Soms sta je met je rug tegen de muur

“Het raakt mij als ik een kind niks meer kan bieden”
Veel geneesmiddelen zijn niet getest op kinderen. Toch is het vaak noodzakelijk om die
middelen toe te dienen. In hoeverre neemt de kinderarts hiermee een risico en wat betekent
dat voor de patiëntveiligheid? Welke afwegingen maakt een kinderarts als hij middelen
voorschrijft die niet zijn geregistreerd voor kinderen? We praten over deze vragen met Louis
van ’t Hek, kinderarts op de intensive care voor kinderen in het UMC St Radboud in
Nijmegen.
Elise Schouten
“Soms sta je met je rug tegen de muur. Je hebt alles geprobeerd, maar je ziet dat het kind
achteruit blijft gaan. Dan lees je iets over een middel dat incidenteel met succes aan
kinderen is toegediend, wereldwijd misschien 20 of 30 keer. Maar je weet ook dat meestal
alleen de successen worden gepubliceerd en niet de mislukkingen. Dus vraag je je af: hoe
vaak is het niet goed gegaan? Dan vragen we advies aan de afdeling Apotheek/Klinische
Farmacie. Zij verzamelen zo snel mogelijk informatie over het middel: de risico’s, hoe je het
moet toedienen bij een kind en of het verenigbaar is met de andere geneesmiddelen die het
kind krijgt toegediend. Ze raadplegen hun netwerk en zoeken uit of het in andere landen is
geregistreerd en voor welke indicaties. Dan krijgen wij een advies. Ik heb veel van dit soort
ervaringen waarmee kinderlevens zijn gered.”
Ongebaande paden
Aan het woord is Louis van ’t Hek, kinderarts op de intensive care voor kinderen in het UMC
St Radboud. Het is het grootste dilemma waarmee hij bij het vaststellen van
farmacotherapieën wordt geconfronteerd: de meeste geneesmiddelen zijn niet getest bij
kinderen. Hoewel hij door zijn jarenlange ervaring als kinderarts veel kennis over de werking
van geneesmiddelen bij kinderen heeft opgedaan, komt het regelmatig voor dat hij moet
kiezen voor ongebaande paden.
Blijken de gebruikelijke, beschikbare middelen niet te baten, dan wordt Van ‘t Hek
gedwongen om iets nieuws te proberen, want ‘je erbij neerleggen’ is voor hem in zo’n
situatie geen optie. “Ik ben sterk gemotiveerd om - binnen de wettelijke, rationele en
emotionele kaders - de grenzen van de mogelijkheden op te zoeken en, als de noodzaak er
is, alles te proberen. Als je dat in goed overleg en op zorgvuldige wijze doet, ervaar ik dat
niet als ‘het nemen van een risico’. Het risico is er immers al, namelijk dat het kind zieker
wordt of zal sterven. Door soms een experimentele farmacotherapie toe te passen,
verkleinen we dat risico en vergroten we de kans dat het kind beter wordt. Ik ervaar dat niet
als een risico, maar als een uitdaging. Het raakt me enorm als ik een kind niks meer kan
bieden, dus als ik met mijn rug tegen de muur sta, ben ik zeer gemotiveerd om weloverwogen en zo zorgvuldig mogelijk - te kiezen voor het experiment.”
Onderzoek bij kinderen
Was het voorheen bij wet verboden om geneesmiddelen op kinderen te testen, de laatste
jaren komt er hiervoor geleidelijk aan wat meer ruimte. Wanneer de fabrikant of onderzoeker
een middel wil testen bij kinderen, dan moet daarvoor toestemming worden gevraagd aan de
Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) in Den Haag. Deze commissie
beoordeelt de waarde en de risico’s van het onderzoek en bepaalt of het al of niet mag
worden uitgevoerd. “De CCMO staat hierbij voor een gecompliceerd dilemma”, zegt Van ’t
Hek. “Zij moet er enerzijds voor waken dat er geen onnodig of gevaarlijk onderzoek wordt
uitgevoerd bij kinderen, maar aan de andere kant is onderzoek noodzakelijk, omdat je
anders nooit te weten komt wat de werking en risico’s van een geneesmiddel zijn. Dit is een
moeilijke afweging, die zeer zorgvuldig moet worden gemaakt. Ik ben zelf geen
farmacoloog, maar ik begrijp de belangenafweging die de CCMO moet maken maar al te
goed. We hebben in de praktijk immers met een vergelijkbaar dilemma te maken: je wilt het
kind beter maken, maar om dat te bewerkstelligen word je soms gedwongen om te
experimenteren met geneesmiddelen. De patiëntveiligheid staat bij zo’n afweging altijd
voorop.”
Zo gaf Van ‘t Hek met het oog op de patiëntveiligheid onlangs een negatief advies voor een
onderzoek bij kinderen met luchtweginfecties die aan de beademing liggen. Door via de
beademingstube de longen uit te zuigen zou men ontstekingsproducten die zich in de
longen bevinden kunnen onderzoeken. Om dat te kunnen doen, moest er via de tube een
zoutoplossing in de longen worden gebracht. De medisch ethische commissie van het UMC
St Radboud vroeg aan Van ’t Hek of hij het als IC-arts verantwoord vond om dat onderzoek
bij kinderen uit te voeren. “Ik vond het een zinvol onderzoek,” vertelt hij, “maar ik heb
afgeraden om het uit te voeren bij zeer ernstig zieke beademde kinderen, omdat die
daardoor in de problemen kunnen komen. Bij de minder ernstige beademde patiëntjes leek
het me wel verantwoord. Ik wist dat ik met dat advies het onderzoek van een artsonderzoeker deels frustreerde, maar met het oog op de patiëntveiligheid vond ik het niet
verantwoord om dit onderzoek bij die meest kwetsbare groep uit te voeren.”
Dit is een klein voorbeeld van het dilemma rond de patiëntveiligheid bij onderzoek op lokaal
niveau. De CCMO maakt vergelijkbare afwegingen op grotere schaal. “Dat is een enorme
verantwoordelijkheid”, zegt Van ’t Hek. “Maar ik vind het grote winst dat het nu beperkt
mogelijk is om onderzoek en testen uit te voeren bij kinderen, omdat daarmee zowel de
behandelingsmogelijkheden als de patiëntveiligheid groter worden.”
Absolute wetenschapper
Maar omdat nog lang niet alle geneesmiddelen op kinderen zijn getest, moet Van ‘t Hek
vooralsnog regelmatig onzekere keuzes maken. Als de gebruikelijke medicatie onvoldoende
effect heeft, moet hij wel. Hij gaat bij zo’n keuze niet over één nacht ijs. De beslissing moet
meestal snel worden genomen omdat het kind zich in een kritieke toestand bevindt, maar
mede dankzij het feit dat Van ‘t Hek werkt in een academisch ziekenhuis, is er veel kennis
voorhanden om zulke beslissingen weloverwogen te kunnen nemen. De afdeling
Apotheek/Klinische Farmacie is hier altijd nauw bij betrokken en geeft advies over de
dosering en de wijze van toedienen.
“Onze samenwerking met de afdeling Apotheek/Klinische Farmacie is niet alleen in dit soort
situaties erg belangrijk,” vertelt Van ’t Hek, “maar ook in de praktijk van alledag, omdat we
op de intensive care vaak te maken hebben met zeer gecompliceerde farmacotherapieën met
een potentiële kans op geneesmiddeleninteracties of bijwerkingen. Daarom is er een vaste
apotheker aan onze afdeling verbonden, die onze medicatielijst kritisch bekijkt, advies geeft
en als vraagbaak fungeert. Dat is in het kader van geneesmiddelenbewaking erg belangrijk.
Vroeger dachten we dat we alles zelf moesten kunnen, maar sinds een aantal jaren
schakelen we gelukkig een professional in die er meer van weet. De rol van de apotheker is
de afgelopen jaren erg veranderd. Was hij vroeger de ‘magische pillendraaier’, die sterk was
gefocust op zijn product, nu is het een absolute wetenschapper, die direct betrokken is bij
de patiëntenzorg en die actief meedenkt met de behandelende artsen. Ik vind dat een zeer
positieve ontwikkeling.”
Altijd als er een keuze moet worden gemaakt voor een experimentele farmacotherapie speelt
de afdeling Apotheek/Klinische Farmacie een rol. Van ’t Hek geeft een aantal voorbeelden:
“Er lag een kind op de intensive care met zeer ernstig hartfalen na een hartoperatie. Met de
gebruikelijke medicijnen kwamen we niet uit en het kind ging steeds verder achteruit. We
wisten uit kinder-IC literatuur dat er nog een mogelijkheid was om een nieuw geneesmiddel
– Levosimendan - in te zetten, maar dat geneesmiddel was in Nederland nog niet
geregistreerd. Wél in Zweden. Onze apotheek faciliteerde de komst van dit middel. Als arts
moet je dan een geneesmiddelenverklaring tekenen, waarmee je aangeeft dat je je ervan
bewust bent dat je een ‘niet gangbare’ behandeling toepast en dat je daarvoor de
verantwoordelijkheid neemt. We hebben het middel in totaal acht keer per infuus aan het
kind toegediend. En dat is goed gegaan; het kind heeft het overleefd en ontwikkelt zich thuis
goed. Een ander voorbeeld: in 1996 dienden we aan een ernstig ziek beademd kind met een
ernstige aangeboren immuunstoornis (chronisch granulomateuze ziekte) en een
levensdreigende schimmelinfectie een nieuw anti-schimmelmiddel (Voriconazol) toe dat zich
nog in de klinische onderzoeksfase bij volwassenen bevond en dus nog niet formeel voor
kinderen was geregistreerd. Dat kind heeft daar enorm van geprofiteerd; hij is inmiddels
volwassen en tennist alweer jaren.”
