd. De ziekte kan weliswaar nog niet worden genezen,
maar door in een vroeg stadium met de behandeling te beginnen
kan het verloop sterk worden beïnvloed. Het ontstaan van aids wordt
doorgaans vele jaren uitgesteld en de kwaliteit van leven is sterk verbeterd. De behandeling die bestaat uit het innemen van een combinatie
van medicijnen, weet het virus in belangrijke mate te remmen in zijn
ontwikkeling. Hierdoor blijft ook het aantal lymfocyten op peil. Het
immuunsysteem kan dan min of meer normaal blijven functioneren.
Waar vooral in Oost-Europa, Afrika en Azië de ziekte zich nu bij grote
aantallen mensen als een acute en dodelijke ziekte voordoet, is aids in
de westerse wereld een chronische ziekte geworden. Van homoziekte
werd het een ziekte van de armen.
Welke mogelijkheden voor behandeling zijn er?
Wat betreft behandelmogelijkheden moet op de eerste plaats geconstateerd worden dat er nog geen enkele mogelijkheid bestaat om de
ziekte te genezen. Hoewel overal ter wereld naarstig naar een geneesmiddel gezocht wordt, lijkt het erop dat het voorlopig niet lukt een
dergelijk middel te ontwikkelen. Toch is de laatste tijd belangrijke
vooruitgang geboekt bij de aanpak van de ziekte en is het behandelbeleid drastisch gewijzigd. De levensverwachting van aidspatiënten is
aanmerkelijk vergroot en de kwaliteit van leven verbeterd door:
beter inzicht in het gedrag van het virus in het lichaam;
de ontwikkeling van nieuwe antivirale middelen;
nauwkeuriger mogelijkheden om de effecten van de behandeling te
meten.
Naast maatregelen ter preventie van een besmetting, staat op het moment behandeling met medicijnen centraal. Hiervoor zijn beschikbaar:
anti-hivmiddelen;
middelen die de gelegenheidsinfecties (opportunistische infecties)
bestrijden.
Anti-hivmiddelen zijn te onderscheiden in drie hoofdgroepen, waarvan
de eerste twee soorten helpen voorkomen dat nieuwe gastheercellen
geïnfecteerd worden. Dit zijn bijvoorbeeld zidovudine (azt), abacavir
en nevirapine en efavirenz. De derde soort (proteaseremmers) blok-
65
66
Interne geneeskunde en chirurgie
keert de virusproductie in al geïnfecteerde cellen, bijvoorbeeld lopinavir en ritonavir.
Onderzoek laat zien dat behandeling met een combinatie van middelen (highly active antiretroviral therapy ofwel HAART) meer effect
heeft dan behandeling met slechts één middel. Bovendien wordt de
kans op resistentie van het virus voor een van de middelen daardoor
verminderd. Meest gebruikt is de tripeltherapie: een combinatie van
drie antivirale middelen. Helaas zijn er van de bestaande middelen ook
veel bijwerkingen bekend en is het nog de vraag wat de effecten zullen zijn op langere termijn. Het is zinvol om de behandeling in een zo
vroeg mogelijk stadium te beginnen, ondanks alle negatieve aspecten
(bijwerkingen). Er zijn opvallend gunstige resultaten van de behandeling van seropositieve mensen zonder symptomen. behandeling wordt
aanbevolen wanneer de patiënt:
symptomen heeft van de hiv-infectie;
hiv-positief is zonder symptomen met een laag aantal CD4-cellen;
in het bloed een hoeveelheid viraal RNA (de viruslast) heeft die boven een bepaalde waarde komt.
De vierde groep (fusieremmers) zijn medicijnen die zich buiten de cel
aan het manteleiwit van het virus binden en zo proberen te voorkomen
dat het virus de cel binnendringt. Als het aantal CD4-cellen stijgt en de
viruslast daalt, slaat de therapie aan. Aanvankelijk bestond de therapie
uit het slikken van een groot aantal tabletten op vaste tijdstippen. Tegenwoordig kan worden volstaan met het innemen van slechts enkele
pillen per dag. Dit bevordert de therapietrouw in hoge mate. De kans
op ernstige bijwerkingen als diabetes mellitus, gestoorde vetstofwisseling en osteoporose blijft. De huidige therapie maakt het mogelijk
gedurende vele jaren een min of meer normaal leven te leiden.
Hoewel een infectie met hiv in de westerse wereld een chronische
aandoening is geworden, moeten de psychosociale gevolgen niet onderschat worden. Plotselinge achteruitgang van de afweer dreigt altijd,
evenals complicaties als gevolg van de langdurige therapie met een
cocktail van middelen.
Middelen die de gelegenheidsinfecties (opportunistische infecties) bestrijden
zijn van heel andere orde. In het algemeen zijn dat antibiotica, die
bestaande infecties tegen kunnen gaan. Zij bieden echter tijdelijk
soelaas, omdat de belangrijkste factor in de bestrijding van infectieziekten, het afweersysteem, bedreigd wordt. Telkens opnieuw zullen
infecties de kop opsteken.
2 Infectieziekten
Duidelijk is dat wereldwijd voorlopig het meest verwacht mag worden
van een goede preventie. Daarbij staan centraal:
goede voorlichting;
verbetering van de sociaaleconomische omstandigheden.
Er mag veel worden verwacht van preventieve maatregelen, omdat het
om een relatief weinig besmettelijke aandoening gaat die met eenvoudige middelen te voorkomen is. In een groot aantal landen zijn
aidscampagnes van start gegaan. Zij benadrukken allereerst het veilig
vrijen. Vooral het gebruik van condooms wordt daarbij gepropageerd.
In de westerse landen is het aantal gevallen met aids belangrijk gedaald bij mannen met homoseksuele contacten. De aandacht voor het
veilig vrijen kan overigens maar al te gemakkelijk weer verslappen.
Recentelijk is het aantal besmettingen met hiv sterk opgelopen en
– parallel daaraan – is er een toename van het aantal patiënten met gonorroe en chlamydia.
Moeilijker ligt de benadering van gebruikers van intraveneuze drugs,
terwijl juist vanuit deze groep besmetting via heteroseksueel contact
optreedt. Gratis verstrekken van schone spuiten moet besmettingsrisico’s verkleinen. In het ziekenhuis blijft een goede algemene hygiëne,
zoals hiervoor beschreven, van het grootste belang ter voorkoming van
verdere verspreiding van de ziekte. Sinds het beschikbaar komen van
een relatief eenvoudige medicamenteuze therapie, heeft bestrijding
van aids meer en meer een politieke en sociaaleconomische betekenis
gekregen. Is de rijke westerse wereld bereid om de grote groepen die
de medicijnen niet kunnen betalen toch mee te laten delen in de mogelijkheden die er nu zijn?
De aidstest die nu meestal gebruikt wordt is niet in staat het aidsvirus
zelf aan te tonen. Met de test kunnen alleen de antilichamen tegen het
virus gevonden worden. Dit is geen probleem, omdat vrijwel iedere
patiënt die het virus bij zich draagt ook antilichamen tegen het virus
ontwikkelt.
Pas zes maanden na een mogelijk contact met het virus kan met zekerheid gezegd worden of er wel of geen infectie is opgetreden. Behalve
meting van de antilichamen tegen het virus kunnen inmiddels, zoals
eerder gezegd, ook de virusdeeltjes zelf gemeten worden. Deze meting wordt meestal gereserveerd voor het begin en de evaluatie van de
therapie.
Ondanks de nieuwe mogelijkheden van behandeling, blijft het lastig
om uit te maken wie wel en wie niet voor een aidstest in aanmerking
komt. Belangrijke argumenten voor het doen van een test zijn:
67
68
Interne geneeskunde en chirurgie
symptomen die wijzen op een hiv-infectie;
kinderwens;
ongewenste onzekerheid over hiv-status;
eis van bepaalde instanties.
Argumenten die ervoor pleiten om af te zien van een aidstest zijn:
onvermogen om met de wetenschap seropositief te zijn om te gaan;
dreigende afwijzing ten aanzien van werk, verzekering of sociale
omgang.
Tot nu toe werd in principe een terughoudend beleid gevoerd, vooral
omdat een positieve uitslag toch weinig of geen gevolgen had voor een
eventuele behandeling. Daarin is verandering gekomen: de nieuwe
medicijnen maken een vroege behandeling zinvol. Dit betekent dat
mensen die besmet zijn in een zo vroeg mogelijk stadium herkend en
behandeld moeten worden. Vooralsnog lijkt een oproep tot screening
van grote delen van de bevolking niet aangewezen. De voorkeur gaat
uit naar voorlichting geven aan specifieke groepen als homoseksuele
mannen, (voormalige) drugsgebruikers en personen die veel bloedproducten hebben ontvangen. In de gebruikelijke afweging van vooren nadelen moet dan het belang van een vroege behandeling meegewogen worden.
Beleid bij prikaccidenten
De nieuwe behandelmogelijkheden hebben ook invloed op het beleid
bij prikaccidenten. Aangeraden wordt nu om na een prikaccident met
een naald met bewezen hiv-positief bloed binnen twee uur en uiterlijk
binnen 72 uur na het incident te beginnen met een combinatietherapie. Dit wordt PEP (post exposure profylaxe) genoemd.
