Aanvraag placenta onderzoek zwangerschap

Boerhaavelaan 59
Postbus 516, 7550 AM Hengelo
T 088 537 4500
[email protected]
Zie inzendinstructies op www.labpon.nl
Aanvraag placenta onderzoek zwangerschap
Ponsafdruk moeder
Aanvragend arts:
Tel. /sein:
Afdeling:
Kopie aan:
Obstetrische voorgeschiedenis:
G
P
Perinatale sterfte in VG:
� nee
� ja, nl.:
A
APLA:
EUG:
MOLA:
Algemene voorgeschiedenis:
Huidige graviditeit:
� spontaan
� geassisteerde fertilisatie nl:
Maternale ziekten (omcirkel):
Preexistente hypertensie / PIH/ PE / HELLP / diabetes type I /
diabetes type II / zwangerschapsdiabetes / abruptio / vaginaal bloedverlies/
uterusruptuur / polyhydramnion / oligohydramnion / PPROM /
klinische chorioamnionitis / anders, nl.:
PA-F-0038 Versie 2 pagina 1/3
Boerhaavelaan 59
Postbus 516, 7550 AM Hengelo
T 088 537 4500
[email protected]
Zie inzendinstructies op www.labpon.nl
Aanvraag placenta onderzoek zwangerschap
Eenling
Foetale ziekte (omcirkel):
Congenitale afwijking / hydrops foetalis / LGA / SGA / meconiumhoudend
vruchtwater / foetale nood antepartum/ foetale nood intrapartum /
anders, nl.:
Partus (omcirkel):
Spontaan / inductie/ stuitbevalling / schouderdistocie / vacuum / forceps /
primaire CS / secundaire SC / navelstrengprolaps / anders, nl.:
AD bij partus (wk/dg):
Conditie kind
� levend geboren
� doodgeboren � ante partum
� intra partum
� moment overlijden onduidelijk
Foetale nood ante partum
� nee � ja
Foetale nood intra partum � nee � ja
Resuscitatie na bevalling:
� nee � ja, nl.:
APGAR
1’:
5’:
NS pH arterieel:
BE:
NS pH veneus:
BE:
10’:
130
Geslacht:
�V �M
Geboortegewicht:
gram
Afwijking kind (omschrijf ):
Afwijking placenta (omschrijf ):
Klinisch beloop:
Diagnostiek en therapie:
Vraagstellingen:
LET OP: Gegevens op eerste pagina altijd invullen. Voor meerlingen: zie volgende pagina.
Datum aanvraag:
Handtekening aanvragend arts:
PA-F-0038 Versie 2 pagina 2/3
Boerhaavelaan 59
Postbus 516, 7550 AM Hengelo
T 088 537 4500
[email protected]
Zie inzendinstructies op www.labpon.nl
Aanvraag placenta onderzoek zwangerschap
Let op: alleen in te vullen bij meerling zwangerschap
Tweeling:
� BCBA
� MCBA
� MCMA
� Grote meerling
(Bichoriaal Biamniotisch, Monichoriaal Biamniotisch, Monochoriaal Monoamniotisch)
Verdenking TTTS:
� nee
Foetale ziekte (aankruisen):
Congenitale afwijking:
IUGR:
Anhydramnion:
Polyhydramnion:
Hydrops foetalis:
Meconiumhoudend vruchtwater:
� ja
Kind 1, markering
Kind 2, markering
Kind 3, markering
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
AD bij partus (wkn/dgn)
Partus (aankruisen)
Spontane partus:
Inductie:
Primaire CS:
Vacuum/ forceps/ secundaire SC:
Navelstreng omstrengeling:
Navelstrengprolaps:
Conditie kind (aankruisen):
Levend geboren:
Doodgeboren:
Foetale nood antepartum:
Foetale nood intrapartum:
Resuscitatie na bevalling:
APGAR score (1’, 5’, 10’):
NS pH arterieel / BE:
NS pH veneus / BE:
Geslacht:
Geboortegewicht:
Hb:
Afwijking placenta (omschrijf ):
Afwijking kind (omschrijf welk kind en de afwijking):
Klinisch beloop, diagnostiek en therapie:
Vraagstellingen:
Datum aanvraag:
Handtekening aanvragend arts:
PA-F-0038 Versie 2 pagina 3/3