Histopathologisch onderzoek colorectaal/dunne darm In te

Histopathologisch onderzoek
colorectaal/dunne darm
Barcodesticker
pathologie
BSN:
Pat. nr:
Naam man:
Naam vrouw:
Geslacht m/v
Afdeling Pathologie
Isala Dokter v Heesweg 2
Postbus 10400
8000 GK Zwolle
t (038) 424 31 10
f (038) 424 31 18
St. Jansdal
Weth. Jansenlaan 90
Postbus 138
3840 AC Harderwijk
t (0341) 77 27 50
Geaccrediteerd door de Raad voor Accreditatie volgens
de norm ISO 15189 onder nummer M 296
Geb. datum:
Geb. plaats:
Adres:
Postc.& woonpl.
Ziektek.verz&nr
Inzender:
Regulier
toestelnummer
 SPOED (alleen na overleg met patholoog t: 3110)
(naam verantwoordelijk specialist Vriescoupe aanmelden t: 4419
- gewenste datum en tijd uitslag:
- uitslag doorbellen aan toestelnr.:
Datum:
Hoofdoperateur:
Pre-operatieve complicaties  obstructie perforatie
Setting electief spoed
Verrichting: ileocecaal resectie  hemicolectomie R  transversumresectie  Tamis - TME
 hemicolectomie L  sigmoidresectie  low anteriorresectie
 Tamis - TEM
 APR  intersfinterische rectumamputatie  wigresectie (lokalisatie)
 dunne darm (lokalisatie, lengte)  overig
Neo-adjuvante therapie:  geen  chemoradiatie  radiatie (5x5)  chemotherapie (aantal cycli).
Respons-evaluatie obv beeldvorming: progressie  stabiel  matig  goed  slecht
Pre-op histologie bekend:  ja  nee
- zo ja: zegelringca
 invasief adenocarcinoom  hooggradige dysplasie
 GIST  NET  Crohn  colitis ulcerosa  diverticulitis
 ischemie  endometriose overig
T4 carcinoom ja  nee
- (vermoede) doorgroei in:  blaas  buikwand  prostaat dunne darm  uterus
 maag  pancreas  lever overig
Aanvullende resectie verricht:  blaas buikwand vesiculae seminales
 prostaat  ovarium (li/re)  uterus
 dunne darm  maag duodenum
 pancreas lever  lymfklier (lokalisatie)  omentum
 peritoneale metastasen overig
(en bloc:  ja nee)
(Vermoede) aantal tumoren:
(Vermoede) lokalisatie van de tumor(en): zie schets Z.O.Z
Inktmarkering aanwezig:  ja
Markering aangebracht met hechting:  ja
 nee
 nee
Distale donut circulaire stapler:  ja
 nee
( prox resectievlak
 distale resectievlak)
In te vullen door de afdeling pathologie
Macroscopie I:Signaleringscode  Intern
 VC: Deps Ingevr.  Extern
334155 / 1116
Vriescoupe (voorlopige) uitslag:
Doorgebeld:
uur (datum en tijd) Aan:
Patholoog:Analist: