Casus 13A Fase A
advertisement
Casus 13A Fase A Titel Mijn handen jeuken Onderwerp Allergisch contacteczeem op basis van een beroepsdermatose. Inhoudsdeskundige W. Bergman (dermatoloog) Technisch verantwoordelijke S. Eggermont Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet in het onderwijs aan co-assistenten op de afdeling Dermatologie. De basiskennis over het vakgebied is bij deze studenten vrij summier, zodat veel achtergrond informatie in de casus wordt verwerkt. Multimedia material Het fotomateriaal van de casus is afkomstig van de polikliniek Dermatologie Ziektebeloop Meneer de Graaf werkt als metselaar in de bouw en komt hierdoor in contact met chemische stoffen, waarvoor hij een allergie heeft ontwikkeld. Een epicutane test wijst danook uit dat hij allergisch reageert op Kaliumchromaat (Chroom) en Cobaltchloride (Cobalt), beide bestanddelen van cement. Onbehandeld blijft het ziektebeeld constant aanwezig. Het allergisch contacteczeem zal verminderen wanneer de patiënt het contact met cement vermijdt, echter zeer langzaam. Een aanvullende behandeling is dus gewenst. Hiervoor komt een locaal corticosteroid in aanmerking (Triamcinolon) in een vette basis. Chlorhexidine wordt toegevoegd aan de zalf om de geringe bacteriële impetiginisatie te bestrijden en ter voorkoming van redicief kan nog een Ureum zalf als handcreme worden voorgeschreven. Zodra de juiste behandeling is ingezet wordt na een aantal weken aanzienlijke verbetering zichtbaar. Introductie Meneer de Graaf is uw volgende patiënt op de polikliniek Dermatologie. Uw patiënt is doorverwezen door de huisarts in verband met jeukklachten aan de handen. Anamnese Jeuk/hoofdklacht Uw patient komt speciaal voor de jeukklachten aan de handen. Hoogtepunt jeuk "Het is echt om gek van te worden, altijd maar jeuk, vooral 's avonds word ik er gek van." Omstandigheden jeuk "Ik heb er het meeste last van als ik 's avonds rustig op de bank zit." Commentaar: Dit gegeven kan erop wijzen dat patiënt overdag in aanraking komt met uitlokkende factoren, maar in het algemeen wordt jeuk 's avonds en 's nachts als ernstiger ervaren omdat afleiding bij jeuk altijd helpt. Week/weekend invloed jeuk "Ik geloof wel dat het in de vakantie wat minder is." Commentaar: Wanneer de klachten mogelijk arbeidsgerelateerd zijn is dit zeker een relevante vraag. Aanleiding jeuk "Ik heb geen idee waardoor het komt." "Toen het begon waren we net terug van vakantie." Start jeuk "Het begon met af en toe een beetje jeuk." "Volgens mij was het ongeveer een jaar geleden." Invloed klacht op dagelijks leven Patiënt kan zich slecht concentreren door de jeuk. Locatie (verschuiving) jeuk "Het begon op mijn handen." "Ondertussen jeuken mijn onderarmen ook vaak." Zichtbare huidafwijkingen “De huid zag vanaf het begin van de jeuk rood en ik had af en toe kloofjes.” Commentaar: Jeuk kan ook voorkomen zonder zichtbare huidafwijkingen, bijvoorbeeld bij geneesmiddelenallergie. Oedeem De handen zijn wat gezwollen volgens uw patiënt. Medicatie Gebruikt geen voorgeschreven medicijnen. Af en toe een pilletje tegen de hoofdpijn. Commentaar: Hier is vooral van belang inzicht te verkrijgen in de medicatie (permanent e/o incidenteel) van de patient. Doseringen zijn minder relevant. Kent u bijwerkingen van deze medicatie? Is deze medicatie verenigbaar met de dermatologische therapie die u straks gaat voorschrijven? Behandeling jeuk "Ik gebruik nu een soort vaseline, maar dat helpt niet en het kleeft verschrikkelijk." Ziektes in de familie Geen bijzonderheden. Commentaar: Het is belangrijk om te weten of er aandoeningen in naaste familieleden van de patiënt voorkomen. Sommige aandoeningen, zoals atopie, hebben namelijk een erfelijk karakter. Contact chemische stoffen "Ik zit op mijn werk vaak met mijn handen in het cement, noemt u dat ook een chemische stof?" Commentaar: Veel beroepen brengen blootstelling aan chemische stoffen met zich mee waarop een allergische- of toxische reaktie van de huid kan plaatsvinden. Beroep/hobbies Patiënt is werkzaam in de bouw als metselaar. In zijn vrije tijd doet hij aan sportvissen. Commentaar: Een apart vakgebied is de arbeidsdermatologie. Veel beroepen brengen blootstelling aan chemische stoffen met zich mee waarop een allergische- of toxische reaktie van de huid kan plaatsvinden. Een berucht vak is het kappersvak, en ook in de gezondheidszorg komen veel beroepsdermatosen voor. Ook bij het beoefenen van hobbies komen mensen soms bloot te staan aan allergenen. Denk hier ook aan huisdieren: schimmelinfecties van cavia's of atypische micobacteriele infekties bij mensen met aquaria. Werkzaamheden "Ik werk meestal in de restoratie." "Het grootste deel van de tijd ben ik aan het metselen, of de klusjes daar omheen." Commentaar: Deze vraag is voor uw patiënt zeker relevant, aangezien uw patiënt op zijn werk mogelijk in aanraking kan komen met chemische stoffen. Lichamelijk onderzoek Inspectie handen De gehele handen, met name de dorsale zijde en gedeeltelijk iets overlopend op de polsen eczemateuze afwijkingen met krabeffecten in de vorm van haemorrhagische