Aanvraagformulier microbiologie

ZOL_MB1891 Microbiologie 11.2013.qxp_Opmaak 1 8/11/13 07:35 Pagina 1
AANVRAAGFORMULIER MICROBIOLOGIE
ZOL
LABORATORIUM
KLINISCHE BIOLOGIE
MICROBIOLOGIE
Stempel +
handtekening
aanvragende arts:
PAT I Ë N T E N K L E V E R
Dr. Coppens G.
Dr. Oris E.
...............................................
T 089 32 46 74
F 089 32 79 25
Datum:
Noteer steeds op elk staal minimaal naam en voornaam van de patiënt
...............................................
Afname datum en uur: .................................................................................................................. Initiaal: ....................................................................................................................
Rapport naar dokter: …………………………………………………………………… Kopie naar: ................................................................................................................................
60010 Klinische infectie aanwezig?
 Ja  Neen Aard en/of locatie ....................................................................................................
60020 Gekende MRSA?
 Ja  Neen 60030 Immuungecompromitteerd?
 Ja  Neen
60040 Antibiotica toegediend?
 Ja  Neen Welke? ................................................................................................................................
60050 Nuttige klinische opmerkingen: ....................................................................................................................................................................................................................
Klinische gegevens zijn onontbeerlijk voor een adequaat microbiologisch onderzoek en antibiogram
URINE
RESPIRATOIR
Midstream
Uit verblijfsonde
Eénmalige sondage
Suprapubische punctie
첸 65050 Cultuur aëroob + antibiogram
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
첸
FAECES
65050
6230
6235
65064
964
Coprocultuur + antibiogram
Rotavirus indien < 2 jaar
Adenovirus indien < 2 jaar
Clostridium difficile > 2 jaar
Bloed in faeces
HAEMOCULTUREN
6810
6820
6802
6821
6803
6822
6805
Aëroob set 1
Anaëroob set 1
Aëroob set 2
Anaëroob set 2
Aëroob set 3
Anaëroob set 3
Pediatrische fles
Tijd:
Tijd:
Tijd:
Tijd:
Tijd:
Tijd:
Tijd:
......………....
......………....
......………....
첸 65050 Cultuur S. pyogenes
Etter of wondvocht uit:
Oog
Oor
Operatiewonde
Decubituswonde
Open abces / fistel van:
124 Bloed: dikke druppel
6442 Faeces – gal – duodenumvocht
첸 66000 Genitaal: Trichomonas vaginalis
첸 Andere: .........................................................................
첸
첸
첸
첸
KEELUITSTRIJK
VARIA *
PARASIETEN
Sinus
..................................
.............................................................................................
......………....
......………....
Gesloten abces van:
..........................................
.............................................................................................
......………....
......………....
CEREBROSPINAAL VOCHT
Lumbaal
Ventrikel
첸 65020 Gramkleuring
첸 65050 Cultuur aëroob + antibiogram
첸 65060 Cultuur anaëroob + antibiogram
GENITAAL
Vaginaal + rectaal
첸 65050 Screening B-streptokokken
Vaginaal
Sperma
첸 65020 Gramkleuring
첸 65050 Cultuur aëroob
첸
첸
첸
첸
MYCOBACTERIEN
첸 Rechtstreeks onderzoek
65090 Respiratoir staal: ........................
65087 Cerebrospinaal vocht
65085 Urine (minimum 40 ml)
65090 Andere: ..............................................
첸 Cultuur + antibiogram
65095 Respiratoir staal: ........................
65095 Cerebrospinaal vocht
65095 Urine (minimum 40 ml)
65095 Andere: ..............................................
Sputum
Endotracheaal aspiraat
Bronchusaspiraat
65020 Gramkleuring
65050 Cultuur aëroob + antibiogram
BAL
65020 Gramkleuring
65050 Cultuur aëroob + antibiogram
Urethraal
Cervikaal
Urine first void
65020 Gramkleuring
65050 Cultuur aëroob
6515 Mycoplasma – Ureaplasma
66000 T. vaginalis rechtstreeks
(dadelijk naar labo brengen)
Pleuravocht
Pericardvocht
Ascitesvocht
Galvocht
Gewrichtsvocht van:
ANTIGEENDETECTIE
첸 7730 RSV in nasofaryng. aspiraat
첸 19999 Legionella in urine
MYCOLOGIE HUID
..........................................
.............................................................................................
Huid
Haar
Nagel
첸 65075 Rechtstreeks onderzoek
첸 65080 Cultuur
Dialysaat
MYCOLOGIE VARIA
Vasculaire katheter ..............................................
Aard
staal:
.................................................................
Redon ...........................................................................
첸
65070
Cultuur
gisten
Biopt van: ...................................................................
첸
65081
Cultuur
schimmel
Andere ..........................................................................
첸 65020 Gramkleuring
VIROLOGIE
첸 65050 Cultuur aëroob + antibiogram
첸 65060 Cultuur anaëroob + antibiogram Aard van virus: ................................................................
SCREENING MRSA
Keel
Neus
Perineum
Andere: .........................................................................
첸 65055 Cultuur aëroob
SCREENING STREP. B
Oor
Keel
Maagvocht
Andere: .........................................................................
첸 65050 Cultuur aëroob ........................................
.....................................................................................................
첸 65050 Cultuur
ANDERE
Voluit in drukletters a.u.b.
