Verslag van het debat “De dokter en de ingenieur”, bij gelegenheid

Verslag van het debat “De dokter en de ingenieur”, bij gelegenheid van het KIVI-NIRIA
congres “Technology Cares”, d.d. 5 oktober 2005
Voorzitter:
Prof.dr. D.J. Gouma, chirurg, AMC
Panel:
Prof.dr. W.G. van Aken, emiritus hoogleraar Inwendige Geneeskunde
Mw.dr. J. Van Kammen, implementatieadviseur, ZonMw
Prof.dr.ir. H.G. Stassen, hoogleraar biomedical engineering, TU Delft
Ir. M.D.I. Lansbergen MTD, klinisch fysicus, Ziekenhuisgroep Twente,
bestuurslid NVKF
Het debat werd gevoerd aan de hand van een viertal stellingen. Dit verslag is naar diezelfde
stellingen geordend.
1. Technologie – ontwerp
De dokter en de patiënt worden te weinig betrokken bij het ontwerp en de
ontwikkeling van nieuwe technologische toepassingen.
Eerste reactie: mw. dr.ir. J. van Kammen
Mw. van Kammen richt zich in haar reactie op de “care”: verpleging en verzorging. Zij ziet
twee problemen. Ten eerste worden problemen in de care geïnterpreteerd als een technisch
probleem waarvoor een technische oplossing bestaat. Ter illustratie noemt zij het
“sleutelprobleem” in de thuiszorg. In plaats van dit probleem te formuleren als: “Waar is de
sleutel?”, kan het ook gezien worden als: “Hoe kom ik binnen?”. Door dit verschil in
benadering van een probleem worden mogelijke technische oplossingen ineens veel meer
voor de hand liggend. Vanuit de zaal komt de reactie dat het probleem eigenlijk is: “Hoe kan
de patiënt vanuit bed of stoel binnenlaten wie hij of zij wil?”.
Het tweede punt is dat mogelijk relevante technologie vaak niet wordt doorgedacht op
toepassing in de zorg; zorg en technologie worden tegengesteld geacht.
Mw. van Kammen is van mening dat veel winst is te behalen met een meer actieve
toenadering vanuit de zorg (zorgverleners én patiënten) naar de techniek en vice versa.
Lansbergen, klinisch fysicus, stelt dat hij en zijn vakgenoten zich bij uitstek bezig houden met
het vertalen van medische problemen naar technische oplossingen. In het begin was er nog
wel onbekendheid en onduidelijkheid over hun verantwoordelijkheden, maar inmiddels heeft
het beroep van klinisch fysicus een vaste plaats binnen het ziekenhuis en worden de
beroepsbeoefenaren ook binnen de wet BIG geregistreerd. De klinisch fysicus is hiermee een
erkend specialisme. Belangrijk is de attitudevorming en het leren van elkaars taal. De klinisch
fysicus dient medische problemen en toepassingen te vertalen naar technische eigenschappen
en vise versa. Om techneuten medische kennis te laten opdoen, het erg nuttig is hen
refereeravonden te laten bijwonen van medische beroepsgroepen.
Ook Stassen is van mening dat het niet alleen belangrijk is elkaar te ontmoeten, maar ook om
elkaars taal te spreken, vooral bij de identificatie van het probleem.
Van Aken stelt dat in de loop van de jaren in de diverse opleidingen grote verschillen zijn
gecreëerd, die nu en later moeilijk overbrugbaar (zullen) zijn. Zo maken wiskunde en
natuurkunde steeds minder onderdeel uit van het VWO en de geneeskunde opleiding. Daarom
wordt de noodzaak voor “vertalers”steeds groter. Met de opleiding technische geneeskunde
worden dergelijke “tussenpersonen” opgeleid, die een degelijke technische basis hebben met
een goede kennis van fysiologie en pathofysiologie.
Vanuit de zaal wordt hierop gereageerd met de stelling dat een technisch geneeskundige van
tweeën iets halfs is, een halve ingenieur en een halve arts, waaraan uiteindelijk niemand iets
heeft. In Delft worden studenten eerst opgeleid tot volwaardig ingenieur, waarna ze een
master’s in biomedical engineering kunnen doen. De ervaring is dat technisch ingenieurs vrij
snel medische kennis oppikken. Van Aken is stellig van mening dat de technisch
geneeskundigen geen onvolwaardige krachten zullen zijn, maar juist bij uitstek geschikt
zullen zijn om de steeds ingewikkelder wordende brugfunctie tussen geneeskunde en techniek
te vervullen.
