Workshop wondzorg 16 november

Wondzorg
Ook de taak van de
huisarts?
Dr. Tom Poelman
Huisarts
Universiteit Gent
Matthijs Samyn
Skillslab Universiteit Gent
Vaardigheidsdocent
Veerle Verleyen
Inhoud
•
•
•
•
Inleiding
Acute wondzorg
Chronische wondzorg
Specifieke aanpak van chronische wonden:
– Veneus ulcus
Student
– Diabetische voetwonden
– Decubituswonden
Wondmateriaal
• Primair verband: bedekt de wonde.
• Secundair verband: fixeert het primaire
verband.
Student
Primaire verbanden
• Steriele gaascompressen
• Niet klevende adsorberende steriele
compressen
• Vetverband
• Isobetadine tulle
Student
Secundaire verbanden
Windsels
• Gaas of elastisch
Student
Secundaire verbanden
Pleisters
Cave: allergie huid
Student
Secundaire verbanden
Polyurethaanfilm
Voordeel: Waterbestendig
Student
Indeling van wonden
-naar de oorzaak van de wonde, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen:
1. traumatische wonden
2. iatrogene wonden
3. chronische wonden: ulcera, decubitus
-naar het uiterlijk van de wonde:
1. open wonden
2. gesloten wonden
3. degloving letsels
4. amputaties
Student
Indeling van wonden
naar oorzaak
Traumatische wonden
Hier onderscheiden we vijf grote groepen:
1. mechanische wonden (beet, schotwonde, blaar door
wrijving)
2. thermale wonden (brand- of vrieswonde)
3. wonden veroorzaakt door elektrische stroom
4. chemische wonden (bv. door contact met sterk zuur)
5. stralingswonden
Student
Indeling van wonden
naar oorzaak
Iatrogene wonden
ontstaan door het beschadigen van de huid en andere structuren bij bepaalde
diagnostische of therapeutische procedures.
1. incisiewonden bij heelkundige ingrepen
2. biopsiewonde
3. wonden door laserstralen (vb. vernietigen van wratten)
4. wonden ontstaan door corrosieve producten
5. radiatiewonden bij radiotherapie
6. donorplaats (voor huident)
7. therapeutische amputaties (bij diabetes, bij
Student
Indeling van wonden
naar uiterlijk
Op basis van het uiterlijk van een wonde wordt een onderscheid gemaakt in:
1. open wonden (oppervlakkig of diep)
2. gesloten wonden (hematoom)
3. degloving letsel (wonde waarbij de huid distaal van een extremiteit, in zijn geheel
afgerukt wordt, zoals een handschoen)
4. amputatie van een lidmaat
Opmerking
Amputatie: wat te doen bij een afgerukte vinger?
• Concreet: in ijs leggen (om alle enzymatische processen zo veel mogelijk stil te leggen)
• Vinger eerst in plastiek zakje steken (hygiëne)
• Vinger NIET in de mond steken
Student
Acute wondzorg
De behandeling van acute wonden start altijd met het reinigen en/of het ontsmetten
(Polyvidon-Iodium 10%; Chloorhexidine 0,05% in water; Chloramine T 0,5% in water;
Natriumhypochloriet 0,5% in water) van wonden.
De verdere behandeling van acute wonden is altijd in functie van het type wondheling:
per primam, per secundam, regeneratief.
Student
Aanpak acute wonden
snijwonden
Student
Aanpak acute wonden
bijtwonden
Student
Bijtwonden: wanneer antibiotica?
• Indien bijtwonde niet geïnfecteerd is:
•
•
Zelfs de beste antibioticumprofylaxe is minder effectief dan vroege lokale behandeling!