Academische verantwoordelijkheid
Van ’t Hek beschouwt het als zijn academische plicht om dergelijke ervaringen te publiceren.
“Bij dat laatste voorbeeld waren wij de eerste op de wereld die dat middel hebben
toegediend aan een kind met dat ziektebeeld. Ik vind dat je dan ook de verantwoordelijkheid
hebt om de resultaten en de bijwerkingen te melden aan collega’s. Inmiddels is dit middel
geregistreerd en wordt het ook bij kinderen vaak gebruikt. Ik vind overigens ook dat je het
bekend moet maken als het niet goed gaat. Toen er bij ons op de intensive care een keer een
ernstige medicatiefout werd gemaakt, waarbij twee geneesmiddelen per ongeluk waren
verwisseld, hebben we dat in 2008 gepubliceerd. Het ging om twee middelen met bijna
dezelfde werkzame stof (conventioneel Amfotericine B versus liposomaal Amfotericine B),
maar die in een verschillende dosering en ook met verschillende infuusinloopsnelheid
moeten worden toegediend. Het betreffende kind kreeg de dosering toegediend van het
verkeerde middel met als gevolg een kortdurende hartstilstand, die gelukkig met adequate
IC-therapie werd verholpen. Helaas overleed het kind later, maar niet door de medicatiefout
bleek bij obductie. Bij foutanalyse door IC en apotheek bleken deze middelen naast elkaar in
ons UMC apotheekboek te staan, waardoor het risico groot was dat deze fout weer zou
worden gemaakt. Dit vreselijke voorval was aanleiding om één van beide middelen
(farmacologisch met de meeste bijwerkingen, maar wel het minst prijzige medicijn) te
schrappen in de standaard op de IC aanwezige medicatievoorraad ten faveure van een
aanzienlijk duurder, maar wel veiliger medicijn. Het is hard, maar zo’n calamiteit leidt er ook
toe dat je na foutanalyse je beleid verbetert ten dienste van de patiëntveiligheid.”
Wanneer een arts besluit om bij een kind een niet geregistreerd middel te gebruiken, heeft
hij vanzelfsprekend ook te maken met de ouders van het kind. Zij moeten als wettelijke
vertegenwoordigers van het kind toestemming geven voor de behandeling. Van ’t Hek is zich
ervan bewust dat dit niet altijd een open vraag is. “Als wij aan de ouders vertellen dat we met
onze rug tegen de muur staan en nog één mogelijkheid zien, die experimenteel is, dan zal
een ouder niet gauw ‘nee’ zeggen. Toch vind ik het belangrijk om de vraag te stellen, omdat
je ouders ten allen tijde zo goed mogelijk moet informeren en moet betrekken bij alle
keuzes die worden gemaakt, ook als het gaat over de medicatie. Dus we vertellen ouders
altijd waarom we welk geneesmiddel geven en wat redelijkerwijs de risico’s daarvan zijn. Als
kinderarts vind ik dat je ouders maximaal moet betrekken bij de behandeling van hun kind.”
Soms is het niet mogelijk om de ouders te informeren, omdat er sprake is van een acute
situatie. Er is dan gewoonweg geen tijd om contact op te nemen met de ouders; er moet
direct worden gehandeld. In juridische zin heeft de arts in zo’n geval de mogelijkheid om het
kind te behandelen zonder de ouders te raadplegen. Van ’t Hek: “In het kader van de Wet op
de Geneeskundige Behandelovereenkomst moet ik als arts goed behandelaarschap tonen.
Dat betekent dat ik in een acute situatie direct moet handelen en de beste behandeling moet
geven. Ik mag dan uitgaan van wat in juridische termen ‘veronderstelde toestemming van de
ouders’ wordt genoemd.”
Mooi vak
Al met al heeft de kinderarts een grote farmacotherapeutische verantwoordelijkheid. Als
voorschrijvende arts is hij verantwoordelijk voor de farmacotherapie. Daarom maakt Van ’t
Hek optimaal gebruik van de deskundigheid van ziekenhuisapothekers en collega’s en houdt
hij nieuwe farmaceutische ontwikkelingen zo goed mogelijk bij. “Die kennis is belangrijk,
omdat je heel goed moet weten wat je doet. Op een intensive care heb je vaak te maken met
zeer gecompliceerde patiëntjes, waarbij echt ‘hogeschoolfarmacotherapie’ komt kijken. Een
kind leeft soms op wel twintig verschillende infuuspompjes met twintig verschillende
medicijnen. Dan moet je als IC-team, samen met de ziekenhuisapotheker en betrokken
kinderspecialismen, heel goed nadenken en zorgvuldige afwegingen maken. En gelukkig
gaat het meestal goed. Dat maakt mijn vak zo mooi! Een kind hoort niet thuis op een
intensive care afdeling. Kinderen die hier terechtkomen, wil je dus zo goed mogelijk en zo
gauw mogelijk van deze afdeling afkrijgen. Ik ervaar dat als een geweldige uitdaging.”