crustae en erosies. De handen zijn oedemateus gezwollen. De duim vertoont een oude posttraumatische exostose (ongerelateerd). Bij nadere inspectie blijken de crustae een goudgele kleur te hebben, zodat er waarschijnlijk sprake is van enige secundaire impetiginisatie. Behalve de nicotineverkleuring zijn de nagels niet aangedaan. Commentaar: Kijk naar de primaire efflorescentie en bekijk nauwkeurig de diverse localisaties van de hoofdklacht. De dermatologische diagnose berust in hoge mate op de efflorescentieleer (PROVOKE!). Inspectie handen na therapie Inspectie overige huid Er zijn alleen afwijkingen op de huid van de handen zichtbaar. De rest van de huid is niet aangedaan. Aanvullend onderzoek Epicutane test De epicutane test is positief voor de stoffen Kaliumchromaat (Chroom) en Cobaltchloride (Cobalt), bestanddelen van cement. Commentaar: Een positieve bevinding is een stof waarbij de reactie na 48 uur postitief is (+) en de reactie na 72 uur is toegenomen (++ of +++). Het is aan te raden om de test uit te voeren op het moment dat de klachten niet of weinig aanwezig zijn om een zgn. "angry back" (vals positieve reactie op veel stoffen, gepaard gaand met hevige jeukreactie) te voorkomen. KOH preparaat huid Negatief, geen aanwijzingen voor schimmels Therapie Consult bedrijfsarts U stelt aan uw patiënt voor om een afspraak te maken bij de bedrijfsarts. In overleg met deze arts kan een oplossing worden gezocht waarbij patiënt zo min mogelijk in contact komt met cement tijdens het werk. Commentaar: De aandoening van uw patiënt is een arbeidsdermatose. In overleg met de bedrijfsarts kan eventueel aanpassing van de werkzaamheden voorgesteld worden. Verder kan uw patiënt zelf contact met cement vermijden door met handschoenen te werken. Medicatie Hoewel een belangrijk onderdeel van de behandeling het vermijden van het allergeen is, is toch medicatie gewenst om de klachten sneller te doen verdwijnen. Een aantal vragen kunnen hierbij aan de student gesteld worden: - Welke different middel stel u voor? Alternatieven hier: miconazol, ureum, triamcinolon, hydrocortison, acidum salicyl - Welke basis kiest u? Alternatieven hier: creme, zalf, zinkoxidesmeersel, lotion - Welke ondersteunende maatregel is van belang ter voorkoming van een recidief? Alternatieven hier: Ureum10% zalf FNA, vaseline, lanettecreme, uierzalf Hier geven we triamcinolon in een zalf gedurende 2 weken en daarnaast een emolliens in de vorm van Ureum 10% zalf FNA, voor langdurige onderhoudstherapie Chlorhexidine kan toegevoegd worden aan de corticosteroid zalf om de geringe bacteriële impetiginisatie te bestrijden. Controleafspraak na 3 weken Na 3 weken wordt een controleafspraak gepland om het resultaat van de behandeling te beoordelen. Uw patiënt heeft kans gezien het allergeen te vermijden en heeft 2 weken de corticosteroid creme gebruikt. Hij gebruikt nu 3 keer daags de ureum 10% zalf als onderhoudstherapie en vindt dit een fijne “handcreme”. Nabespreking Meneer de Graaf is werkzaam als metselaar en er lijkt anamnestisch een verband te zijn tussen zijn beroep en het handeczeem. Dit verband werd bevestigd door de plakproeven; kaliumbichromaat (Chroom) en cobaltchloride (Kobalt) waren positief, beiden bestanddelen van cement. Meneer de Graaf lijdt aan een beroepsdermatose en moet voortaan het contact met deze stoffen tijdens zijn werk zo veel mogelijk proberen te vermijden. De behandeling bestaat uit een combinatie van triamcinolonin in een zalf basis tegen het eczeem, Chlorhexidine tegen de bacteriële infectie en ureum 10 % zalf FNA voor het vergroten van de waterhoudendheid van de hoornlaag, waardoor er een betere barriere ontstaat tussen de buitenwereld en de huid. Klinisch redeneren Activerende gegevens 1 Beroep metselaar 2 Jeuk alleen aan de handen 3 Geen hoogtepunt in de jeuk 4 ’s Avonds wel het meeste last 5 Start 1 jaar geleden 6 Rode schilfers en kloven sinds aanvang klachten 7 Geen eczeem in de voorgeschiedenis 8 Geen ziektes in de familie 9 LO: Overige huid zonder afwijkingen 10 LO: zichtbare huidafwijkingen van de handen 11 Epicutane test: positief voor Kaliumchromaat en Cobaltchloride = cement Problemen A Jeuk B Zichtbare huidafwijkingen C Risicoberoep voor allergie D Locatie alleen de handen E Atopie afwezig Jeuk Zichtbare huidafwijkingen Risicoberoep voor allergie Locatie alleen de handen Atopie aanwezig DD Eczema dyshidroticum + + - - + Dermatomycosis (tinea manuum) - + - - - Allergisch contacteczeem + + + + - Scabiës + + - - - Eczema tyloticum - + - - - Eczema orthoergicum + + + + + Technische opbouw casus De symptomen en de therapie kunnen vrij eenvoudig aan 1 ziekteparameter gekoppeld worden, die na behandeling van waarde verandert, zodat het effect van de therapie zichtbaar wordt. Het toevoegen van alle dermatologische medicatie aan de casus is niet erg zinvol, aangezien er altijd een combinatie van verschillende basis en werkzame preparaten wordt voorgeschreven. In plaats hiervan kan bij het geven van de therapie een aantal vragen geteld worden aan de student, op basis waarvan de therapie wordt samengesteld.