Hondsdolheid (rabiës)
Het rabiësvirus, ook wel bekend onder de naam razernijvirus, wordt
via besmet speeksel door beten van dier op dier en van dier op de mens
overgebracht. De dieren sterven allemaal aan een hersenontsteking.
In Europa verspreidt het virus zich vooral via vossen en daarna naar
honden, katten en vee. Na besmetting verplaatst het virus zich langs
zenuwen naar het centrale zenuwstelsel. De incubatietijd is vier tot vijf
weken. De ziekte komt voor in de:
dolle vorm: de patiënt wordt agressief, ontwikkelt slikstoornissen
en een overvloedige speekselvloed. Hij krijgt koorts en heeft een
sterke afkeer van tocht en vocht (hydrofobie). Ten slotte ontstaat
hoge koorts (boven de veertig graden Celsius) en sterft de patiënt in
coma.
2 Infectieziekten
paralytische vorm: de ziekte uit zich met een opstijgende verlamming
die sterk kan lijken op een poliomyelitis.
De behandeling van niet-gevaccineerde personen bestaat uit vaccinatie
door middel van vijf intramusculaire inentingen, zo snel mogelijk
gecombineerd met eenmalige toediening van menselijk antirabiës-immunoglobuline (MARIG) rondom de wond en in dezelfde extremiteit.
Hondsdolheid is de enige infectie waarbij men, nadat de infectie al is
opgetreden, nog kan vaccineren. Gezien de geringe kans op infectie
behoort het rabiësvaccin niet tot het vaccinatieprogramma. Slechts
personen met een verhoogd risico (bijv. dierenartsen) kunnen preventief gevaccineerd worden. Vaccinatie van dieren (in dit geval honden) is
wel mogelijk en gebeurt ook. De verspreiding van het virus wordt hierdoor enigszins geremd. Bij vossen is vaccinatie echter minder goed
mogelijk, zodat de verspreiding niet helemaal tot staan gebracht kan
worden. In gebieden waar hondsdolheid heerst of dreigt te gaan heersen, wordt een vaccin door voedsel gemengd en op diverse plaatsen
voor vossen verspreid.
2.3
Bacteriële infecties
Bacteriën zijn eencellige organismen, onder te verdelen in:
ronde bacteriën (kokken), bijvoorbeeld streptokokken, stafylokokken, gonokokken.
staafvormige bacteriën (bacillen), tetanus-, tuberkel-, difterie- en
colibacillen;
kommavormige bacteriën (vibrio- of kommabacillen), zoals de verwekker van cholera;
spiraalvormige bacteriën (spirillen of spirocheten), bijvoorbeeld de
verwekker van syfilis.
Het ziekmakende vermogen (pathogeniteit) van een bacterie hangt af
van een aantal factoren:
het aantal bacteriën dat het lichaam binnendringt;
de aanvalskracht (virulentie);
de afweer van de patiënt.
2.3.1
aërogene bacteriële infecties
Veel bacteriën kunnen gedurende kortere of langere tijd in druppels
blijven leven. De lucht die langs de slijmvliezen strijkt, neemt kleine
waterdruppels met zich mee. Men kan besmet worden door direct
aanhoesten of door een stofinfectie. De wat grotere druppels vallen
69
70
Interne geneeskunde en chirurgie
namelijk na het verlaten van de mond van een besmette persoon naar
beneden en komen bijvoorbeeld in zakdoeken en kleding terecht. Contact met deze stoffen kan dan leiden tot een besmetting met de bacterie die erin zit.
Roodvonk (scarlatina) en angina tonsillaris
Beide ziektebeelden worden veroorzaakt door de Streptococcus pyogenes,
ook wel bekend onder de naam hemolytische streptokok behorend tot
groep A.
Bij roodvonk is de incubatietijd gewoonlijk één tot twee dagen. De patiënt krijgt dan plotseling koorts, keelpijn en algemene klachten als
hoofdpijn, misselijkheid en braken. De koorts verdwijnt binnen enkele
dagen. Enkele uren tot een à twee dagen na het begin van het ziektebeeld, ontstaat er een wegdrukbare rode puntvormige verkleuring van
de huid die op rood ‘kippenvel’ lijkt. Karakteristiek is het verschijnsel
dat de neus-kindriehoek vrij van exantheem blijft. In de mond is de
verkleuring eveneens zichtbaar en er is bovendien een wit beslag op
de tonsillen. De tong heeft aanvankelijk ook een beslag, later wordt hij
felrood en krijgt hij het uiterlijk van een framboos (frambozentong).
De lymfeknopen in de hals zijn pijnlijk en gezwollen. Na genezing
treedt een karakteristieke vervelling op, die gepaard gaat met een fijne
schilfering van de huid. Het klassieke verloop van roodvonk is ook in
afbeelding 2.3 weergegeven.
ºC
39
otitis
38
37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
tonsillitis
exantheem
schilfering
Afbeelding 2.3 Het klassieke verloop van roodvonk.
10 12
14 16 dagen
2 Infectieziekten
Bloedonderzoek vormt een belangrijk onderdeel bij de laboratoriumdiagnostiek. De streptokok vormt verschillende toxische producten,
waaronder het streptolysine, waartegen het lichaam antilichamen (antistreptolysine) maakt. Een hoog gehalte hiervan in het bloed, de antistreptolysinetiter (ast), levert het bewijs van een streptokokkeninfectie.
In het acute stadium is de bacterie soms ook uit de keel te kweken.
De behandeling bestaat uit het toedienen van penicilline. Totdat de
koorts verdwenen is, moet de patiënt bedrust houden. Bij ernstige
pijnklachten kunnen eventueel pijnstillers worden toegediend.
Verschillende complicaties kunnen zijn:
middenoorontsteking (otitis media acuta);
ontsteking van de lymfeknopen;
acuut reuma met hartafwijkingen (gevaarlijk, controle noodzakelijk
na genezing);
acute glomerulonefritis (gevaarlijk, controle noodzakelijk na genezing).
Bij acuut reuma kan een tweede infectie levensbedreigende gevolgen
hebben. Er wordt dan ook minimaal vijf jaar penicilline toegediend.
Profylaxe tegen acute glomerulonefritis is niet mogelijk. De ontwikkeling van geruisen aan het hart en het ontstaan van nierfunctiestoornissen maken verder onderzoek en nauwgezette behandeling noodzakelijk. Preventie is niet mogelijk.
Angina tonsillaris kan ook door virussen worden veroorzaakt. De patiënt met een streptokokkeninfectie wordt meestal plotseling ziek met
koorts en ontwikkelt keel- en slikpijn. Bij onderzoek zijn de tonsillen
rood, gezwollen en bedekt met een wit beslag. De rest van de keel is
eveneens rood verkleurd. De klieren in de hals zijn pijnlijk en gezwollen. Het betreft eigenlijk roodvonk zonder de bekende huidveranderingen. Het onderzoek bestaat uit het maken van een keeluitstrijk. Wanneer streptokokken worden gekweekt, wordt een behandeling met
penicilline ingesteld. De complicaties bij een bacteriële ontsteking zijn
gelijk aan die van roodvonk.
Tuberculose
Voor de Tweede Wereldoorlog kwam tuberculose, toen vooral bekend
onder de naam ‘tering’, nog zeer vaak voor. De angst voor het krijgen
van tuberculose was in die tijd dan ook groot. Niet zelden werden hele
families plotseling weggevaagd door ‘open tuberculose’ (vliegende
tering). Tegenwoordig komt de ziekte in Nederland nog maar relatief
weinig voor en door een effectieve behandeling is de angst voor het
71
72
Interne geneeskunde en chirurgie
oplopen van een infectie vrijwel verdwenen. Wereldwijd gezien echter
worden nog jaarlijks tien miljoen mensen ziek en elk jaar sterven ongeveer drie miljoen mensen aan tuberculose. De sterfte aan tuberculose in Nederland is sinds het begin van vorige eeuw zeer sterk gedaald.
Toch is tuberculose allerminst uitgeroeid en de behandeling is niet
altijd zo eenvoudig als het lijkt. Er moet dan ook bij het vermoeden op
tuberculose snel een nauwkeurig onderzoek worden ingezet om vooral
de open vormen snel op te sporen gezien de grote besmettelijkheid
ervan.
Oorzaak
De verwekker van tuberculose is Mycobacterium tuberculosis.
Pathogene (ontstaanswijze ziekte)
Een tuberkelbacil die een longblaasje bereikt veroorzaakt daar een
ontstekingsreactie (primaire haard). Bacteriën die gefagocyteerd zijn,
worden naar de lymfeknopen in de longhilus getransporteerd (dit
wordt samen met de primaire haard het primair complex genoemd).
Het lichaam zal vrij snel een beschermende wal van witte bloedcellen
en epitheelcellen rond de primaire haard opbouwen om verdere verspreiding te voorkomen.
