aanvraag laboratorium onderzoek - urine, andere

Invullen of aanbrengen van kleefbriefje a.u.b.
kortrijk
KLINISCH
LABORATORIUM
Patiënt (naam/voornaam):
In deze ruimte niets
Geboortedatum:
schrijven of kleven a.u.b.
Geslacht: M / V
Staalafname:
tel. LS 056 63 42 10
tel. RK 056 63 42 20
Datum: ……………………… Uur: ………………
Identificatie monsternemer:
tel. VL 056 63 42 30
tel. KL 056 63 42 00
o
Kopie aan:
...............................................................................................................................
…………………………………………………………………
STEMPEL ARTS
Arts
Art. 24 § 12, 3, 5:
-volledige identificatie en adres
van de patiënt
-datum, handtekening en
volledige identificatie van
geneesheer die voorschrijft
(o.a. stempel)
Adres
RIZIV
Handtekening
AANVRAAG LABORATORIUM ONDERZOEK - URINE, ANDERE VOCHTEN EN DIVERSEN*
KLINISCHE INLICHTINGEN
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DRINGEND
o
URINE
STAAL (vers staal, a.u.b.)
→ o Cultuur, specifieer staaltype
o 701 midstream (MS)
o 702 verblijfsonde (VS)
COLLECTIE
Collectieduur: start: datum: ......................................... uur:
einde:datum: ......................................... uur:
o 703 gesondeerd (GU) o 704 gepuncteerd (PU) Volume: .............................................................................. mL
⇨ o 710 Urine teststrook
(eiwit, glucose, ketonen, urobilinogeen, bloed, WBC
nitriet, bilirubine, pH, densiteit)
⇨ o711 Sediment
→ o720 Osmolaliteit
→ o 1760Creatinine
→ o 1740 Totaal eiwit
o722 Micro-albumine
o724 α-1-microglobuline
→ o 1741Glucose
o726 IgG
o729 k-/l-ketens
o730 Immunofixatie
→ o
legion
→ o 1750Natrium
→ o 1751Kalium
→ o 1752Chloride
→ o 1753Calcium
→ o 1755Magnesium
→ o 1754Fosfaat
→ o 1762Ureum
→ o 1763Urinezuur
→ o 740 Totaal eiwit
o746Micro-albumine
→ o741Glucose
→ o750Natrium
→ o751Kalium
→ o752Chloride
→ o753Calcium
→ o755Magnesium
→ o754Fosfaat
→ o760Creatinine
→ o 761 Creatinine klaring
(+ serum)
o 737 delta-ALA *
o735Porfobilinogeen *
→ o762Ureum
o 736 Porfyrines *
→ o763Urinezuur
...............................
o790k-/l-ketens
o770Oxaalzuur
o771delta-ALA
*
o772Porfobilinogeen*
o773Porfyrinen
*
o785Cortisol
o 777 Catecholaminen#
o781Metanefrines #
o778VMA
#
o779HVA
#
o7805-HIAA
#*
* donkere container; koelen tijdens collectie
# container met zuur af te halen op labo;
koelen tijdens collectie
→ o analyse 24/24 uur mogelijk
⇨ o analyse 24/24 uur dringend mogelijk
Legionella antigeen
o8701Chlamydia trachomatis PCR
o 8704 N. gonorrhoeae PCR
...............................
}
 Voor
informatie en specifieke instructies,
raadpleeg de labogids via intranet of
www.labo-azgroeninge.be/labogids.html
Voor overige PCR testen: zie aanvraagformulier moleculaire microbiologie
ANDERE ONDERZOEKEN OP URINE
* Zie afzonderlijke aanvraagformulieren voor bloed, hemoculturen, bloedtransfusie, prenatale screening, toxicologie, flowcytometrie en MRSA screening en moleculaire microbiologie
ART 22088
13-50117-00-S-ART 22088.indd 1
22/04/13 15:47
ANDERE VOCHTEN EN DIVERSEN
CEREBROSPINAAL VOCHT
olumbaal punctie (LP)
ocysterna punctie (CP)
oext. drainage (EDRAIN)
oandere (AND): ..........................................................
⇨ o 810RO: o en cultuur: o
→ o 811 Cultuur gisten
→ o 813Celtelling
→ o 814Celdifferentiatie
⇨ o 815 Totaal eiwit
⇨ o 816Glucose
⇨ o 9501Lactaat
⇨ o 9502Albumine
o 9503IgG
o 9504Elektrofocusing (+ serum)
PUNCTIE VOCHT
oascitesvocht (AS) opleuravocht (PV)
opericard (PE)
ogal (GAL)
odouglasvocht (DO)
oandere (AND): ..........................................................
→ o 820RO: o en Cultuur: o
→ o 821 Anaërobe cultuur
→ o 822 Cultuur gisten
→ o 825Celtelling
→ o 826Celdifferentiatie
⇨ o 827 Totaal eiwit
⇨ o 828Glucose
⇨ o 9512pH
⇨ o 9513Cholesterol
⇨ o 9514Triglyceriden
⇨ o 9506Lipase
⇨ o 9507LDH
PERITONEAAL DIALYSEVOCHT
8201RO: oen cultuur: o
8202 Anaërobe cultuur
8203 Cultuur gisten
9520Creatinine
9521Ureum
9522Glucose
9523 Totaal eiwit
9524Natrium
9525Kalium
→ o
→ o
→ o
→ o
→ o
→ o
→ o
→ o
→ o
ETTER, EXSUDATEN
o abces
o etter
owondvocht (WV)
opostoperatief wondvocht (POWV)
oorsprong: .................................................................