2-7 dagen van profylaxe kunnen nodig zijn bij bijtwonden met een hoog risico op infectie:
de bijtwonde bevindt zich ter hoogte van de handen (GRADE 1A)
de bijtwonde is veroorzaakt door een mens (GRADE 1B) of een kat (GRADE 1C)
de bijtwonde gaat gepaard met veel oedeem
de bijtwonde is klein en diep
de bijtwonde gaat mogelijk tot op het bot of in het gewricht
de bijtwonde bevindt zich in de buurt van een gewrichtsendoprothese
de bijtwonde ligt in de buurt van de genitaliën
een bijtwonde ter hoogte van het gelaat die gehecht werd
de patiënt is immunologisch verzwakt (overmatig alcoholgebruik, asplenie, primaire ziekte en
systemische medicatie)
de patiënt heeft stoornissen van bloed of lymfevaten in de extremiteiten (diabetes, ASO)
de bijtwonde wordt pas na 8 uur behandeld (GRADE 2C)
• Indien bijtwonde wel geïnfecteerd is:
•
•
Zelfde antibiotica maar de behandelingsduur verlengen tot 10 dagen (GRADE 1C).
Controleer een geïnfecteerde wond na 24-48 uur.
Bronnen: EBM Practice Net-Bijtwonden; BAPCOC Antibioticagids editie 2012
Bijtwonden: welk antibioticum?
Eerste keuze: (GRADE 2C)
•
Amoxicilline-clavulaanzuur 1,5 g per dag in 3 giften (kind: 30-40 mg/kg per dag in 3 giften)
Bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie:
•
Bij volwassene : Doxycycline 200 mg in 2 giften de eerste dag, vervolgens 100 mg per dag indien kat-of
hondenbeet (GRADE 2C) of moxifloxacine 400 mg per dag in 1 gift indien mensenbeet (GRADE 2C)
•
Bij kinderen: Co-trimoxazol in combinatie met clindamycine
Bij bijtwonden moet men steeds de vaccinatiestatus voor tetanus nakijken (indien
nodig vaccineren) en eventueel het risico op rabiës evalueren.
Bronnen: EBM Practice Net-Bijtwonden; BAPCOC Antibioticagids editie 2012 https://upb-avb.be/assets/antibioticagids-NL-d96b19ad.pdf
Topische antibiotica?
Een aantal stelregels bij het gebruik van topische antibiotica (AB):
1. De toepassing ervan moet uitzonderlijk blijven.
2. Er treedt soms contactallergie op bij het gebruik van topische antibiotica.
3. Er treedt vaak resistentie op bij het gebruik van topische antibiotica.
4. Een algemene AB-therapie is aangewezen als er ter hoogte van een wonde
infectie optreedt. Het AB wordt, indien mogelijk, gekozen in functie van de
kweek van wondvocht of van een wondbiopt
Student
Aanpak acute wonden
bloedingen
Student
Aanpak acute wonden
bloedingen
Soorten bloedingen
• Arteriële bloedingen herkent men door een
gulpende stroom van rood bloed, synchroon
met de pols. Let op! Bij shock met lage
bloeddruk zal het bloed niet meer helder rood
gekleurd zijn, doch ook donkerder rood
worden door het zuurstoftekort.
Student
• Veneuze bloedingen
• Cappilaire bloedingen
Aanpak acute wonden
bloedingen
Behandeling:
Rechtstreekse druk
Onrechtstreekse druk
Hoogstand
Ijs
(knevel)
Student
Aanpak acute wonden
brandwonden
Omdat de meeste brandwonden (70%) nog steeds thuis worden opgelopen, is het vaak de
huisarts die in eerste instantie met brandwonden wordt geconfronteerd. Zijn beoordeling en
therapeutische aanpak kunnen beslissend zijn voor het uiteindelijke functionele en esthetische
resultaat. Eerste hulp is erop gericht verdere schade te beperken en, indien nodig, de patiënt
optimaal voor te bereiden op een transport naar het ziekenhuis.
In de meeste gevallen is er slechts een kortstondig contact met de warmtebron.
Thermische brandwonden door warmte zijn het meest frequent, waarbij "scalds", verbranding
door hete vloeistoffen de meest voorkomende oorzaak is bij kinderen.
Student
Een schatting van de diepte van een brandwonde gebeurt, na anamnese, vooral op basis van
het klinische aspect en het testen van de gevoeligheid (pin-pricktest) en de vasculariteit (refill
test) van de verbrande huid, of aan de hand van de snelheid van de genezing.
Aanpak acute wonden
Graden brandwonden
1ste graads brandwonde
• Klinisch: roodheid, zwelling, geen blaren, vaak pijnlijk
• Spontane heling: na 3 tot 4 dagen
• Therapie: - koud stromend water (10’)
- topisch corticoïd (~ pijn)
Student
Aanpak acute wonden
Graden brandwonden
Oppervlakkige 2de graads brandwonde
• Klinisch: roodheid, blaarvorming, exsudatie, veel pijn
• Spontane heling: na 2 tot 3 weken, weinig tot geen litteken
• Therapie: - koud stromend water (10’)
- open prikken van eventuele blaren
- hydrogel (vb. Flamigel®, Intrasitegel®) of vaselinegaas na reiniging met
fysiologisch water (1x daags verbandwissel).
Student
Aanpak acute wonden
Graden brandwonden
Diepe 2de graads brandwonde
• Klinisch: roodheid, blaarvorming, weinig exsudatie, weinig pijn (hoe dieper de
wonde, hoe minder pijn, de zenuwenuiteinden zijn mee verbrand)
• Spontane heling: ongeveer 3 weken, litteken
• Therapie: cf. oppervlakkige tweede graad brandwonde
Student
Aanpak acute wonden
Graden brandwonden
3de graads brandwonde
• Klinisch: de huid vertoont een lederachtig aspect. Er is afwezigheid van pijn,
ongevoeligheid (de “pin-pricktest” waarbij men met een naald in de brandwonde prikt,
toont aan dat de brandwonde ongevoelig is).
• Spontane heling: er is wondgenezing na maanden, met litteken.
• Therapie: acuut: koud stromend water (10’)
Behalve voor kleine wondjes, is chirurgie noodzakelijk.
Student
Aanpak acute wonden
Evaluatie brandwonden
Er is al dan niet opname naargelang de uitgebreidheid en de lokalisatie van de
brandwonde.
Regel van 9 volgens Wallace
Student
De lokalisatie van een brandwonde kan
bepalend zijn voor bijkomende problematiek.
Aanpak acute wonden
Evaluatie brandwonden
Steeds opname bij:
• Verbranding van de luchtwegen
• Verbranding van het gezicht
• Verbranding van handen, voeten
• Verbranding van de genitalia
Student
• Meer dan 15% partial thickness
• Meer dan 2% full thickness
Aanpak acute wonden
Tetanus vaccinatie
Wat is tetanus?
Tetanus is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door een veel voorkomende
anaërobe bacterie, Clostridium tetani, die gewoon in de aarde voorkomt.
Dit leidt tot een overstimulatie van de spieren met de typische contracturen
(kaakkramp) tot gevolg.
Student
De zeer pijnlijke krampen kunnen vervolgens in alle skeletspieren optreden
Ook stuipen kunnen voorkomen.
Zonder behandeling is tetanus vrijwel altijd dodelijk.
Aanpak acute wonden
Tetanus vaccinatie
Belang van vaccinatie:
• Na een verwonding is er een reëel gevaar voor tetanus door contact met aarde of
straatstof.
• Er is een mortaliteit van 40% indien tetanus zich ontwikkelt.
Student
• Een adequate vaccinatie biedt afdoende bescherming tegen tetanus.
Aanpak acute wonden
Tetanus vaccinatie
BASISVACCINATIESCHEMA TETANUS 2012 (bron HGR 8546)
1ste vaccinatie
Leeftijd: 8 weken*
2de vaccinatie
Leeftijd: 12 weken *
3de vaccinatie
Leeftijd: 16 weken *
4de vaccinatie
Leeftijd: 15 maand*
5de vaccinatie
Leeftijd: 14 jaar*
herhalingsvaccinatie
Om de 10 jaar**
Student
* Bij normale primovaccinatie, de eerste vaccinatie kan ook op oudere leeftijd.
** uitzondering tetanus prone wonden na 5 jaar
Wanneer tetanusvaccinatie na wonde?
Bron: Hoge Gezondheidsraad 2009
Wat is een risicowonde?
Kneus- of verbrijzelwonden, bijtwonden,
prikwonden door houtsplinters of doornen of
wonden die met aarde of dierlijke uitwerpselen
werden bevuild.