De patiënt heeft dan over het algemeen nog geen klinische symptomen. Bij een onvoldoende afweer of een te sterke aanvalskracht van de
bacteriën treedt necrose op in de afgekapselde haard. Nadat het necrotisch materiaal via de bronchus is afgestoten, blijft een holte (caverne)
over. In deze primaire haard kan de bacterie soms nog jarenlang aanwezig blijven en later op momenten van verminderde weerstand weer
tot uiting komen. Bij voldoende afweer verlittekent de haard, later
treedt verkalking op of de haard verdwijnt helemaal.
In het verloop van vier tot zes weken na het ontstaan van de primaire
haard komt de afweer op gang en wordt ook de reactie op tuberculine
positief (reactie van Mantoux). Verdere uitbreiding wordt nu tegengegaan en de haardjes van verspreide tuberkelbacillen worden geleidelijk
opgeruimd. De gastheer blijft zonder verdere symptomen. Bij een
onvoldoende afweer (bijv. bij aidspatiënten, patiënten die behandeld
worden met ontstekingremmende middelen) treedt een verspreiding
op via de bloedbaan (secundaire tuberculose) die kan leiden tot ontsteking van het longvlies en hersenvliesontsteking (pleuritis en meningitis). In principe kan secundaire tuberculose (orgaantuberculose) in elk
orgaan optreden. In een enkel geval treedt een massale verspreiding
op die leidt tot de zogenoemde ‘miliaire tuberculose’, die vooral bij
kinderen jonger dan vier jaar voorkomt.
2 Infectieziekten
Symptomen
Zeventig procent van de tuberculosegevallen beperkt zich tot de long.
De klinische symptomen ervan zijn aspecifiek en passen bij elke chronische longaandoening. Hoesten en vermoeidheid zijn de belangrijkste klachten. Bij het bestaan van een longbloeding geeft de patiënt
duidelijk helder rood sputum op (haemoptoe). Daarnaast komen vage
klachten voor als algemene malaise, moeheid, gebrek aan eetlust,
vermagering en nachtzweten. De temperatuur blijft meestal subfebriel
(onder de 38 graden Celsius). Naast longtuberculose komen vormen
buiten de long voor, waarbij de symptomen afhankelijk zijn van het
orgaan dat is aangetast. Vooral bij bottuberculose verloopt het ziektebeeld sluipend en wordt de diagnose vaak pas laat gesteld.
Onderzoek
Er kunnen verschillende onderzoeken worden verricht als tuberculose
wordt vermoed. De reactie van Mantoux wordt al sinds het begin van
de vorige eeuw gebruikt. Hierbij wordt subcutaan tuberculine (dit is
een toxine) ingespoten. Als een patiënt antilichamen tegen dit toxine
bezit, zal de reactie positief zijn. Rond de inspuiting ontwikkelt zich
een zwelling en roodheid. Deze reactie geeft alleen aan dat de patiënt
een tuberculosebesmetting en -infectie heeft gehad, maar zegt niets
over het feit of de patiënt op dat moment ook een actieve tuberculose
heeft.
Orgaanafwijkingen kunnen met röntgenfoto’s soms zichtbaar worden
gemaakt. Op een thoraxfoto kunnen bijvoorbeeld duidelijke afwijkingen (holten) zichtbaar zijn bij personen die tuberculose hebben doorgemaakt. In een sputumpreparaat kan men met een speciale kleuring
(auraminekleuring of kleuring volgens Ziehl-Neelsen) op zoek gaan
naar de bacterie. Het uiteindelijke bewijs voor het bestaan van de ziekte kan alleen maar geleverd worden door een kweek van de bacterie
(Löwensteinkweek). Dit duurt vrij lang, twee tot acht weken (het kweken van andere bacteriën duurt over het algemeen niet veel langer dan
enkele dagen). De laatste jaren wordt steeds vaker gebruik gemaakt
van een techniek waarmee in korte tijd de aanwezigheid van tuberkelbacillen waarschijnlijk gemaakt kan worden. Een nadeel hiervan is dat
het niets zegt over het feit of de patiënt het ziektebeeld tuberculose
heeft en kan dus leiden tot overbehandeling.
Behandeling
Bij de behandeling van tuberculose blijven algemene maatregelen als
bedrust, goede voeding en frisse lucht belangrijk. Het belangrijkste
onderdeel echter is de toediening van tuberculostatica. Hiertoe beho-
73
74
Interne geneeskunde en chirurgie
ren ethambutol, isoniazide (INH), pyrazinamide en rifampicine. Deze
middelen worden in een bepaalde combinatie voorgeschreven. De
eerste (minimaal) twee maanden INH, pyrazinamide en rifampicine,
gevolgd door (minimaal) vier maanden INH en rifampicine. Ethambutol wordt hieraan toegevoegd totdat zekerheid bestaat over normale
gevoeligheid. De meest actieve combinatie is volgens de huidige inzichten INH met rifampicine.
Preventie
De doeltreffendheid van het BCG-vaccin is omstreden, omdat bij een
groot deel van de gevaccineerden geen afdoende bescherming blijkt
te zijn opgetreden. Bovendien wordt de reactie van Mantoux positief,
waardoor een belangrijk diagnostisch criterium (de omslag van de
reactie) wegvalt. Door de lage tuberculosefrequentie in Nederland is
een positieve reactie van Mantoux een belangrijk signaal voor (recent)
contact met de tuberkelbacil. Hierdoor en door de twijfel die er bestaat
over de effectiviteit, is de BCG-vaccinatie steeds minder belangrijk
geworden. Wanneer bij personen recent (minder dan een jaar geleden)
een omslag van de reactie van Mantoux is opgetreden, is het bij een
deel toch nog mogelijk de ontwikkeling van een klinisch manifeste
tuberculose te voorkomen (secundaire profylaxe). Dit is te bereiken
door de patiënt gedurende zes maanden 300 mg isoniazide toe te dienen. Profylaxe is ook nog mogelijk wanneer de besmetting langer dan
twee jaar geleden heeft plaatsgevonden en om een of andere reden een
behandeling met cytostatica of prednison (daling van de immuniteit)
noodzakelijk is. Toediening van geneesmiddelen voordat een besmetting heeft plaatsgevonden of (nog) niet aantoonbaar is (primaire profylaxe), geschiedt vooral bij kinderen jonger dan vier jaar vanwege het
grote gevaar op de ontwikkeling van miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa.
Complicaties
Complicaties die bij longtuberculose kunnen voorkomen zijn een:
pleuritis;
longbloeding;
empyeem (pusophoping in de pleuraholte);
doorbraak van een haard naar de bloedbaan en verspreiding over
het gehele lichaam (vrij zeldzaam). Dit kan zich uiten als een zogenaamde miliaire tuberculose en/of als een meningitis tuberculosa.
De lokalisaties buiten de longen kunnen allemaal wel tot de complicaties gerekend worden. Voorbeelden hiervan zijn:
2 Infectieziekten
tuberculose in de huid (lupus vulgaris);
klierzwelling in de hals (lijkt soms sterk op de ziekte van Pfeiffer);
bottuberculose;
niertuberculose;
eileiderontsteking (gevaar voor steriliteit);
ontsteking van de bijbal;
ontsteking van het hartzakje (pericarditis);
buikvliesontsteking (peritonitis).
Kinkhoest (pertussis)
De verwekker van kinkhoest is Bordetella pertussis. De incubatietijd
bedraagt één tot drie weken. Het meest bekende verschijnsel van kinkhoest is wel de aanvalsgewijs optredende hoestaanval. Tijdens een
hoestaanval is het kind hevig benauwd, wordt cyanotisch van kleur
en vaak hangen slijmdraden uit de mond. De aanval wordt meestal
afgesloten met braken, waarschijnlijk ten gevolge van een overprikkeling van het braakcentrum in de hersenen. Aan deze hoestaanvallen
(convulsieve stadium van kinkhoest) gaat een minder bekend stadium
vooraf, het catarraal stadium. In deze fase bestaan er slechts verkoudheidssymptomen, zodat men aanvankelijk denkt dat het een verkoudheid betreft die wat langer duurt dan normaal. Gedurende deze fase
is het kind wel besmettelijk. De bacterie is te kweken uit materiaal afkomstig uit de neus- of keelholte. Na het doormaken van de ziekte en
na vaccinatie, verschijnen er antilichamen in het bloed die met bloedonderzoek zijn aan te tonen.
De behandeling met antibiotica beïnvloedt enkel het klinische verloop
van de ziekte als deze vroegtijdig worden toegediend, daarom hebben antibiotica zelden nog zin. De diagnose van het ziektebeeld wordt
meestal pas gesteld in het convulsieve stadium en toediening van
antibiotica kan de volledige ontwikkeling van dit stadium niet meer
verhinderen. De behandeling met antibiotica (claritromycine) is in de
eerste plaats gericht op het onderbreken van de besmettingsketen.
