Path_nierbiopsie_2 - Labogids
advertisement
AANVRAAG NIERBIOPSIE PATHOLOGISCHE ANATOMIE Tel.: 03/821 37 53 Fax: 03/821 47 53 Email: [email protected] AFNAME Datum DD-MM-JJ AANVRAAG Datum DD-MM-JJ - - - - : Uur UU:MM Aanvragende dienst: Identificatie aanvragende arts: Identificatie patiënt Niet in de barcodes schrijven. ALLE VAKKEN met rood kader VERPLICHT INVULLEN ! Dringend Ja, resultaat volgende werkdag na 11h30 Ja, versnelde procedure (enkel na Handtekening aanvragende arts Tel. aanvragende arts: (bij dringende aanvragen verplicht in te vullen) Datum & uur ontvangst ID Labonummer (Voorbehouden voor labo) afspraak, Tel. nr: 3753) Kopie aan andere artsen:* Macroscopische beschrijving + opmerkingen en behandeling bij ontvangst (Voorbehouden voor labo) Type gevraagd onderzoek: Immuunfluorescentie Andere:................................. Histopathologisch onderzoek Elektronenmicroscopie Immunohistochemie Fixatie: Geen: Droog Fysiologisch Kweekmedium NF4 Andere: ........................................................ Tijdstip fixatie: Biopsie: : Re / Li (UU:MM) Z.O.Z. Transplantatie: Ja / Nee Indicatie (symptomen, duur, verloop, behandeling)* ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Antecedenten (persoonlijk, familiaal, vroegere nier- en andere orgaanbiopsies + referenties)* ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Nierinsufficiëntie: Hematurie: Proteïnurie: Systeemziekte Nefrotisch syndroom: Evaluatie therapie: ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ID ............................................................................... Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee acuut micro chronisch macro Huidige behandeling Analgetica: ............................................................................ Antibiotica: ............................................................................ Antihypertensiva: .................................................................. Diuretica: ............................................................................... Immunosuppressiva: ............................................................. NSAID: ................................................................................... Andere: .................................................................................. Parameters Gewicht: ...............kg Volume nieren: / / normaal Bloeddruk: ....../...... mmHg Hypertensie: Ja / Nee sinds: ...... jaar Oogfundusstadium: ............ Laboresultaten Ureum: .......... mg/dl Creatinine: .......... mg/dl Proteïnurie: .......... g/24u Cultuur: ................................................................................ Andere: ................................................................................ ................................................................................ Klinische differentiaaldiagnose (afnemend belang)* 1. ....................................................................................... ....................................................................................... 2. ....................................................................................... ....................................................................................... 3. ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... * Indien onvoldoende ruimte kan ook de achterzijde gebruikt worden, hier aanduiden a.u.b. Aanvraag nierbiopsie, versie 2.0 01/01/2010 bestelnummer: 286506 Z.O.Z. Toegewezen arts: