Anamnese en lichamelijk onderzoe
advertisement
14 13 12 11 10 6 adp + a. femoralis 2 1 • zwangerschappen (verloop, complicatie, partus) • uitstrijkje (recent) • seksualiteit (geslacht sexuele partner, veilig vrijen, dyspareunie (diep/opp), contactbloedingen) • VG: SOA MAN • uitvloed penis • seksualiteit (geslacht sexuele partner, veilig vrijen, erectie) • VG: SOA H.) Haematologische status • blauwe plekken • epistaxis • lang nabloeden • zwellingen in hals/lies • nachtzweten • VG: anemie F.) Endocriene status • dorst/pollakisurie • gewichtsverandering • snel infectie C.) Tractus digestivus • slecht genezende wondjes • problemen met kauwen/slikken • toenemend traag/gejaagd • problemen met voeding (dieet), eetlust • koude/warmte intoll • foetor ex ore • overmatig transpireren • globusgevoel, regurgitatie, zuurbranden, opboeren • palpitaties • nausea/vomitus/bloedbraken • stemverandering • pijn in de buik (lokalisatie?) / zwelling in de buik • haaruitval • def. (freq, consistentie, kleur, geur, bloed/slijm, vorm, pijn, • verandering uiterlijk loze aandrang, soiling, encopresis, flatulentie, def nacht?) • gewichtsverandering • haemorrhoiden • hirsutisme • extreme vermoeidheid D.) Tractus urogenitalis • somberheid/vergeetachtigheid • mictie: freq, hoeveelh, nycturie, pijn/branderig, stenen uitgeplast, incontinentie (urge/stress), kleur/aspect/bloed, • VG: schildklier/ DM nadruppelen, slappe straal, persen, hesitatie, gevoel niet G.) Centraal Zenuwstelsel • hoofdpijn uitgeplast te zijn • duizeligheid • VG: UWI • gevoel in handen/voeten (verminderd/tinteling) VROUW • verlammingsverschijnselen • anticonceptie/mogelijk zwanger? • geheugen/concentratie • menstruatie (menarche, menopauze, duur cyclus, menorraghie, metrorraghie, 1e dag laatste menstruatie) • zintuigen (gehoor/zien/reuk/smaak) • VG: epilepsie/CVA/TIA • fluor (aspect, kleur, geur, hoeveelheid, jeuk) A.) Tractus circulatorius • pijn op de borst (type pijn) • palpitaties • dyspnoe d'effort • nycturie • oedeem (enkels) • duizeligheid • claudicatie klachten • varices • koude acra • VG: hypertensie/vaatlijden B.) Tractus respiratorius • hoesten/slijm opgeven • hematemesis • dyspnoe • piepende ademhaling • heesheid • roken • VG: astma/COPD/TBC 3. Tractus anamnese E.) Tractus locomotorius • gewrichten (ontstekingsverschijnselen, startpijnen, (ochtend-)stijfheid • spieren (krachtsverlies, pijn, verlamming) • rugpijn (uitlokking/uitstraling) • klachten bij lopen/staan (actieradius) • VG: #, RA, artrose, osteoporose, podotherapie 2. Speciële anamnese 4. Algemene vragen 5. Familie anamnese • algeheel welbevinden • gewichtsverandering • koorts/nachtzweten/koude rillingen • jeuk • bezoek buitenland • medicatie/allergie/intoxicaties • vaccinaties • Diabetes Mellitus • hypertensie • nierziekten • hart-en vaatziekten • maligniteiten • aandoeningen aan de schildklier 6. Lichamelijk onderzoek gelacht leeftijd wel-niet ziekogend biologisch conf kalenderlftd bewustzijnstoestand beschrijven in status gemoedstoestand psychische gesteldheid voedingstoestand lichaamsbouw beharing Anaemie (slijmvliezen/conjunctivae/tong bleek) Cyanose (centraal: tong/wang, perifeer: acra Icterus (sclerae, buikhuid bij daglicht) Dyspnoe Oedeem (pitting/non-pitting) Turgor (slijmvliezen) alleen vermelden indien opvallend altijd in status vermelden Metingen: lengte, gewicht, temp, pols (freq/equaliteit/ritme), RR, (CVD op indicatie) HOOFD/HALS inspectie • huid • zwellingen • vorm • symmetrie rust/bewegen • schildklier (ook bij slikken) • trachea + a. poplitea 4 5 + + S naam wat zijn de klachten, wat is de reden van komst/verwijzing geslacht klacht uitvragen: Aard, Locatie, Tijd, Intensiteit, Samenhang (”ALTIS”) geboortedatum voorgeschiedenis wat betreft klacht beroep/dag. bezigheden (met plezier?) hypothese toetsende vragen (belemmering dagelijks functioneren) kinderen (aantal/leeftijd) relevante vragen (risicofactoren, oorzaken etc) eventuele partner vraag gekozen speciële tractus uit 1. Personalia Mede mogelijk gemaakt door: atp + a. iliaca communis a. renalis +S THORAX inspectie • huid • zwellingen • vorm (thoracale skelet: pectus carinatum/excavatum, wervelkolom: lordose/kyphose/inzakking) • symmetrie (in rust, tijdens ademhaling) • ademhaling (freq, type) palpatie • stemfremitus • ademhalingsexcursies • wervelkolom (kloppijn/asdrukpijn) • nierloges (niet slaan, duwen) • ribben (op indicatie) percussie • vergelijk links en rechts • long ondergrens • verschuifbaarheid auscultatie • patient rustig laten zuchten met open mond • beoordeel ademgeruis (normaal, verscherpt, bronchiaal, verzwakt, opgeheven, verschil kwabben) • bijgeluiden (rhonchi, crepitaties, pleurawrijven) 125 U/l 40 U/l 40 U/l 45 U/l 9 < 200 U/l < 170 U/l 2,10-2,55 mmol/l 35-55 g/l 4.0-6.4 mmol/l 0,9-2,0 mmol/l < 3 mmol/l 0,6-2,2 mmol/l 3,5-5,6 mmol/l 30-40 s 11-14 s 0,9-1,1 0,5-3,9 mU/l 64-154 nmol/l 7,35-7,45 35-48 mm Hg 75-100 mm Hg 21-27 mmol/l < < < < atp + + 0 S Geneeskundestudent.nl - Coassistent.nl - ANIOS.nl - AIOS.nl - Verpleegkundige.nl Artsenvacaturebank.nl - ArtsenCVbank.nl - Verpleegkundigevacaturebank.nl ANAMNESE & LO versie 1.4 palpatie • a. temp: pulsaties/pijn • trachea • lymfklieren (pre-postauriculair, occipitaal, tonsillair, submandibulair, submentaal, cervicaal: opp/achter/diep, supra-infraclaviculair • schildklier • carotiden (pulsaties) nooit gelijktijdig palperen auscultatie carotiden voor souffles orienterend oogheelkundig onderzoek • conjuctiva (normaal geinjiceerd?) • sclerae • cornea • pupillen an(isocoor), reflexen • oogbewegingen • gezichtsveldenonderzoek orienterend kno onderzoek • lippen, mondhoeken, gebit, foetor ex ore, wangslijmvlies, aspect tong, uvula, tonsillen mm/uur mm/uur mm/uur mm/uur + S S + aorta S S + “vaatboom” zelf tekenen + = palpabel S = souffle www.abnamro.nl/medici 15 20 20 30 AF γ-GT ASAT ALAT CK man vrouw Ca Albumine Cholesterol HDL LDL Triglyceriden Glucose APTT PTT INR TSH T4 pH pCO2 pO2 HCO3- 8 80-125 μmol/l 70-100 μmol/l 4,3-6,0×10 /l 3,8-5,5×10 /l 82-98 fl 1,7-2,1 fmol 19,3-22,5 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 135-145 mmol/l 2,5-6,4 mmol/l 0,41-0,51 l/l 0,36-0,47 l/l 150-400×10 /l 4,0-10,0×10 /l 8,5-11,0 mmol/l 7,5-10 mmol/l < < < < < 10 mg/l 7 CRP BSE man ≤ 50 jr man > 50 jr vrouw ≤ 50 jr vrouw > 50 jr Hb man vrouw Ht man vrouw Trombo's Leuko's Ery's man vrouw MCV MCH MCHC K Na Ureum Creatinine man vrouw Referentiewaarden adp status na appendectomie 3 enkele lnn. palpabel S longgrens thv Th10 4cm li.hartgrens = ictus cordis < MCL HART inspectie • ictus cordis (plaats, < MCL, 4e-5e IC) • tekenen van pathologie (cyanose, oedeem, gestuwde venen, angstig, klam, bleek) palpatie • ictus cordis (plaats, diameter, heffend) • carotiden (eerst auscultatie, thrill: palp. souffle, upstroke) percussie • linker hartgrens (hard percuteren vauit maag en lateraal) auscultatie • in rugligging • 2e ICR R: aorta • 2e ICR L: pulmonaal klep • 3e ICR L: aorta en pulmonalis • 4e/5e ICR L: tricuspidalis • apex: mitralis voorkeurshouding • zittend, voorovergebogen na expiratie: aorta en pulmonalis • linker zijliggen: mitralis, 3e en 4e harttoon beoordeel • ritme (regulair, irregulair oiv ah, irregulair met bepaalde wetmatigheid, totaal irregulair) • tonen (1e en 2e harttoon, 3e en/of 4e harttoon, splijting 2e harttoon) • souffles (syst/diast, punctum maximum, uitstraling, luidheid:graad I tot VI, hoog/laag freq • pericard wrijven MAMMAE inspectie • zwellingen • symmetrie mammae • onstaan van instrekkingen bij heffen armen, aanspannen m. pectoralis major huid • intrekkingen • peau d’orange/vaattekening • ulceratie/littekens tepel • huidafwijkingen (schilfering, roodheid) • ingetrokken • uitvloed (laat event. patient zelf tepel masseren) • tepelkloven (lactatie->mastitis) palpatie • zwellingen (dimpling) • lymfklierstations: centraal in okseltop, binnenrand m. pect. major, sulcus bicipitalis, binnenrand m. latissimus dorsi, infra- en supraclaviculair © 2011 Anno73 | Anamnese & LO long-lever grens 5e ICR zelf tekenen in status ABDOMEN inspectie zo mogelijk staand • breuken • navel liggend • huid • zwellingen • vorm/symmetrie • flanken • navel • littekens • buikwand bewegingen auscultatie (voor percussie en palpatie!) • persistaltiek (kwaliteit, kwantiteit) • souffles (aorta/a. renalis/iliaca comm./femoralis) • perihepatisch wrijven (SOA, meta’s, hepatitis) percussie oriënterend • sterfiguur vanuit de navel • tot in de flanken • wisselende tympanie gericht • leverspan • ruimte van Traube (moet helder zijn) • shifting dullness (bv bij ascitis) palpatie • ga zitten en zorg voor warme handen • oppervlakkig (zwellingen/defence musculair) • diep (colon,lever(rand), milt en nieren op indicatie) • druk- en loslaatpijn (ipsi- en contralateraal) • aorta • liezen (zwellingen, lymfeklieren, aa. femoralis) EXTREMITEITEN inspectie • huid (kleur, temp, beharing, ontstekingen, atrofie, oedeem, ulceraties, gangreen, nagels, cap. refill) • gewrichten (afwijkende stand, zwelling) palpatie • pulsaties arteriën (zie vaatboom), oedeem reflexen • TPR, BPR, KPR, APR (bij ouderen vaak afwezig), VZR (normaal=flexie 1e straal) PALPATIE ZWELLING • locatie, grootte (in cm), vorm, begrenzing • consistentie (week, elastisch, vast, hard) • aard oppervlak • los van de onder- en/of bovengelegen laag • pijn • temperatuur • kleur overliggende huid • fluctuatie, pulsatie, diafanie © 2011 Anno73 | Anamnese & LO