Belangrijk is een ondersteunende therapie in de vorm van het handhaven van een goede vochtbalans en voedingstoestand. Door te frequent
braken kan deze namelijk snel verstoord raken, zeker gezien het feit
dat het vaak jonge kinderen betreft. Sinds de meeste kinderen worden
gevaccineerd voor kinkhoest, is het aantal kinkhoestgevallen sterk
gedaald. In de periode 1996-2004 is het aantal gevallen echter weer hoger, namelijk 3000 tot 9500 per jaar. Elke twee tot drie jaar treedt een
epidemische opflikkering op. Kinderen van vijf tot negen jaar lopen
het meeste risico. Ongeveer 250 tot 400 kinderen met kinkhoest moeten in het ziekenhuis worden opgenomen (meestal baby’s jonger dan
75
76
Interne geneeskunde en chirurgie
drie maanden). De toename van kinkhoest kan gedeeltelijk worden
verklaard door verandering van de bacterie, wat de huidige vaccinatie
minder effectief maakt.
Hersenvlies- en hersenontsteking
De bacteriële meningitis, in de volksmond bekend onder de term nekkramp, is een ernstig ziektebeeld dat meestal snel verloopt. De patiënt
is van niet ziek in maximaal 48 uur ernstig ziek. De meningitis wordt
veroorzaakt door bacteriën die via de bloedbaan, vanuit een ontstekingsproces in de omgeving (middenoorontsteking, voorhoofdsholteontsteking) of na een schedelbasisfractuur, de hersen- en ruggenmergvliezen bereiken. Ondanks de antibiotica is de meningitis nog
altijd een gevaarlijke ziekte. De meest voorkomende verwekker is de
meningokok. Relatief frequent komen de Haemophilus influenzae type
B en de Streptococcus pneumoniae (pneumokok) ook voor (zie afbeelding
2.4). De meningokok (Neisseria meningitidis) komt uitsluitend bij de
mens voor. Hij houdt zich op in de slijmvliezen van neus en keel. Tien
tot twintig procent van de bevolking is (tijdelijk) drager van deze bacterie. Er zijn vijf hoofdgroepen (serotypen) te onderscheiden, namelijk
A, B, C, Y en W 135. In Nederland circuleert vooral het B- en C-type.
Tegen de verschillende soorten meningokokken zijn vaccins beschikbaar, maar niet tegen de meningokok B. De meningokok C verspreidt
zich wat makkelijker onder kinderen en is dan soms ook verantwoordelijk voor meerdere gevallen in een woonplaats of op school.
Het klinische beeld verschilt niet veel en bij de bespreking van het
ziektebeeld wordt daarom uitgegaan van een besmetting met de
meningokok.
S.agalactiae (3%)
overige (12%)
E.coli (3%)
N.meningitidis (39%)
S.pneumoniae (18%)
H.influenzae (25%)
Afbeelding 2.4 Bacteriële meningitis in Nederland, onderverdeling naar oorzaak.
2 Infectieziekten
De incubatietijd is kort, meestal slechts enkele dagen. De ziekte begint acuut met hoofdpijn, koorts, misselijkheid en braken. Daarnaast
zijn soms convulsies aanwezig en is het bewustzijn verstoord (soms
coma). Druk op hersenzenuwen kan aanleiding geven tot tijdelijke of
blijvende uitvalsverschijnselen (bijv. oogspierverlamming, doofheid,
aangezichtsverlamming). Het meest bekende verschijnsel bij meningitis is de nekstijfheid waarbij de kin niet op de borst gebracht kan
worden. Door de meningeale prikkeling treedt een kramptoestand op
van de nekspieren waardoor het hoofd in een achterovergebogen stand
staat. Soms verloopt het ziektebeeld veel minder acuut en duurt het
enige dagen voordat zich wat duidelijkere symptomen van een meningitis ontwikkelen.
De diagnose wordt gesteld door een liquorpunctie. De liquor is troebel
met veel granulocyten. Door middel van een kweek (keel, bloed, liquor) of grampreparaat kan de veroorzaker aangetoond worden.
De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica (penicilline).
Hier wordt al mee begonnen voordat de verwekker bekend is. Ongeveer 75 procent van de patiënten herstelt zonder veel restverschijnselen. Ongeveer vijf tot vijftien procent komt te overlijden. Personen
uit de omgeving van een patiënt met een meningokok- of H. influenzameningitis kunnen als profylaxe gedurende twee dagen antibiotica
(rifampicine) krijgen.
Een meningokokkensepsis (zich uitend met koorts, sufheid, algehele
malaise en splinterbloedinkjes in de huid en de bijnieren, al dan niet
met shocksymptomen) is een ernstige, soms dodelijk verlopende
complicatie. Het wordt ook wel het syndroom van Waterhouse-Friderichsen genoemd. Bij een vermoeden op het bestaan van deze
complicatie moet snel een behandeling worden ingesteld, in eerste
instantie gericht op infectie- en shockbestrijding en toedienen van
corticosteroïden.
Complicaties die vooral kunnen optreden bij jonge kinderen zijn:
hydrocefalus (waterhoofd);
doofheid;
verstandelijke beperking;
spasticiteit;
leer- en gedragsstoornissen;
amputaties ten gevolge van necrose.
Een status epilepticus kan als complicatie bij een pneumokokkenmeningitis optreden.
Vaccinatie tegen groep-C-meningokokken en H. influenzae type B zijn
opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma. De meningokokkenme-
77
78
Interne geneeskunde en chirurgie
ningitis komt het meest voor bij kinderen in de leeftijd van drie maanden tot vier jaar, bij wie de natuurlijke weerstand veel zwakker is dan
bij volwassenen. Kinderen jonger dan drie maanden zijn beschermd
door afweerstoffen verkregen via de moeder.
Difterie
Difterie is lange tijd een belangrijk en soms levensbedreigend ziektebeeld geweest. Sinds de invoering van het landelijke vaccinatieprogramma speelt deze ziekte nauwelijks nog een rol. In de laatste
tien jaar zijn vijf ziektegevallen gemeld. De verkregen immuniteit is
levenslang.
De oorzaak is de Corynebacterium difteriae. De incubatietijd bedraagt gemiddeld twee tot vijf dagen, soms langer.
De bacteriën veroorzaken een ontsteking van de tonsillen, neusholte
of neus-keelholte en soms van het strottenhoofd. Op het slijmvlies
ontwikkelt zich een grijs beslag dat plaatselijk zelfs zwart van kleur
wordt. Dit laatste duidt op het ontstaan van weefselnecrose. De koorts
is meestal gering, tot ongeveer 38 graden Celsius. Men spreekt hier
wel van de keeldifterie. Er bestaat een foetor ex ore, de uitademingslucht ruikt naar knoflook. De halsklieren zijn pijnlijk en gezwollen.
De bacterie produceert een exotoxine dat vooral inwerkt op de hartspier, maar het veroorzaakt ook beschadiging van hersenzenuwen en
een polyneuropathie. Aantasting van hartspierweefsel leidt tot een
snelle pols, bloeddrukdaling, oligurie en een perifere cyanose. Door
een ernstige hartspierbeschadiging kan een acute hartdood optreden.
In latere stadia van het ziektebeeld ontwikkelen zich soms verlammingen, vooral van het verhemelte en van de accommodatiespieren
(spieren voor het scherp stellen van de ooglens). In afbeelding 2.5 is
het verloop nogmaals schematisch voorgesteld.
Difterie van het strottenhoofd leidt tot een ziektebeeld met een toenemende heesheid, blafhoest en stridor (hoorbare ademhaling) tijdens
de inademing. Men spreekt hier van kroep, ter onderscheiding van
pseudokroep die het gevolg is van een virusinfectie.
Het laboratoriumonderzoek bestaat uit het kweken van de bacterie uit de
keel en neus.
Als behandeling wordt een antiserum i.v. met antibiotica (bijv. erytromycine) toegediend. Bij de levensbedreigende kroep is soms een
tracheotomie (operatieve opening van de luchtpijp) noodzakelijk om
verstikking te voorkomen. Bij een juiste eerste hulp (stomen, rechtop
vervoeren en verder in halfzittende houding behandelen) is dit meestal
niet noodzakelijk.
Na de invoering van het dktp-vaccin is difterie in Nederland een zeer
zeldzame ziekte geworden.
79
2 Infectieziekten
ºC
vroege hartdood
38
accessoire
speekselklieren
verhemelte
2-5 dagen
late
hartdood
37
1
tonsillitis
beslag
foetor
halsklierzwelling
toxinemie
cyanose
snelle pols
oligurie
bloeddrukdaling
2
3
4
5
6
weken
verlamming van
verhemeltespieren en
accommodatiespieren
Afbeelding 2.5 Schematische weergave van het klinische verloop van difterie.
2.3.2
voedselvergiftiging door toxinen en
bacteriële infectie van de darm
Elke zomer verschijnen er in de media berichten over (grote) groepen
mensen die een voedselvergiftiging hebben opgelopen door het eten
van ‘verdacht’ voedsel. Dit kunnen vergiftigingen zijn door chemische
stoffen en bacteriële toxinen of door bacterieel besmet voedsel. Men
spreekt in het laatste geval van een voedselinfectie of gastritis in plaats
van voedselvergiftiging. De meest voorkomende voedselvergiftiging
wordt veroorzaakt door toxinen van de stafylokok. Deze toxinen kunnen in grote hoeveelheden geproduceerd worden als het voedsel, dat
lang voor de maaltijd klaar is gemaakt, stafylokokken bevat. Als het
daarna onvoldoende gekoeld wordt bewaard kunnen de stafylokokken
zich sterk vermenigvuldigen. De toxinen zijn thermostabiel: wanneer
het eten opnieuw wordt opgewarmd worden de toxinen niet onschadelijk gemaakt. Bij voedselvergiftiging treden de symptomen snel op,
binnen enkele minuten tot uren. Plotseling voelt de patiënt zich ernstig ziek, met misselijkheid, krampen en pijn in de bovenbuik, gevolgd
door hevig braken en soms diarree. De temperatuur is niet tot nauwe-
80
Interne geneeskunde en chirurgie
lijks verhoogd. De patiënt ziet bleek en transpireert. De symptomen
duren maar kort: van enkele uren tot een dag.
Een voedselinfectie wordt veroorzaakt door met voedsel of vloeistof opgenomen bacteriën. De symptomen kunnen wel enkele dagen op zich
laten wachten. In het volgende wordt aandacht besteed aan een aantal
ziekten die optreden door bacterieel besmet voedsel.
Tyfus en paratyfus
Infecties met Salmonella typhi en S. paratyphi leiden meestal tot een gelijksoortig tyfeus beeld. Infecties met andere salmonellabacteriën doen
dit zelden, zij verlopen veel milder. Vandaar dat tyfus, paratyfus en
infecties met de andere salmonella’s gescheiden besproken worden in
twee paragrafen. De meeste tyfusgevallen in Nederland worden tegenwoordig opgedaan tijdens vakanties in het buitenland, vooral in landen rondom de Middellandse Zee. Bij symptomen die lijken op tyfus of
paratyfus moet dan ook altijd geïnformeerd worden naar een recente
vakantie in mediterrane landen. Vaccinatie voorafgaand aan een wat
langduriger verblijf aldaar is mogelijk en wenselijk. De beschermingsgraad van de vaccinatie is 70 tot 80%. Bij een hoge besmettingsdosis
bestaat dus nog steeds het risico dat de ziekte zich ontwikkelt. De
immuniteit die is verkregen na het doormaken van de ziekte of na vaccinatie blijft lang aanwezig (enkele jaren) maar is niet absoluut.
De incubatietijd hangt af van de infectiedosis. Naarmate deze kleiner is
zal de incubatietijd langer zijn. Over het algemeen bedraagt deze zeven
tot veertien dagen.
De ziekte begint met eetlustverlies, klachten van algemene malaise en
koorts (oplopend tot 39-40 graden Celsius). De patiënt klaagt bovendien vaak over hoofdpijn, vage spierpijn en gewrichtsklachten. In het
begin kan de aandoening dus erg lijken op een ‘griepje’. De patiënt
wordt later wat suf en krijgt last van een vage buikpijn. Aanvankelijk
is er obstipatie, later gaat dit over in forse diarree. De pols is relatief
langzaam ten opzichte van de temperatuur (relatieve bradycardie) en
dikwijls hoest de patiënt. In de tweede ziekteweek zwelt de buik op.
Vaak ontstaat er een miltvergroting en op de buikhuid ontwikkelen
zich vrij scherp omschreven roze vlekken (roseola; zie afbeelding 2.6).
Hierop kan klinisch een vrijwel zekere diagnose worden gesteld. Het
klinische verloop is schematisch weergegeven in afbeelding 2.7.
Het belangrijkste onderdeel van laboratoriumdiagnostiek is de kweek
van bacteriën uit bloed, feces en urine. Daarnaast kan er bloedonderzoek verricht worden (vermindering van het aantal witte bloedlichaampjes, relatieve toename van de lymfocyten en lichte verhoging
van de BSE).
81
2 Infectieziekten
Afbeelding 2.6 Roseola bij buiktyfus.
ºC
bloedingen
perforatie
relatief langzame pols
roseolen
vermindering van het
aantal witte bloedlichaampjes
miltvergroting
40
39
myocard
38
osteomyelitis
7-14 dagen
incubatietijd
37
0
diarree
1
2
3
4
5 weken
intoxicatie
miltvergroting
bloedkweek +
feceskweek +
Afbeelding 2.7 Schematische weergave van het ziekteverloop bij tyfus.
De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica.
De belangrijkste complicaties zijn darmbloedingen, perforaties en veneuze trombose. Patiënten kunnen bacteriedrager worden in urine
82
Interne geneeskunde en chirurgie
en/of feces. Een belangrijke haard voor dragerschap is de galblaas.
Bacteriën kunnen zich ook nestelen in botten en het beenmerg (osteomyelitis), in de arteriewand (aneurysma) of in de longen (pneumonie).
Andere salmonella’s
Bij een besmetting met andere salmonellabacteriën dan S. typhi en S.
paratyphi beperken de ziektesymptomen zich meestal tot een darmontsteking (enteritis) met koorts. De patiënt heeft diarree en als de ziekte
wat langer duurt, kunnen zich symptomen van uitdroging voordoen.
Na een aantal dagen zijn de meeste symptomen weer verdwenen. De
belangrijkste besmettingsbronnen voor de mens vormen de dieren die
ons tot voedsel dienen (varken, kip, kalf en koe). De infectiedosis is
zeer hoog en om een infectie te kunnen veroorzaken, moet de bacterie
zich eerst in het voedsel fors vermenigvuldigd hebben. Het gevaarlijkst
is voedsel dat te lang of op een onjuiste manier bewaard is. Besmet
varkensvlees en producten waarin varkensvlees is verwerkt (‘gemengd’
gehakt) vormen de hoofdoorzaak voor salmonellose. Kippenvlees en
kippeneieren (onvoldoende verhitte gerechten met ei, zoals bavarois)
zijn eveneens bekend als een belangrijke besmettingsbron.
De ziekte begint meestal acuut met buikkrampen en diarree, snel gevolgd door malaise en temperatuurverhoging. De diarree is groen van
kleur met slijm en soms met bloedbijmenging. De huid en slijmvliezen
kunnen uitgedroogd zijn. Al snel neemt de frequentie van de diarree af
en de temperatuur wordt binnen drie tot vijf dagen weer normaal.
Vooral bij zuigelingen en ouderen kan de ziekte fataal verlopen met
sepsis en extreme uitdroging. De ongecompliceerde salmonella-enteritis behoeft alleen symptomatische therapie; herstel van de vocht- en
elektrolytenbalans door middel van orale rehydratie vloeistof (ORS).
Bij hevig braken en ernstig zieke patiënten wordt intraveneus vocht en
elektrolyten toegediend. Antibacteriële behandeling heeft geen invloed
op de duur van de symptomen en wordt alleen toegediend bij ernstig
zieke patiënten die een sepsis (lijken te) hebben ontwikkeld.
Dysenterie
Verschillende oorzaken zijn mogelijk, bijvoorbeeld virussen, amoeben
en bacillen. De bacillaire dysenterie, veroorzaakt door de Shigella dysenteriae, is een sterk infectieuze ziekte die zich snel verbreidt, vooral
onder kleuters en bij een laag hygiënisch niveau (bijv. kamperen).
Overdracht via handen en verontreinigde deurknoppen van toiletten
spelen een belangrijke rol. Ook komt de ziekte voor als importziekte
bij vooral kinderen van medelanders na een bezoek aan het land van
oorsprong.
2 Infectieziekten
Na een incubatietijd van een tot drie dagen begint de ziekte relatief
acuut met koorts, buikkrampen en een waterige bruine diarree. Dit
wordt vrij snel gevolgd door een frequente pijnlijke defecatiedrang
(tenesmus) waarbij slechts geringe hoeveelheden slijmerige en bloederige ontlasting worden geloosd. Uitdroging kan als complicatie optreden. Bij een normale weerstand verdwijnen de symptomen vanzelf en
herstelt de patiënt na ongeveer een week.
Shigellabacteriën kunnen alleen uit de feces gekweekt worden, de laboratoriumdiagnostiek is dan ook daarop gericht.
De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica. Vooral bij kleine kinderen en (hoog)bejaarden dient daarnaast de vocht- en elektrolytenhuishouding gereguleerd te worden. Voor patiënten van andere
leeftijden zijn bedrust en ondersteunende behandeling vaak afdoende.
Na het doormaken van de ziekte is men gedurende korte tijd beschermd tegen een herinfectie, die op langere termijn zeer wel mogelijk is. Het ziekteverloop is dan wel minder ernstig.
Campylobacter jejuni
Een infectie met de campylobacterbacterie is een frequent voorkomende aandoening in Nederland. Campylobacterinfecties zijn de
meest voorkomende voedselbesmettingen in Nederland. Pluimvee is
vrijwel altijd besmet. De besmetting vindt vooral plaats door het gebruik
van rauw of onvoldoende verhit kippenvlees. Voor een deel zijn die besmettingen in Nederland opgelopen, voor een deel ook in het buitenland. Jaarlijks keren meer dan 400.000 reizigers vanuit de (sub)tropen
terug naar Nederland met ziektesymptomen (reizigersdiarree). De
campylobacterbacterie is als oorzakelijke factor hiervoor steeds vaker
verantwoordelijk (de meest voorkomende vorm van reizigersdiarree
echter wordt veroorzaakt door de endotoxinen van de bacterie E. coli).