Wonden die niet binnen de 6 uur verzorgd
werden.
Bron: Hoge Gezondheidsraad 2009
Wanneer tetanusvaccinatie na wonde?
Bron: Hoge Gezondheidsraad 2009
Wat is een primovaccinatie voor
volwassenen?
Een volledige basisvaccinatie tegen tetanus voor
een volwassene omvat drie injecties op tijdstip 0,
na 1 maand en na 6 maanden tot 1 jaar.
Elke vaccinatie registeren in vaccinnet:
https://www.vaccinnet.be/Vaccinnet/welkom.do
Bron: Hoge Gezondheidsraad 2009
Hoe worden immunoglobulinen
toegediend?
Bij het gelijktijdig toedienen van een vaccin en
immunoglobulinen moeten beide producten op verschillende
plaatsen ingespoten worden met twee afzonderlijke spuiten,
dit om neutralisatie van zowel het vaccin als de
immunoglobulinen te vermijden.
Boven de leeftijd van 1 jaar wordt het vaccin in de arm (M.
deltoideus) en worden de immunoglobulinen in de bil (M.
gluteus) ingespoten.
Bron: Hoge Gezondheidsraad 2009
Chronische wondzorg
Student
Terugbetaling van chronische
wondzorg
• steriele klassieke en adsorberende
gaaskompressen, bepaalde types niet-adherente
compressen en windsels worden door het RIZIV
terugbetaald als magistrale bereiding
• lijst van actieve verbandmiddelen waarvoor het
RIZIV een tegemoetkoming in de kosten voorziet
voor patiënten met chronische wonden, d.w.z.
wonden die na 6 weken behandeling
onvoldoende geheeld zijn
• verpleegkundige zorg
Wat zijn actieve
verbandmiddelen?
BCFI: “Het doel van actieve verbandmiddelen is het creëren van
optimale condities voor de wondgenezing. Geen enkele van de
bestaande verbandmiddelen combineert alle verwachte
eigenschappen op een optimale manier, waardoor verschillende
verbandmiddelen aangewezen kunnen zijn in verschillende stadia
van de wondheling”
Student
Wanneer welk verbandmiddel
gebruiken?
• In de eerste plaats houdt men rekening met de
vochtigheidsgraad en de kleur van de wonde:
– zwarte wonden: bedekt met zwarte necrose.
– gele wonden: bedekt met een geel beslag of gele
korst.
– rode wonden: vrij van débris en met een
granulerende bodem.
• daarnaast moet men ook rekening houden met tekens
van infectie en met de status van de wondranden
• samengevat houdt men dus rekening met TIME= Tissue,
Infection, Moisture, Edge
Een uitgebreid gamma!
•
•
•
•
•
•
•
Alginaatverbanden (vb. Flaminal®): vormen in contact met wondvocht een gel waarin exsudaat en
mogelijk ook bacteriën worden gecapteerd; ze zijn dus geïndiceerd bij matig tot sterk exsuderende
rode en gele wonden; CI: droge wonden
Hydrovezelverbanden (vb. Aquacel®): vormen in contact met wondvocht een gel waarin exsudaat
en mogelijk ook bacteriën worden gecapteerd; ze zijn dus ook geïndiceerd bij matig tot sterk
exsuderende rode en gele wonden; CI: droge wonden
Schuimverbanden (vb. Allevyn®): hebben een grote capaciteit om wondvocht, weefselresten, etter
en necrotisch weefsel te absorberen; ze zijn dus geïndiceerd bij matig tot sterk exsuderende rode
en gele wonden; CI: droge wonden, geïnfecteerde wonden
Hydrocolloïdverbanden (vb. Duoderm®): vormen in contact met wondvocht een gel waarin
exsudaat en mogelijk ook bacteriën worden gecapteerd; omdat ze een lager adsorptievermogen
hebben dan alginaatverbanden zijn ze dus geïndiceerd bij weinig tot matig exsuderende rode en
gele wonden; CI: gemacereerde wondranden, geïnfecteerde wonden
Hydrogels (vb. Intrasite®): kunnen water vasthouden en vrijgeven, waardoor droge wonden
gehydrateerd worden en debridering van necrotisch weefsel mogelijk is; ze zijn dus geïndiceerd bij
weinig tot matig exsuderende rode, gele en zwarte wonden; CI: geïnfecteerde wonden
Siliconenverbanden (vb. Mepitel®): vormen een niet-adherente wondcontactlaag; ze zijn dus
geïndiceerd bij pijnlijke acute en chronische wonden waarbij verkleving moet worden voorkomen;
ook geïndiceerd voor skin tears; CI: geïnfecteerde wonden
Koolstofverbanden: elimineert geur; ze zijn dus geïndiceerd bij alle soorten wonden met een sterk
storende geur.