2. Technologie – implementatie en verspreiding
De ingenieur wordt te weinig betrokken bij de uiteindelijke toepassing van de nieuwe
technologie in de zorg en krijgt daardoor te weinig terugkoppeling op zijn product.
Eerste reactie: ir. M. Lansbergen
Lansbergen geeft nogmaals aan dat het beroep Klinisch fysicus een duidelijk voorbeeld is van
een ingenieur die als medisch specialist in een ziekenhuis werkzaam is. Hij geeft de volgende
formule: projectresultaat = kwaliteit x acceptatie. Bij de introductie van nieuwe technologie of
apparatuur is het van belang deze formule in het achterhoofd te houden; een apparaat kan
prachtig zijn met veel mogelijkheden en toepassingen, maar als de helft daarvan niet gebruikt
wordt of zelfs verwarring oplevert in het gebruik voor de basale doeleinden, streeft het zijn
doel voorbij. Het moet niet nodig zijn knoppen af te plakken. Door goed onderzoek kan de
ingenieur terugkoppeling krijgen op zijn ontwerp of product. Daarbij is het van belang dat de
ingenieur wel de taal van de dokter spreekt en dus iets afweet van medische vakken en de
gang van zaken op een afdeling, OK, IC, al naar gelang het toepassingsveld van de
betreffende technologie of techniek.
In de zaal vindt men de stelling te negatief geformuleerd. De ingenieur is al betrokken bij de
toepassing van technologie in de zorg. Er is wel ruimte voor uitbreiding van die
betrokkenheid.
Van Kammen merkt op dat de ingenieur in deze stelling in een lijdzame positie wordt
geduwd. De vraag is wiens verantwoordelijkheid het eigenlijk is dat er (te?) weinig
terugkoppeling is. Ingenieurs en producenten dienen hun after-sales-service op orde te
hebben, zodat zij vanzelf feedback op hun producten krijgen. Een klantgerichte benadering is
nodig. (Alleen is in sommige gevallen dan de vraag wie de klant is; de zorgverlener of de
patiënt.)
Een aantal aanwezigen is van mening dat met discussie en het tonen van interesse in elkaars
standpunten en werkveld problemen altijd wel op te lossen zijn. Maar, zo wordt gesteld, de
industrie pusht soms ook bepaalde technologie, die eigenlijk niet nodig is. Als voorbeeld
wordt een computergestuurde knievervanging genoemd.
Een deelnemer, werkzaam bij de IGZ, is voorstander een actieve opstelling en steunt daarom
de positieve insteek met betrekking tot de stelling. Hij merkt daarbij op dat een veilig product
niet bestaat voor introductie in de zorg. De veiligheid kan pas worden vastgesteld, en indien
nodig verbeterd, bij toepassing in de praktijk. Interactie tussen dokter en ingenieur is hierin
dus essentieel.
3. Organisatie
De huidige organisatie van de zorg belemmert vernieuwing van de zorg, bijv. door
gewoontevorming of schotten tussen verschillende budgetten.
Eerste reactie: prof.dr. W.G. van Aken
Van Aken richt zich bij deze stelling op de innovatie in de zorg. Daarbij verwijst hij naar het
RGO rapport Knarsende Schakels, waarin verschillende haperende schakels in de keten van
innovatie van de zorg werden geconstateerd.
Ziekenhuizen hebben te maken met maatschappen van specialisten, die eilanden vormen met
eigen budgetten en wensen voor voorzieningen en apparatuur. Daarbij ligt het gevaar op de
loer dat door de wens van de directie de maatschappen tevreden te houden, apparatuur wordt
aangeschaft die op het geheel van het ziekenhuis gezien wellicht niet noodzakelijk of
doelmatig is.
Voor een doelmatige technische innovatie van zorg moeten beroepsbeoefenaren van beide
kanten voldoende kennis hebben: de medische én de technische kant. Vandaar de nieuwe
opleiding technische geneeskunde in Twente, met haar 3 master’s richtingen. Hiermee is een
team op te bouwen dat in staat zal zijn de schakels in de innovatieketen te smeren, want
innovatie is niet meer door individuele professionals te realiseren.
Met betrekking tot de organisatie van de zorg wordt gesteld dat niemand meer het grote
overzicht heeft over de keten en de logistiek. Overdrachtspunten zijn kwetsbaar. Niemand is
specifiek verantwoordelijk voor de context rondom de patiënt of de verantwoordelijkheden
zijn niet meer van deze tijd (als voorbeelden worden resp. genoemd de vraag wie
verantwoordelijk is voor het overlijden van een patiënt aan – vermijdbare – complicaties van
een operatie, die na de operatie optreden: de chirurg of het ziekenhuis en het feit dat de
chirurg vaak nog verantwoordelijk is voor de hele operatie, dus ook voor de anaesthesie,
terwijl hij daar in feite niets van weet en de anaesthesist ook een medisch specialist is). Naast
de organisatie van de zorg wordt ook de financieringssystematiek van de zorg van grote
invloed geacht op het knarsen van schakels in de innovatie. De opbrengsten van investeringen
in innovatie komen bijv. lang niet altijd terecht op de plaats waar wordt geïnvesteerd. De
opbrengsten van minimally invasive surgery komen bijv. ten goede aan werkgevers omdat
patiënten sneller weer aan het werk kunnen, maar niet aan het ziekenhuis dat hierin investeert.
Een ander voorbeeld is de investering in nurse practitioners, die artsen taken uit handen
kunnen nemen, waardoor het ziekenhuis als geheel efficiënter functioneert en vervolgens
gekort wordt op het budget omdat “ze kennelijk met minder toekunnen”.
4. Mensen
De ingenieur voert over 10 jaar in de “heupstraat” de operaties uit in plaats van de
chirurg.
Eerste reactie: prof.dr.ir. H.G. Stassen
Stassen stelt allereerst het wezenlijke verschil tussen de dokter en de ingenieur aan de orde.
De ingenieur leert in ca. 5 jaar in geordende, door mensen ontworpen systemen problemen te
analyseren, een oplossing te bedenken en een ontwerp daarvoor te maken. De dokter heeft te
maken met een chaotisch systeem waar geen berekende modellen voor bestaan; het systeem
(de patiënt) is ontworpen door de natuur dus kent de dokter de argumenten achter het ontwerp
niet.
De benadering van problemen door de dokter of de ingenieur is hierdoor heel anders; de arts
wordt regelmatig gedwongen tot een educated guess, ook al weet hij/zij het eigenlijk niet.
Daarom acht Stassen stelling 4 absoluut niet haalbaar. Hij ziet voor de ingenieur hooguit een
plaats in het OK team.
Daar wordt tegenover gesteld dat de cardiochirurg nu al geen patiënt meer spreekt en eigenlijk
alleen het technische deel van bijv. klepvervanging doet. Als reactie hierop wordt gevraagd
hoe het werk van een chirurg dan te definiëren is. Zolang het contact met de patiënt een
essentieel onderdeel uitmaakt van de taken, moet een dokter het doen. Gaat het alleen om de
techniek dan kan ook een techneut het doen. In bijv. de radiologie worden patiënten al
behandeld door laboranten, zonder dat de arts er (direct) aan te pas komt. Men verwacht dat
deze ontwikkeling ook in andere specialismen zal inzetten.
Vanuit de zaal wordt gesteld dat alle stellingen in wezen gaan over communicatie tussen
disciplines, beroepsgroepen, organisaties. Ook wordt geconstateerd dat met geen woord over
gentechnologie is gerept, terwijl daar toch veel van wordt verwacht, o.a. van de tissue
engineering.
Conclusie van het debat:
Technologie neemt in de zorg een steeds belangrijkere plaats in. Een aantal culturele,
organisatorische en financiële schotten dient te worden geslecht en de praktijk moet dan
uitwijzen wat het beste werkt. Cruciaal hierbij is dat een positieve, actieve, oplossingsgerichte
en niet hiërarchische benadering wordt gehanteerd. Zo’n benadering kan mogelijk nog
onverwachte bijdragen leveren aan de toenadering tussen dokters en ingenieurs.
Wellicht dient meer bekendheid te worden gegeven aan beroepen binnen de gezondheidszorg
zoals de klinisch fysicus of studies zoals biomedische techniek of technische geneeskunde die
reeds pogingen doen om deze gaten te dichten.