Na een incubatietijd van ongeveer twee tot vier dagen begint de ziekte
vrij acuut met koorts (39-40 graden Celsius), algemene klachten met
hoofdpijn en soms verwardheid. Enkele dagen later openbaren zich
misselijkheid, buikkrampen en diarree. De feces zijn waterdun, slijmerig en stinkend, in ongeveer de helft van de gevallen bevatten ze ook
bloed. De duur van deze symptomen kan variëren van enkele dagen tot
soms wel drie tot zes weken.
Het onderzoek is gericht op het inzetten van een kweek van feces en/of
bloed.
De behandeling bestaat uit een dieet en het regelen van de vochthuishouding. In ernstige gevallen worden antibiotica ingezet om de bacterie te vernietigen.
83
84
Interne geneeskunde en chirurgie
De belangrijkste complicatie is uitdroging door een te groot
vochtverlies.
2.3.3
bacteriële infecties via de huid en
slijmvliezen
De intacte huid levert over het algemeen voldoende weerstand tegen
bacteriën. Bacteriële infecties via de huid komen dan ook alleen frequent voor als de huid beschadigd is. Slijmvliezen bieden wat minder
weerstand tegen bacteriën, zodat infecties via deze weg (denk aan
luchtweginfecties) vaker voorkomen.
Erysipelas (belroos, wondroos)
Via huidwonden kunnen allerlei bacteriën en andere ziektekiemen vrij
eenvoudig het lichaam binnenkomen. Als een besmetting optreedt
met de Streptococcus pyogenes (hemolytische streptokok groep A) kan
zich een erysipelas ontwikkelen. De ziekte komt in tegenstelling tot
roodvonk (dezelfde bacterie) voornamelijk bij oudere mensen voor.
Na een incubatietijd van een tot twee dagen ontwikkelt zich vanuit de
plaats van de besmetting een felrode verkleuring van de huid. De rode
huid verheft zich door een zwelling iets boven de oppervlakte en is
mede daardoor scherp begrensd van de omgevende gezonde huid. Als
geen behandeling wordt ingesteld, ontstaan slappe, vlakke, met een
troebel geel vocht gevulde blaren. De huid voelt pijnlijk strak aan en
aanraking is zeer pijnlijk. Na genezing gaat de huid schilferen. In het
begin van de ziekte voelt de patiënt zich ziek en heeft hij over het algemeen hoge koorts.
Uit de blaren is de streptokok zelden te kweken. Zoals bij elke ontsteking is ook hier de CRP verhoogd en bestaat er een verhoogd aantal
witte bloedlichaampjes (leukocytose).
De aandoening wordt lokaal vaak behandeld met een nat verband en
een indifferente zalf. De algemene behandeling bestaat uit het toedienen van penicilline of een ander antibioticum als de bacterie resistent
is geworden of de patiënt allergisch is. In de acute fase moet de patiënt
bedrust houden. Tegen pijn en koorts kan eventueel aspirine worden
gegeven.
Plaatselijk komt als complicatie abcesvorming voor. Net als bij roodvonk is de ontwikkeling van een acute glomerulonefritis mogelijk.
Gonorroe
Gonorroe behoort, net zoals de lues die hierna besproken wordt, tot
de geslachtsziekten ofwel seksueel overdraagbare aandoeningen (soa).
Het heeft tot 1935 geduurd voordat men door een behandeling de ziek-
2 Infectieziekten
te kon genezen. Tot die tijd was slechts een symptomatische behandeling mogelijk. De verwekker van dit ziektebeeld is Neisseria gonorrhoeae,
ontdekt door Neisser in 1879. Tot 1984 werden er jaarlijks tussen de
11.000 en 14.000 nieuwe ziektegevallen gemeld, daarna is dit aantal
voortdurend gedaald (in 1989 in totaal 3021). Rond 1984 kwam aids in
de openbaarheid en werd het begrip veilige seks sterk gepropageerd
om besmetting met het hiv te voorkomen. Als ‘bijwerking’ bleken
sinds die tijd ook de andere seksueel overdraagbare aandoeningen in
frequentie af te nemen.
Sinds 1996 zijn effectieve hiv-remmende medicijnen beschikbaar
(HAART). Dit heeft de prognose voor mensen met hiv aanzienlijk
verbeterd. Echter na de daling van de seksueel overdraagbare aandoeningen zijn deze na de introductie van HAART weer toegenomen. Het
aantal opgespoorde nieuwe infecties met gonnorroe bedraagt 1.827
(RIVM, 2008).
Symptomen
De symptomen beperken zich meestal tot het slijmvlies van de geslachtsdelen, omdat de bacterie zich bij voorkeur nestelt in cilinderepitheel. Het slijmvlies van de urethra is meestal het eerst geïnfecteerd,
het cervixslijmvlies vormt echter ook een voorkeursplaats. Bij de man
kan de infectie zich uitbreiden naar de prostaat, zaadblaasjes en bijbal,
bij de vrouw naar het kleine bekken (infectie voortplantingsorganen).
De patiënte heeft koorts, buikpijn en vaginale afscheiding.
Zowel bij man als vrouw kan het rectumslijmvlies aangetast zijn. Door
oraal geslachtsverkeer kan een keelontsteking (faryngitis) ontstaan.
Na een incubatietijd van gemiddeld acht dagen ontstaat meestal
als eerste verschijnsel een pijnlijke mictie. Bij de man zal pus uit de
urethra komen (druiper). Bij de vrouw verloopt de aandoening vaak
asymptomatisch (30-60%), waardoor de diagnose pas veel later gesteld wordt (‘stille dragers’). Chronische ontsteking bij de man geeft
aanleiding tot vernauwing van de urethra met alle gevolgen van dien.
Verspreiding van de infectie kan leiden tot een gewrichtsontsteking
(artritis) en huidafwijkingen. Een infectie tijdens de bevalling kan leiden tot de ontwikkeling van een bindvliesontsteking van het oog (conjunctivitis) bij het kind.
Onderzoek
De bacterie kan aangetoond worden door polymerase kettingreactie
(PCR) van materiaal afkomstig uit de urethra bij de man en uit de
urethra en cervix van de vrouw. Dit is een methode om zeer kleine hoeveelheden DNA of RNA te vermeerderen totdat er genoeg van is om te
85
86
Interne geneeskunde en chirurgie
analyseren. Ook door middel van kweek kan de bacterie aangetoond
worden.
Behandeling
Van oudsher wordt de bacterie bestreden met penicilline, een middel waarvoor de bacterie het meest gevoelig is. Er verschijnen echter
steeds meer gonokokken die resistent zijn voor penicilline, vooral in
gebieden en in populaties waar infecties en herinfecties vaak optreden.
Er moet daarom steeds vaker naar andere antibiotica gegrepen worden. Tegenwoordig is ceftriaxon i.m. of ciprofloxacin de eerste keus.
Epidemiologie en preventie
Er ontwikkelt zich geen immuniteit tegen gonokokken; herinfecties
kunnen dus steeds voorkomen. De bacterie is zeer gevoelig voor uitdroging buiten het lichaam en voor desinfectantia. Overdracht vindt
dan ook eigenlijk alleen plaats door geslachtsverkeer. Bij personen
met veelvuldig wisselende contacten is het risico een soa op te lopen
dan ook vrij groot. Een vroege diagnostiek en een snelle, doeltreffende behandeling zijn noodzakelijk om verspreiding te voorkomen.
Desondanks is preventie vaak heel moeilijk. Een eenvoudiger vorm van
preventie is het gebruik van een condoom.
Een aangeboren gonorroïsche conjunctivitis kan worden genezen door
het indruppelen van de ogen met zilvernitraat.
Lues (syfilis)
Lues wordt veroorzaakt door een infectie met Treponema pallidum, een
spiraalvormige bacterie die behoort tot de spirillen of spirocheten. De
infectie zit meestal bij het slijmvlies van de geslachtsdelen, maar ook
wel in de mond of rond de anus. Na lokale symptomen ontstaat een
regionale lymfeklierontsteking en zijn er bacteriën in de bloedbaan
te vinden (bacteriëmie). Lues is dus vanaf het begin een ziekte die het
hele lichaam kan aantasten. Het verloopt in verschillende stadia:
In het eerste stadium ontstaat na een incubatietijd van tien tot negentig dagen (gemiddeld drie weken) op de plaats van de besmetting
een zweertje (ulcus durum). Dit kenmerkt zich door een oppervlakkige schijfvormige verharding, geen pijnklachten en neiging tot
spontane genezing met littekenvorming in één tot twee maanden.
Vrij snel na de ontwikkeling van het ulcus ontstaat er een regionale
lymfeklierontsteking. Dit betreft meestal de lymfeklieren in de lies,
gezien het feit dat de meeste besmettingen plaatsvinden in het gebied van de geslachtsdelen.