→ o840RO: o en Cultuur: o
→ o 841Anaërobe cultuur
→ o 842Cultuur gisten
→ o 843Cultuur schimmels
BIOPT
oorsprong:
→ o
→ o
→ o
→ o
.........................................................................
836RO: o en Cultuur: o
837 Anaërobe cultuur
838 Cultuur gisten
839 Cultuur schimmels
GBS SCREENING
(afzonderlijke afname)
o 873GBS screening vaginaal
o874GBS screening vaginaal en rectaal
GEWRICHTSVOCHT
oknie
oandere: ..................................................................
→ o 8205RO: o en Cultuur: o
→ o 8206 Anaërobe cultuur
→ o 8207 Cultuur gisten
→ o 830Celtelling
→ o 831Celdifferentiatie
→ o 832Kristallen
→ o 833 Totaal eiwit
→ o 834Glucose
→ o 835Urinezuur
BOVENSTE LUCHTWEGEN
okeel
omond
ooor
osinus
oandere ....................................................................
onasopharyngeaal
→ o848RO: o en Cultuur: o
→ o 849 keelwisser RO: o en Cultuur: o
→ o 851 Cultuur gisten
→ o852Cultuur schimmels (oor en sinus)
o 853 Resp. Syn. Virus ag
o 8531Influenza A+B ag
o
FECES (FE)
o 800 RO: o en Cultuur: o
o 801Parasieten
o 802Cryptosporidium
(< 2 jaar)
o 804 Rotavirus
o 805 Adenovirus
(< 2 jaar)
o 807 Clostridium difficile (> 2 jaar)
o 808 Occult bloed
o 809Verteringsonderzoek
o 817 Zure steatocriet
o 8091Calprotectine
UROGENITALE AFNAME
ovagina (VAG) ocervix (CX)
ocervicovaginaal (CV)
ovulva (VU)
oandere: ............................................................................... ourethra (UR)
o 868 RO: o en Cultuur: o
o 869 RO Trichomonas
o 871 Cultuur gisten
o8702Chlamydia trachomatis (PCR) 
o8705N. gonorrhoeae (PCR) 
2 wissers vereist!
SPERMA
(enkel na afspraak)
LAGE LUCHTWEGEN
→ oRO: o en Cultuur: o , specifieer:
o 856 sputum (SP)
o 857 bronchusaspiraat (BA)
o 859 tracheaal aspiraat (TRA)
o858 surveillancekweek (SURVEIL)
o 855 andere (AND) .................................
→ o 860Cultuur gisten
→ o 861Cultuur schimmels
BAL
→ o 862 RO: o en Cultuur: o
→ o 863Anaërobe cultuur
→ o 864Cultuur gisten
→ o 865Cultuur schimmels
o867Pneumocystis jiroveci (Pn. carinii)
CULTUUR VREEMD MATERIAAL
→ o 845 Kathetertip jugularis
→ o 846 Kathetertip subclavia
→ o 8461Kathetertip navel
→ o 8463Kathetertip arteriëel
→ o 8462Kathetertip andere
→ o 847Drain: .....................................................
→ o 8471Andere (AND): ................................
RO en CULT MYCOBACTERIUM
o 891Bovenste luchtwegen
o892CSV
o893Etter/exsudaten
o 894Onderste luchtwegen
o895Punctievocht
o896Sperma
o897Urine
o 898Urogenitale afname
MRSA screening
(afzonderlijk afname)
zie afzonderlijk formulier
uur van afname: ............................................................
naam partner: .................................................................
......................................................................................................
o 875 RO: o en Cultuur: o
o 876 Cultuur mycoplasma
o 8700 Chlamydia trachomatis PCR
o 877 Telling rondcellen en
differentiatie
o 878 Volledig spermatogram
o 879 MAR Test (agglutinatie)
o 880 Controle na vasectomie
HUID, HAAR
o haar (HAAR)
o huidschilfers (HSCH)
o nagel teen (NATE)
o nagel vinger (NAVI)
o881dermatofyten, RO: o en Cultuur: o
DIVERSEN
o 9510Zweettest
o 9511 Steen analyse
ANDERE ONDERZOEKEN
Legende wissers microbiologisch onderzoek
o
o
o
o
eSwab (roze stop)
urethrale/nasopharyngeale wisser (oranje stop)
GBS wisser (lichtblauwe stop)
MRSA wisser (blauwe stop)
 Voor bijkomende informatie en specifieke instructies, raadpleeg de labogids via intranet of via www.labo-azgroeninge.be/labogids.html
Voor overige PCR-testen: zie aanvraagformulier moleculaire microbiologie
ART. 22088 - Versie 4/2013
•
www.labo-azgroeninge.be
•
Mededeling (wet 8.12.92): gegevens worden opgenomen in een computerbestand
13-50117-00-S-ART 22088.indd 2
22/04/13 15:47