Sectie A: ALGEMEEN - Noordwest Academie

Aanmeldformulier retrospectief dossieronderzoek
A.U.B. dit formulier volledig invullen, laten ondertekenen door hoofdonderzoeker en
inscannen!
1
Volledige studietitel:
2
Acroniem (eventueel):
3
Dit onderzoek zal worden uitgevoerd in:
Alkmaar
Den Helder
4
Lokaal hoofdonderzoeker:
Naam, functie
5
Afdeling
Lokaal uitvoerend onderzoeker:
Naam, functie
Afdeling
Omschrijving onderzoek:
Rationale: (Beschrijf het te onderzoeken onderwerp en de vraagstelling)
Doelstelling:
6
Onderzoekspopulatie: (Beschrijf welke patiëntenpopulatie er voor dit onderzoek zal worden bekeken)
Te verzamelen gegevens:
7
Wordt de patiënten toestemming gevraagd voor de verwerking van hun gegevens t.b.v. dit
onderzoek?
ja, door middel van…………………………………………
nee, omdat ………………………………………………….
Door ondertekening van dit document verklaart de hoofdonderzoeker dat:
-dit onderzoek uitsluitend uit retrospectief dossieronderzoek bestaat
-hij/zij zich er van bewust is dat een eventuele goedkeuring door de RvB alleen voor Noordwest
Ziekenhuisgroep geldig is.
-de onderzoeksgegevens gecodeerd zullen worden verzameld en opgeslagen
8
Naam:
Datum:
Handtekening:
Aanmelding retrospectief dossieronderzoek
Versie 1; 22-Nov-2016
Aanmeldformulier retrospectief dossieronderzoek
Aanmelding retrospectief dossieronderzoek
Versie 1; 22-Nov-2016