2 Infectieziekten
In het tweede, latente stadium, ongeveer zes tot acht weken na het
begin van de ziekte, ontstaan algemene symptomen als koorts,
hoofdpijn, eetlustverlies, botpijn en haaruitval. Daarna verschijnt
een meestal niet jeukend exantheem, vooral op de romp en ledematen, zeventig procent op de handpalmen en voetzolen. Rond die tijd
is er meestal ook al een gegeneraliseerde lymfeklierontsteking. Het
exantheem kan zich op allerlei manieren uiten: scherp omschreven
kleurverandering van de huid, met knobbeltjes gepaard gaande
kleurverandering en met etter gevulde blaasjes. Na het verdwijnen
van deze huidveranderingen blijven vaak gedepigmenteerde gebieden achter. Als dit stadium onbehandeld blijft, komen de afwijkingen telkens weer terug als ze genezen leken te zijn. Twee jaar na het
begin van de infectie zijn de klinische symptomen meestal verdwenen.
In het derde stadium, late orgaansyfilis, ontstaan (zonder behandeling) enkele jaren na het tweede stadium (3-15 jaar) opnieuw huiden slijmvliesafwijkingen. Bovendien worden ook vaak de botten
(meestal de schedelbeenderen en lange pijpbeenderen) en gewrichten aangetast, en ontstaan er neurologische en hart- en vaatafwijkingen. Er ontwikkelen zich knobbelvormige huidafwijkingen,
soms onderhuidse noduli die leiden tot zweren. De cardiovasculaire
syfilis uit zich over het algemeen door een aantasting van de aorta
gepaard gaande met aortaklepinsufficiëntie en aneurysma van de
aorta. Bij de neurosyfilis zijn de hersenvliezen en de hersenvaten
meestal aangedaan, wat leidt tot het ontstaan van onder andere dementieachtige symptomen.
Onderzoek
Bij de latente syfilis worden bij onderzoek geen symptomen waargenomen. Een onderscheid hierbij wordt gemaakt in vroeglatente syfilis
(minder dan een jaar oud) en laatlatente syfilis (ouder dan een jaar).
Het laatlatente stadium en de late orgaansyfilis komen door adequate
behandeling in de westerse wereld zelden of niet meer voor. De congenitale syfilis komt in Nederland nauwelijks meer voor, omdat vrouwen
voor de bevalling gecontroleerd worden op de aanwezigheid van de
ziekte. Dit wordt verder niet besproken. Voor geïnteresseerden die
hierover meer willen weten, wordt verwezen naar de literatuurlijst.
In het serum van de patiënt ontstaan door een infectie met Treponema
pallidum verschillende antilichamen. Deze kunnen met verschillende
tests worden aangetoond. Hiervoor zijn diverse technieken ontwikkeld, zoals de venereal disease reference laboratory test (VDRL-test) en
87
88
Interne geneeskunde en chirurgie
de treponema pallidum haemagglutination assay test (TPAH-test). In dit
boek wordt niet ingegaan op vele andere tests die mogelijk zijn.
Behandeling
De behandeling bestaat uit het toedienen van penicilline, zeer effectief
en al jaren gebruikt. Resistentie komt, in tegenstelling tot bij gonorroe, relatief weinig voor. De patiënt is 24 uur na aanvang van de behandeling al niet meer besmettelijk.
Epidemiologie en preventie
De ziekte wordt verspreid van mens op mens door intiem contact en
wordt dan ook tot de geslachtsziekten gerekend. Infectie van de vrouw
na de vierde zwangerschapsmaand kan leiden tot een aangeboren syfilis. Omdat zwangere vrouwen in Nederland hierop worden gecontroleerd, komt de ziekte bij hen nauwelijks meer voor (slechts tussen de
nul en drie gevallen per jaar). Na een jarenlange daling is er sinds 1999
een forse stijging van het aantal gevallen van syfilis bij de Amsterdamse soa-polikliniek en sinds 2001 ook in de rest van Nederland. Volgens
de jaarlijkse rapporten van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu (RIVM) zet deze trend zich voort. Waarschijnlijk is er een sterke
toename van onveilig seksueel gedrag. Zoals eerder vermeld geldt dit
ook voor gonorroe.
Preventie door middel van vaccinatie is niet mogelijk. Alleen het voorkomen van besmetting (condoomgebruik) is mogelijk. Vroege opsporing en behandeling van patiënten vormen een absoluut vereiste om
tot een effectieve bestrijding van het ziektebeeld te komen.
Tetanus
Wie een wond heeft die in contact is geweest met zand, loopt het risico om besmet te raken met de bacterie die de wondinfectie tetanus
veroorzaakt. Dat tetanus in Nederland nog maar zelden voorkomt en
dan eigenlijk alleen nog maar bij niet-gevaccineerde personen, heeft te
maken met:
het dktp-vaccinatieprogramma;
het toedienen van een vaccin (eventueel gecombineerd met een antiseruminjectie) wanneer patiënten een wond hebben opgelopen en
hiervoor in het ziekenhuis worden behandeld;
een betere algemene wondverzorging.
Tetanus is een infectie met een staafvormige bacterie, Clostridium tetani. De bacterie nestelt en vermenigvuldigt zich in zuurstofarm, bij
voorkeur dood weefsel en produceert een toxine dat spierstijfheid en
2 Infectieziekten
-krampen veroorzaakt. Na een incubatietijd van enkele dagen krijgt de
patiënt last van hoofdpijn, malaise en spierpijn. Vervolgens ontstaan
krampen van de kauwspieren, waardoor de mond niet goed opengehouden kan worden (kaakklem). De prikkelbaarheid van de spieren
kan zich uitbreiden over het hele gezicht en verder leiden tot nekstijfheid, overstrekking van de rugspieren en een plankharde buik. Als
complicaties kunnen ademhalingsstoornissen door aantasting van de
borstkasspieren ontstaan, maar ook verstikking door krampen van de
strottenhoofdspieren, slikproblemen en aspiratie pneumonie.
Patiënten ontwikkelen dus een levensbedreigend ziektebeeld en moeten vaak gedurende enige tijd op de afdeling intensive care behandeld
worden. De behandeling bestaat uit goede wondverzorging en het zo
snel mogelijk toedienen van menselijk antitetanus immunoglobuline (matig) in combinatie met een hoge dosis penicilline. Het immunoglobuline vangt het toxine weg dat zich richting het centrale
zenuwstelsel beweegt. Penicilline doodt de bacteriën die eventueel nog
aanwezig zijn. Omdat een doorgemaakte tetanus geen immuniteit veroorzaakt, moet na de genezing de patiënt alsnog volledig gevaccineerd
worden (0, 1 en 6 maanden).
De werkingsduur van een volledige basisvaccinatie is tien jaar. De
tetanusprofylaxe bij een verwonding bestaat bij mensen die vroeger
gevaccineerd zijn en ouder zijn dan negentien jaar (hiervoor bestaat
nog bescherming tengevolge van de dktp-vaccinatie) uit een eenmalige
hervaccinatie. Dit geldt ook voor mensen die langer dan tien jaar geleden een hervaccinatie hebben gehad.
2.4
Infecties door andere ziektekiemen dan bacteriën en
virussen
Naast de virussen en bacteriën is er nog een aantal andere pathogene
micro-organismen. Deze kunnen worden onderverdeeld in parasieten,
schimmels en gisten. Van de parasitaire infecties zullen de toxoplasmose en de malaria besproken worden. De candida-infectie komt als
enige bij de gist/schimmelinfecties ter sprake.
2.4.1
toxoplasmose
Een infectie met de protozo Toxoplasma gondii komt zeer veel voor
(ongeveer de helft van de wereldbevolking heeft een infectie doorgemaakt). De kat is de eindgastheer, daar vindt de geslachtelijke ontwikkeling van de parasiet plaats. De mens en verschillende zoogdieren
(schapen, varkens) zijn tussengastheer. In het darmepitheel van de
(jonge) kat vormen zich de eitjes van de parasiet, de zogenaamde oö-
89
90
Interne geneeskunde en chirurgie
cyten die met de feces uitgescheiden worden. Katten lopen maar eenmaal in hun leven deze infectie op en scheiden enkele weken de eitjes
uit. Het is dus niet nodig de kat de deur uit te zetten. De ziekte kan
worden opgelopen door het binnenkrijgen van de eitjes door contact
met uitwerpselen van besmette katten (bijv. tuinaarde, ongewassen
rauwe groente uit de tuin, kattenbak schoonmaken) of door het eten
van rauw vlees (in diepgevroren of goed doorbakken vlees sterven de
eitjes af ) van een besmet dier.
Een toxoplasmose-infectie verloopt vaak subklinisch, dat wil zeggen
dat het meestal nauwelijks klachten veroorzaakt.
Wanneer symptomen ontstaan, beperken zij zich meestal tot vage
klachten in de vorm van algemene malaise en koorts. Het meest karakteristieke symptoom is wel de ontwikkeling van lymfeklierzwellingen.
Het ziektebeeld lijkt op de ziekte van Pfeiffer. De koorts en de lymfeklierzwellingen verdwijnen geleidelijk, maar de moeheid kan weken
tot maanden aanhouden.
