Inschrijfformulier - Fysiopraktijk Veluwse Poort Ede

Medische training
Inschrijfformulier
Graag onderstaande gegevens volledig invullen
Persoonlijke gegevens
Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Adres
Postcode/Woonplaats
Telefoon
Contactpersoon in
noodgeval
e-mail
Ingangsdatum
O man O vrouw
Abonnement mogelijkheden
3 x per week
2x per week
1x per week
Personal training
1 uur
met
fysiotherapeut
Trainingsdoel:
O Conditie O Herstel na blessure
Omschrijving:
mobiel
€50,- per maand
€40,- per maand
€30,- per maand
€40,- per uur
O Functioneel doel
O
O
O
O
O Sportdoel
O Anders
Beperkingen/ Aandoeningen
Hart/longen
Ja/Nee
Zenuwstelsel
Ja/Nee
Organen
Ja/Nee
Skelet/ gewrichten
Ja/Nee
Systeem aandoeningen
Ja/Nee
Medicatie
Ja/Nee
Wanneer u een van bovenstaande vragen met “ja” heeft beantwoord graag hieronder een
korte toelichting. Ook kunt u dit verder toelichten aan uw trainer.
Toelichting:
Fysiopraktijk Veluwse Poort
Eikenlaan 13-1, 6711 MA Ede Telefoon 0318-651052
Betaling aan: Fysiopraktijk Veluwse Poort rek.nr.: NL95RABO0171531884
www.fysiopraktijkveluwsepoort.nl [email protected]