Terugbetaling van klassieke verbanden
en windels
Steriele klassieke en adsorberende
gaaskompressen, bepaalde types niet-adherente
compressen en windsels worden door het RIZIV
terugbetaald als magistrale bereiding; zie:
www.riziv.fgov.be/drug/nl/drugs/magisterialpreparations/pdf/annexe026.pdf
Terugbetaling van klassieke verbanden
en windels
Niet klevende adsorberende steriele compressen:
één module = één doos met minimum 5 compressen waarvan de totale oppervlakte minimum 625 cm² bedraagt
Bvb. één doos melolin met 25 compressen 5 x 5 cm of één doos zetuvit met 10 compressen 10 x 10 cm
Maximumhoeveelheid per recept = 3 modules (I x 3)
Rekwindsel:
één module = één windsel
Bvb. één MPH Elastische crêpewindel 10 cm x 4 m
Maximumhoeveelheid per recept = 3 modules (I x 3); één breedte per voorschrift
Gaaswindsel:
één module = twee windsels
Bvb. twee windsels lastotel 4cmx4m
Maximumhoeveelheid per recept = 3 modules (II x 3)
Steriele gaascompressen waarvan de totale oppervlakte niet meer bedraagt dan 1,2 m², ongeacht de individuele afmetingen van de compressen:
één module = één verpakking
Bvb. één verpakking met STELLA 1 CP. Ster. 5x5x40 of STELLA 2 CP. Ster. 7,5x5x24 of STELLA 3 CP. Ster. 7,5x7,5x20 of STELLA 4 CP. Ster. 7,5x10x15 of
STELLA 5 CP. Ster. 10x10x12
Maximumhoeveelheid per recept = 3 modules (I x 3)
Per geneesmiddelenvoorschrift mogen verschillende formaten van compressen voorgeschreven worden!
Terugbetaling van actieve verbanden
• Voorwaarde: wonden die gedurende 6 weken zijn behandeld en die
na deze periode onvoldoende geheeld zijn.
• De behandelend arts moet hiervoor een "kennisgeving" invullen en
opsturen naar de adviserend geneesheer van het ziekenfonds. Deze
kennisgeving geeft recht op de tegemoetkomingen voor max. 3
maand, maar is wel 3 keer hernieuwbaar.
• De behandelend arts moet op de voorschriften voor de apotheker
de vermelding "derdebetalersregeling van toepassing" aanduiden.
• Hoeveel terugbetaald? forfaitaire tegemoetkoming van 22,59 EUR
/maand + bijkomende tegemoetkoming van 0,25 EUR voor
verbandmiddelen op de lijst verbandmiddelen
• De kosten van de verbandmiddelen die de patiënt zelf nog moet
betalen komen in aanmerking voor de maximumfactuur
• Zie: http://www.riziv.fgov.be/citizen/nl/medicalcost/specific/chronic/index.htm
Terugbetaling verpleegkundige zorg
• http://www.riziv.be/care/nl/infos/infobox/doc
tor/pdf/part3.pdf
Voorschrift verpleegkundige zorg
• Wondverzorging is een B1-verstrekking, wat betekent dat de
verpleegkundige de technische bevoegdheid heeft om deze
verstrekking zonder voorschrift uit te voeren.
• Wanneer wondverzorging in het raam van de verpleegdagprijs (dus
in het ziekenhuis) wordt uitgevoerd is er geen voorschrift nodig.
