Intakeformulier1 - Massagepraktijk Marianne Kok
advertisement
Massagepraktijk Marianne Kok Intakeformulier Massage PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Geboortedatum: Beroep: Doorverwezen door: MEDISCHE GESCHIEDENIS Bent u bekend met gezondheidsproblemen? (Denk o.a. aan huidaandoeningen, diabetes, kanker, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, trombose, spataderen, rugpijn, hoofdpijn, migraine, reumatische aandoeningen, psychische problemen etc.) ......................................................................................................................................... ....................................................................................................... Hoe is uw lichamelijke conditie? Heeft u spanningen, pijn of andere klachten? ................................................................................................................................................................ ................................................................................ Hebt u ooit iets gebroken? Wat en wanneer? ......................................................................................................................................... ....................................................................................................... Hebt u ooit een operatie ondergaan? Waarvoor en wanneer? Hoe is het nu? 1 ......................................................................................................................................... ....................................................................................................... Bent u ergens allergisch voor? ......................................................................................................................................... ....................................................................................................... Gebruikt u medicijnen, vitamines of voedingssupplementen? Waarvoor? Heeft u last van bijwerkingen? ......................................................................................................................................... ....................................................................................................... Staat u onder behandeling van een specialist (dokter, fysiotherapeut, psycholoog etc.)? ......................................................................................................................................... ....................................................................................................... Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot uw gezondheid die uw masseur dient te weten? (o.a. zwanger) ......................................................................................................................................... ....................................................................................................... LEEFGEWOONTES Sport u en aan welke sport doet u? ................................................................................................................. Hoe ziet uw slaappatroon er uit? ................................................................................................................. Ondervindt u (veel) stress in uw dagelijkse leven? ................................................................................................................. Overige opmerkingen over uw leefgewoontes: ................................................................................................................. DOEL/VERWACHTINGEN MASSAGETHERAPIE Wat is uw doel of wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot deze massagetherapie? ......................................................................................................................................... ....................................................................................................... Hebt u eerder massage gehad? Zo ja, wat voor soort massage was dat en hoe vaak? Hoe was dat voor u? 2 ......................................................................................................................................... ....................................................................................................... Zijn er dingen die u wilt opmerken t.a.v. geheimhouding, methoden, aanraking, e.d.? ................................................................................................................................................................ ................................................................................ Geef met een kruisje de gebieden aan waar u klachten hebt of op welke gebieden u tijdens de massagebehandeling graag de nadruk wilt leggen? Overige opmerkingen/aantekeningen: ......................................................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................................................... ...................................................................................................... ........................................................................................................................ 3
