voor medische specialisten

AANVRAAGFORMULIER MRA
Gegevens van de patiënt:
Gegevens van de voorschrijver:
Geslacht: Kies een item.
Naam: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Adres: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode/ Plaats: Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Geboortedatum: Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
BSN: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Telefoonnr.: Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Zorgverzekeraar: Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Datum aanvraag: Klik hier als u een datum
wilt invoeren.
Naam Medisch Specialist: Klik hier als u
tekst wilt invoeren.
Ziekenhuis: Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Indicatiestelling
Is er sprake van (niet anders verklaar)
-
Overmatige slaperigheid overdag
-
Stokkende ademhaling
Kies een item.
-
Herhaald wakker schrikken
Kies een item.
-
Niet verfrissende slaap
Kies een item.
-
Vermoeidheid overdag
Kies een item.
-
Concentratieverlies
Kies een item.
Kies een item.
Patiënt heeft de indicatie OSAS
Kies een item.
-
Gemeten AHI:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
-
Onderzoeksdatum:
Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Als de AHI > 30, motivatie waarom er niet gekozen is voor CPAP:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Betreft het hier de 1e levering van een MRA aan de patiënt? Zo nee, graag uw motivatie: Kies een
item.
Motivatie indien Nee, Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Gebruikt de patiënt al CPAP-apparatuur: Kies een item.
Indien ja, dient deze MRA Kies een item. want Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Graag de volgende bijlagen toevoegen bij deze aanvraag:
- Uitdraai P(S)G
- KNO verslag
- Foto’s (OPG)
Aanvraagformulier MRA Medische Specialisten RE.VVN.81.13.5
Pagina 1 van 2
Handtekening Medisch Specialist:
VIVISOL Nederland BV
Swaardvenstraat 27, 5048 AV Tilburg
F: 013 523 10 29
Aanvraagformulier MRA Medische Specialisten RE.VVN.81.13.5
E: [email protected]
Pagina 2 van 2