werkgever - Attentia

Verzoek om re-integratietraject op
initiatief van de werkgever
De ondergetekende werkgever (naam, voornaam en adres van de werkgever, natuurlijke persoon of
rechtsvorm, naam en zetel van de onderneming of instelling)
...........................................................................................................................................................................
verzoekt de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer een reïntegratietraject op te starten voor: de
heer/mevrouw (naam, voornaam van de te onderzoeken persoon) ...............................................................
...........................................................................................................................................................................
Geboortedatum ................................................................................................................................................
INSZ nummer ....................................................................................................................................................
Adres:
Straat: ...........................................................
Nummer: ..................
Postbus: .......................
Postcode: ......................................................
Gemeente: ............................................................
E-mail adres betrokken werknemer (professioneel): .......................................................................................
GSM-nummer betrokken werknemer (professioneel): ....................................................................................
Huidig overeengekomen werk: ........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Reden aanvraag re-integratietraject: ...............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Bedrijfsnaam: ....................................................................................................................................................
KBO-nummer: ...................................................................................................................................................
Naam personeelsverantwoordelijke HRM: ......................................................................................................
Functie contactpersoon: ...................................................................................................................................
Telefoonnummer contactpersoon: ..................................................................................................................
E-mail contactpersoon: .....................................................................................................................................
Naam leidinggevende: ......................................................................................................................................
Datum en handtekening van de werkgever of zijn afgevaardigde:
N08_010920_N Verzoek om re-integratietraject - Werkgever
Attentia preventie en bescherming
[email protected]
Keizer Karellaan 584 bus 1 | 1082 Brussel
www.attentia.be
21/12/2016