• Indien wondverzorging in het kader van de thuiszorg wordt
uitgevoerd is voor de terugbetaling een voorschrift van een arts
nodig.
• Geen voorschrift nodig voor het bezoek van een
referentieverpleegkundige bij specifieke wondzorg en het toezicht
op een wonde met bioactief verband gedurende de periode
waarvoor het verzorgen van een wonde is voorgeschreven.
Welke gegevens moet het voorschrift verpleegkundige
verzorging bevatten?
• De naam, voornaam, RIZIV-nummer van de
voorschrijver en de datum.
• De naam en voornaam van de patiënt
• De aard van de te verlenen zorg
• Een omschrijving van de wonde (dit om te
kunnen uitmaken of het om een gewone,
complexe of specifieke wondzorg gaat)
• De periode en de frequentie van de verzorging
• De posologie van de toe te dienen
geneesmiddelen
Een ulcus
Student
Veneus of arterieel??
Veneus
Arterieel
•Lokalisatie: boven mediale malleolus
•Begrenzing: grillige wondranden
•Meestal onwelriekende geur
•Pitting oedeem
•Enkel-armindex ≥ 0,9
•Nachtelijke pijn, kramp
•Varices
•Hyperpigmentatie, atrofie blanche en
induratie
•Zwaar, vermoeid gevoel bij stilstaan, dat
afneemt bij lopen
•Jeuk
•Lokalisatie: laterale zijde scheenbeen,
voorvoet/tenen
•Begrenzing: scherpe wondranden
•Meestal zwarte wondbodem
•Meestal geen oedeem
•Enkel-armindex < 0,9
•Vaak meer pijn dan veneuze ulcera,
nachtelijke pijn, vermindert door
afhangen van het been
•Claudicatio intermittens
•Koude, blauw/witte voet
•Zwakke/afwezige perifere pulsaties
Bron: NHG-standaard Ulcus cruris venosum
Hoe een chronische wonde
omschrijven?
TIME: een methodiek om de lokale verstorende factoren van een wonde te
beoordelen.
T Staat voor Tissue (weefsel) waarin er een omschrijving wordt gegeven of het weefsel
vitaal of niet vitaal is. Granulatieweefsel (rood) is vitaal weefsel, necrose of fibrine
(zwart of geel) is niet vitaal weefsel.
I Staat voor Infection (infectie) waarin aangegeven wordt of het wondbed wel of niet
geïnfecteerd is. Primaire infectiekenmerken zijn: roodheid, pijn, zwelling en warmte.
Secundaire infectiekenmerken zijn: gebrek aan gezond granulatieweefsel,
kleurverandering in het wondbed, broos snel bloedend granulatieweefsel, stagnatie
van wondgenezing langer dan 4 weken en onverklaarbare wondpijn.
M Staat voor Moisture (vocht) waarin een omschrijving gegeven wordt van de mate
van exsudaat (nat, vochtig en droog).
E Staat voor Edge (wondranden) waarin een omschrijving wordt gegeven of deze wel
of niet intact zijn. Bij intacte wondranden kan er reepithelialisatie plaatsvinden, bij niet
intacte wondranden zijn deze al gesloten en kunnen de epitheelcellen niet meer
migreren over het wondbed. Ook wordt de wondomgeving beschreven: maceratie
(verweking), eczematisch, ondermijning,...
Hoe behandelen?
• reinig de wonde d.m.v. douche of in proper kraanwater gedrenkte gazen;
• debrideer de necrose (indien gepaard met veel pijn: start lokale
pijnstilling);
• bescherm de ulcusrand met bijvoorbeeld zinkoxide-waterpasta:
R/Zinkoxide 25 g
Glycerol 25 g
Gezuiverd water 25 g
Talk 25 g
DT/ 300g
• breng een primair verband aan afhankelijk van de kleur (zwart, geel, rood),
de vochtigheidsgraad (nat, vochtig, droog) en de infectiegraad;
• breng secundair verband aan: absorberend verband bij natte en vochtige
ulcera, gaasverband bij droge ulcera
• wondwisser en systemische antibiotica bij infectie
Bron: NHG-standaard Ulcus cruris venosum
Wel of geen compressietherapie?
