Aanvraagformulier financiële ondersteuning noodfonds

(te vervangen door Logo/naam noodfonds)
Toestemmingsverklaring om inlichtingen te vragen i.v.m. mogelijke financiële
bijdrage uit het noodfonds
Ondergetekende:
Naam: dhr/mevr. ………………………………………………………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………………….
Woonplaats: ………………………………………………………………………………………
M/V
Geboortedatum:………………………………….
Telefoon: …………………………………………………………….
E-mailadres: …………………………………………………………………………………………
Geeft toestemming aan dhr/mevr. ……………………………………………………………, medewerker noodfonds
………………………………, om contact op te nemen met werkgever, bank, schuldeisers of de gemeente
………………………………..
De verkregen informatie zal alleen worden gebruikt om een beter beeld te krijgen van de financiële
situatie van betrokkene en een afweging te maken of hulp van het noodfonds al dan niet
aangevraagd cq toegekend zal worden.
Alle verkregen informatie wordt vertrouwelijk behandeld.
Plaats en datum: …………………………………………………………….
Handtekening………………………………………………………………….
Toolkit Handleiding oprichten kerkelijk noodfonds 2016