Vooral bij mensen met verminderde weerstand (aidspatiënten) kunnen
aandoeningen ontstaan als:
ontsteking van het vaat- en netvlies van het oog, wat aanleiding kan
geven tot een vermindering van het gezichtsvermogen;
ontsteking van de hartspier (myocarditis);
hersen(vlies)ontsteking en ontstekingshaarden in de hersenen.
Wanneer een vrouw voor het eerst geïnfecteerd wordt tijdens de zwangerschap, kan dit lijden tot een infectie in de baarmoeder. Dit kan een
spontane abortus of vroeggeboorte tot gevolg hebben. Als het kind
levend geboren wordt, kan het ernstig ziek zijn met koorts, bloedarmoede, geelzucht en in tachtig procent van de gevallen een ontsteking
van het vaat- en netvlies van het oog. Ook kan het kind bij de geboorte
gezond lijken, maar ontstaan enkele maanden na de geboorte symptomen van hersenbeschadigingen, zoals spasticiteit, verlammingen
en/of convulsies.
De diagnose wordt gesteld door het aantonen van antilichamen in het
serum van de patiënt.
Patiënten met een normale afweer hebben meestal geen behandeling
nodig bij een acute toxoplasma-infectie. Bij ernstige ziektesymptomen, zoals ooginfectie, aanhoudende infecties, verminderde afweer en
infecties tijdens de zwangerschap, worden antiprotozoica (middelen
tegen parasieten) gegeven, vaak gecombineerd met een sulfapreparaat.
Preventie is nauwelijks mogelijk omdat het micro-organisme zo wijdverspreid voorkomt. Een belangrijke preventieve maatregel is rauw
vlees vermijden waar de weefselcyste in voor kan komen. Bij het ver-
2 Infectieziekten
moeden op de aanwezigheid van een eerste infectie tijdens de zwangerschap, moet onderzoek worden verricht vanwege het gevaar voor
een congenitale infectie bij het kind.
2.4.2
malaria
Malaria is een wijdverspreid ziektebeeld; ruim 150 miljoen mensen
zijn besmet met de malariaparasiet en jaarlijks sterven naar schatting
anderhalf miljoen mensen aan de ziekte. De parasiet (Plasmodium)
wordt van mens op mens overgebracht door de malariamug (Anopheles). Er zijn vier soorten parasieten bekend die verschillende klinische
beelden geven.
malaria tropica (Plasmodium falciparum), komt overal in de tropen
voor, vooral in Afrika;
de malaria tertiana (P. vivax of P. ovale), komt voor in de tropen en
subtropen;
de malaria quartana (P. malariae), komt voor in de tropen en subtropen maar weinig frequent.
Wanneer de mug met Plasmodium geïnfecteerd bloed heeft opgenomen, ontwikkelt en vermenigvuldigt de parasiet zich op de wand van
het maag-darmkanaal tot spoelvormige sporozoïeten. Deze begeven
zich naar de speekselklieren van de mug en worden dan bij een volgende persoon weer ingespoten. Via de bloedbaan komen ze in de lever waar ze zich verder ontwikkelen. Na enige tijd (een tot drie weken)
komt de parasiet vanuit de lever weer in de bloedbaan terecht, waardoor de erytrocyten geïnfecteerd worden. Sommige parasieten kunnen
jarenlang inactief in de lever aanwezig blijven en dus ook pas jaren
later een infectie van de erytrocyten veroorzaken (een recidief ). Na de
invasie van de erytrocyten vindt een verdere ontwikkeling plaats, totdat
de rode bloedcel te gronde gaat en de parasieten weer vrijkomen. Deze
infecteren weer nieuwe bloedcellen. Tijdens dit vrijkomen krijgt de patiënt een koortsaanval. Periodieke koortsaanvallen met koude rillingen
vormen dan ook de meest typische klinische symptomen bij malaria,
onafhankelijk van het type parasiet waarmee de patiënt geïnfecteerd
is. Hoe zich dit precies uit (frequentie van de aanvallen, snelheid waarmee ze elkaar opvolgen) hangt af van de soort parasiet waarmee de
patiënt besmet is.
Bij de malaria tropica begint de ziekte met koorts na een incubatietijd
van ongeveer tien dagen. De koorts kan zich bij deze vorm op verschillende manieren uiten (intermitterend, remitterend of continu) en kan
al dan niet met koude rillingen gepaard gaan. Hoofdpijn, spierpijn,
misselijkheid, braken en diarree komen vaak gelijktijdig voor. Geleide-
91
92
Interne geneeskunde en chirurgie
lijk ontwikkelt zich een grote milt en als gevolg van de hoge bloedafbraak ontstaat er een anemie. Soms ontwikkelt de patiënt een icterus
(hemolytisch). Daarnaast komen ernstige symptomen voor die soms al
na enkele dagen zichtbaar worden, bijvoorbeeld:
acute nierinsufficiëntie (albuminurie, oligurie, anurie en uremie);
hersenafwijkingen (coma, verwardheid, delier);
progressieve circulatiestoornis eindigend in shock.
Dergelijke symptomen maken deze vorm van malaria de ernstigste
vorm.
De malaria tertiana en quartana worden gekenmerkt door regelmatig
terugkerende koude rillingen (resp. om de 48 en 72 uur). Na enkele
episoden met koorts is ook hier de milt vergroot. Hoewel deze vormen
kunnen leiden tot een ernstig ziektegevoel, worden ze gerekend tot de
milde vormen van malaria. Ze kunnen ook na maanden tot jaren nog
recidiveren.
Met microscopisch bloedonderzoek is de parasiet aan te tonen (dikkedruppelpreparaat en bloeduitstrijk).
De behandeling bestaat uit het toedienen van antimalariamiddelen.
Kinine is hiervan een voorbeeld: dit is het middel dat het eerst gebruikt
werd in de bestrijding van malaria. Veel andere middelen zijn inmiddels ontwikkeld zoals chloroquine en primaquine.
Preventie is vrijwel onmogelijk. Contact van de huid met malariamuggen moet zoveel mogelijk vermeden worden. In landen waar malaria
veel voorkomt, moet men dan ook ‘s avonds armen en benen bedekken, muggen uit de zit- en slaapkamer houden en zoveel mogelijk
gebruik maken van een muskietennet. De onbedekte huid moet ingesmeerd worden met diethyl-m-toluamide (DEET).
Preventief toedienen van antimalariamiddelen (bijv. proguanil (Paludrine) en chloroquine) wordt wel gebruikt bij personen die gedurende
enige tijd naar gebieden gaan waar malaria endemisch voorkomt. Dit
biedt overigens geen honderd procent bescherming. Resistentie tegen
de middelen die gebruikt worden komt zeer vaak voor. Welke middelen waar, hoelang en in welke dosering geslikt moeten worden, hangt
van vele factoren af, onder andere het gebied waar iemand naartoe
gaat. Gegevens hierover zijn via de GGD te verkrijgen.
2.4.3
candida-infectie
De Candida albicans hoort tot de gisten/schimmels (hij zit een beetje
tussen beide in) die onder normale omstandigheden niet pathogeen
zijn. Slechts bij een verminderde weerstand van de patiënt komt het
tot klinische symptomen. Het is zelfs zo dat de gist bij 65 procent van
2 Infectieziekten
de populatie gewoon als commensaal (mens en gist/schimmel leven
samen zonder dat de een de ander schaadt) voorkomt op huid, slijmvliezen en in het maag-darmkanaal. Mondspruw, een candida-infectie
van de mond, komt elders ter sprake. Hier wordt slechts de algemene
ofwel systemische candida-infectie behandeld.
Risicopatiënten voor de ontwikkeling van een algemeen lichamelijke
candidiasis zijn:
patiënten met een kanker van de bloedvormende organen;
patiënten bij wie het immuunsysteem wordt onderdrukt, hetzij door
een ziekte, hetzij door therapie;
postoperatieve patiënten;
mensen die langdurig (breedspectrum)antibioticakuren ondergaan
(hebben).
endocarditis, waarbij al beschadigde hartkleppen worden aangeEr zijn twee typen systemische infecties te onderscheiden:
tast. Deze kan ontstaan na hartchirurgie of na een intraveneuze
injectie met besmette naalden of katheters en gaat gepaard met
miltvergroting, petechiae (puntvormige bloedingen in de huid) en
soms embolieën.
de infectie waarbij het bovenste deel van de tractus digestivus de
infectiebron is. Er treedt meestal een verspreiding op wanneer de
patiënten behandeld worden met antibiotica of cytostatica. Ogen,
nieren, milt, lever, longen en hart zijn de organen die het vaakst
worden aangetast.
Serologisch onderzoek kan de diagnose bevestigen. Kweken van oraal
afgenomen materiaal is ook mogelijk, maar zelden noodzakelijk.
Bij een gegeneraliseerde infectie is intraveneuze toediening van antigistmiddelen noodzakelijk (bijv. amfotericine B, miconazol). Lokale
infecties worden ook lokaal behandeld (bijv. nystatine zuigtabletten).
De prognose is over het algemeen goed, uitzondering hierop vormt de
endocarditis. Hierbij is meestal chirurgische vervanging van de aangetaste klep noodzakelijk.
93