Bij de behandeling van een zuiver veneus ulcus (EAI ≥0,9) :
1. wordt er gekozen voor sterke compressie (tussen 30 en 40 mmHg aan de enkel).
2. is sterke compressie doeltreffender dan lage compressie.
3. is meerlagige compressie doeltreffender dan eenlagige compressie.
4. is er geen statistisch significant verschil in doeltreffendheid wat de wondheling
betreft tussen :
a. Elastische en niet-elastische meerlagige verbanden.
b. Tussen steunkousen en verbanden op voorwaarde dat een compressie van 30 à 40 mmHg in
acht wordt genomen.
5. moet de compressie correct worden toegepast wat impliceert dat de
verpleegkundigen zwachteltechnieken krijgen aangeleerd.
Bron: Aanbeveling voor goede praktijkvoering in de verpleegkunde: Behandeling van veneuze ulcera in de thuisverpleging.
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
Diabetische voet
Student
• Niet te lang aarzelen om patiënt door te verwijzen
naar voetkliniek
• Ook de context behandelen: Neuropathie –
Arteriopathie – Limited joint mobility leiden tot
weefselafbraak en infectie!
Neuropathie
• Semmes-Weinsteinmonofilament van 10 g.
• Kortstondig loodrecht tegen de huid van de
voet tot het een C-vorm aanneemt.
• Ongeveer 1 seconde en niet over de huid
schuiven.
Waar en wanneer positief?
• Waar? Plantair ter hoogte van de hallux, over
metatarsaalkoppen 1 en 5.
• Positief indien twee van de drie drukpunten
niet worden gevoeld.
Arteriopathie
• Klachten van claudicatio en/of rustpijn
(diabeten met neuropathie verliezen vaak
pijnalarmen)
• Palpatie van de arteriële pulsaties van de
voeten.
• Een bleke voet bij opheffen die bij afhangen
hevig rood aankleurt is een teken van kritisch
vaatlijden.
Limited joint mobility
• Lichte orthopedische misvormingen: prominente
metatarsaalkoppen met minimale eelten en/of
soepele hamer- of klauwtenen en/of beperkte
hallux valgus <30°,
• Zware orthopedische misvormingen: ernstiger
orthopedische afwijkingen.
• Charcot-voet, een fragmentatie van de
voetbeentjes met verlies van de boogstructuur
van de voet, geeft een zeer hoog risico op
diabetische voetwonden.
Hamerteen
Hallux valgus
Charcot
Samengevat:
1
2a
2b
3 (één van
deze)
Neuropathie
neen
*
ja
ja
ja
-
Orthopedisch
e
neen
misvorming*
*
neen
licht*
zwaar
Charcot***
Vaatlijden
neen
neen
neen
neen
ja
Vroegere
voetwonde neen
of amputatie
neen
neen
neen
ja
Risico
matig
hoog
zeer hoog
extreem
hoog
Risicogroep
0
laag
Bron: Aanbeveling voor goede praktijkvoering in de verpleegkunde: Behandeling van veneuze ulcera in de thuisverpleging. Federale Overheidsdienst
Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
Diabetische voet: Wanneer doorverwijzen naar het
Diabetes Voet Centrum?
• Wat? multidisciplinair team van artsen (internist-diabetoloog,
vaatchirurg, orthopedisch chirurg, plastisch chirurg, revalidatiearts,
dermatoloog), gipsverbandmeester, diabetesverpleegkundige,
podoloog, pedicure, dietist, wondverpleegkundige, orthopedisch
schoenmaker, psycholoog, sociaal helper.
• Wanneer?
Patiënten met een sterk verhoogd risico op voetproblemen (vanaf
risicoklasse 2b) worden het best vroegtijdig naar een diabetesvoetkliniek
verwezen voor een grondige evaluatie van het probleem.
Bij een diabetespatiënt moeten actieve voetproblemen zoals ulceratie,
infectie of gangreen als ernstig worden beschouwd en onmiddellijk
worden doorverwezen.