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
* a.u.b. spuitjes afsluiten met afsluitdopje (apotheek c. St-Jan key nr 9005761); nooit een spuit met naald erop sturen.
Voor de correcte staalname: zie intranet/webtoepassingen/analyses klinische biologie.
MB 1891
ZOL_MB1891 Microbiologie 11.2013.qxp_Opmaak 1 8/11/13 07:35 Pagina 2
ZOL
LABORATORIUM
KLINISCHE BIOLOGIE
MOLECULAIRE
DIAGNOSTIEK
Dr. Oris E.
Dr. Coppens G.
AANVRAAGFORMULIER ‘MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK’
Stempel +
handtekening
aanvragende arts:
PAT I Ë N T E N K L E V E R
...............................................
Datum:
T 089 32 46 76
F 089 32 79 25
Noteer steeds op elk staal minimaal naam en voornaam van de patiënt
Afname datum en uur:
...........................................................................
Initiaal:
..........................................................................................
Hepatitis B virus DNA kwantitatief
EDTA-plasma (paarse stop)
85031 첸 Voor start behandeling chronische HBsAg positieve
patiënten.
85032 첸 Opvolging behandeling chronische HBsAg positieve
patiënten.
85033 첸 Bij heropflakkering chronische HBsAg positieve
patiënten, gebaseerd op abnormale levertesten.
85034 첸 .............................................................................................................................
Hepatitis C virus kwalitatief/kwantitatief
EDTA-plasma (paarse stop)
85041 첸 Vermoeden HCV infectie bij kind van bewezen HCV
positieve moeder.
85042 첸 Aantonen HCV bij bewezen HCV As positieve
patiënt.
85043 첸 Aantonen HCV bij immuungecompromitteerde
patiënten (inclusief dialyse patiënten).
85044 첸 Prikaccident met HCV positieve persoon.
85050 첸 Om een therapie op te starten.
85051 첸 12 weken na de start van de behandeling.
85052 첸 .............................................................................................................................
Hepatitis C virus genotypering
EDTA-plasma (paarse stop)
85055 첸 Bij het opstarten van de behandeling.
Herpes simplex virus DNA kwalitatief
Cerebrospinaal vocht
85015 첸 Encephalitis, meningoencephalitis, meningitis of
myelitis.
Vitreum/voorkamervocht of oogwisser
85017 첸 Keratitis, uveïtis, acute retinitis.
EDTA-volbloed (paarse stop)
85018 첸 Herpes neonatorum.
Broncho-alveoalaire lavage of andere specimen: ...........................
85014 첸 Immuungecompromitteerde patiënten met
oesophagale, intestinale of respiratoire tractus
laesies.
Andere specimen: ...........................................................................................................
85019 첸 .............................................................................................................................
Varicella-zostervirus DNA kwalitatief
85020 첸 Encephalitis, meningoencephalitis, meningitis of
myelitis.
Vitreum/voorkamervocht of oogwisser
85021 첸 Keratitis, uveïtis, acute retinitis.
Ander specimen: .............................................................................................................
85022 첸 .............................................................................................................................
...............................................
(steeds aparte tube of wisser!)
Enterovirussen RNA kwalitatief
Cerebrospinaal vocht
85070 첸 Meningitis of meningo-encephalitis.
Amniosvocht
85073 첸 Congenitale infectie (prenataal).
Diverse vochten: …………………………………………………….....................................
85074 첸 Acute pericarditis en/of myocarditis.
Cytomegalovirus DNA kwalitatief/kwantitatief
EDTA-volbloed (paarse stop)
85080 첸 CMV infecties en opvolging therapie bij
transplantpatiënten.
BAL vochten (steeds in combinatie met EDTA-tube)
85084 첸 Pneumonie bij immuungecompromitteerde patiënten.
Urine
85085 첸 Congenitale infecties.
Andere specimen: ...........................................................................................................
85082 첸 .............................................................................................................................
Chlamydia trachomatis DNA kwalitatief
Cervicale wisser, urethrale wisser of urine (first-void)
85025 첸 Urethritis, cervicitis
Mycobacterium tuberculosis complex DNA kwalitatief
Respiratoir staal
85027 첸 Zéér sterk vermoeden (klinisch én radiologisch) van
tuberculosis (NIET terugbetaald door het RIZIV
indien geen zuurweerstandige staven rechtstreeks!)
Toxoplasma gondii DNA kwalitatief
EDTA-volbloed (paarse stop)
99385 첸 Cerebrale toxoplasmose (immuungecompromitteerde
patiënten).
Amniosvocht
99385 첸 Congenitale toxoplasmose (prenataal).
Cerebrospinaal vocht of andere specimen: ............................
99385 첸 Mors in utero, hydrocefalie, intracerebrale
calcificatie.
Vitreum/voorkamervocht
99385 첸 Oculaire toxoplasmose.
MRSA DNA kwalitatief
85130 첸 Heropname gekende MRSA patiënt.
85132 첸 Opname rustoordpatiënt.
85133 첸 Pre-operatieve screening in geval van semi-urgente
cardiale chirurgie.
85134 첸 Kamergenoot van MRSA positieve patiënt.
85136 첸 Transfer naar het buitenland (Sittard).
Andere (steeds klinische inlichtingen a.u.b.)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Voor de correcte staalname en voorwaarden voor aanvraag: zie analysefiches op intranet.