Bron: Aanbeveling voor goede praktijkvoering in de verpleegkunde: Behandeling van veneuze ulcera in de thuisverpleging. Federale
Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
Decubitus
Student
Definitie van decubitus
• Iedere degeneratieve verandering van huid en onderhuids
weefsel door schuifkrachten of druk bij een (ten dele)
immobiele patiënt. Voorkeursplaatsen: stuit, hiel, malleolus,
tuber ischiadicum, trochanter major
• Classificatie volgens het European Pressure Ulcer Advisory
Panel (EPUAP):
Stadium I
niet-wegdrukbare roodheid.
Stadium II
bullae, excoriaties.
Stadium III
oppervlakkig ulcus (niet tot aan bot,
pezen of gewrichtskapsel).
Stadium IV
diep ulcus (tot aan bot, pezen of
gewrichtskapsel).
Gestructureerde beoordeling en
opvolging van het letsel
•
•
•
•
•
•
Een consistente en uniforme meetmethode om de grootte van het letsel vast te leggen (bv. lengte, breedte,
diepte, tunneling en ondermijning). De diepte van het letsel moet gemeten worden met een steriel
instrument. Dit moet voorzichtig gebeuren om schade te voorkomen.
De beoordeling van tekens van heling (bv. verminderde vochtproductie, verminderd wondvolume en
verbeterd weefsel in de wondbodem).
Het gebruik van foto’s om een wonde tijdens een langere periode te kunnen opvolgen.
Het gebruik van een gestandaardiseerd classificatiesysteem (zoals EPUAP Classificatie systeem) bij de initiële
beoordeling van de decubituscategorie.
De regelmatige wondbeoordeling en opvolging (bv. PUSH-tool; PSST; Sessing scale) met een frequentie
afhankelijk van de wondtoestand en de resultaten van de holistische beoordeling van de patient. Observeer
bij elke verbandwissel de wonde op ontwikkelingen die een indicatie kunnen zijn voor de nood aan
veranderingen in de behandeling (bv. Verbetering van de wonde, achteruitgang van de wonde, meer of
minder exsudaat, tekens van infectie of andere complicaties).
http://www.best.ugent.be/BEST3_NL/nederlands_schalen_thema_s_wondzorg1.html
Elke wondbeoordeling en gerelateerde interventie moet gedocumenteerd en gedateerd worden.
Bron: KCE Report 203As Behandeling doorligwonden
Decubitus wonde, ook de context behandelen!
•
Adequate pijnbehandeling: WHO-stappenplan.
•
Voedingsondersteuning gebaseerd op: gedetailleerde beoordeling van de voedingsstatus (bv.
“Mini-Nutritional Assessment”); algemene gezondheidstoestand; voorkeuren van het individu;
advies van een zorgverlener met specifieke competenties over voedingsgerelateerde zorgverlening
om een juist aanbod van calorieën, proteïnen, koolhydraten, vetten, vocht, vitaminen en mineralen
te bekomen vooral als de voedselinname beperkt is, of als er een vermoeden of een bevestiging is
van tekorten (GRADE 2C).
•
Drukverdelende materialen: Het gebruik van drukverdelende materialen moet gecombineerd
worden met het regelmatig toepassen van wisselhouding (GRADE 1c). Vermits er geen
aantoonbare wetenschappelijke bewijskracht is om één drukverdelend systeem boven een ander
aan te bevelen (bv. systeem met luchtcirculatie of systeem met alternerende druk), moet de keuze
van het drukverdelend materiaal gebaseerd zijn op een globale beoordeling van de toestand van de
patiënt, inclusief wondevolutie en druk opheffende mogelijkheden, risicograad, comfort en
algemene gezondheidstoestand.
Bron: KCE Report 203As Behandeling doorligwonden
TAKE HOME MESSAGES
• Acute wonden:
reinigen, primair verband, secundair verband
tetanusvaccinatie!
systemische antibiotica bij bijtwonden!
brandwonden: tijdig doorverwijzen!
• Chronische wonden:
beoordelen en opvolgen (TIME)
reinigen, ev. debrideren, primair (actief) verband, bescherming van
de wondranden, secundair verband
bij vermoeden van infectie: wondwisser en systemische antibiotica
ook de context behandelen!
diabetische voet: tijdig overleggen met voetkliniek!