is een abdominale trachelectomie te verkiezen boven een vaginale

FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
‘IS EEN ABDOMINALE TRACHELECTOMIE TE
VERKIEZEN BOVEN EEN VAGINALE TECHNIEK BIJ
JONGE CERVIXCARCINOMAPATIËNTEN MET
ONVOLTOOIDE KINDERWENS?’
Sarah VAN DEN BERGHE
Promotor: Prof. Dr. R. Van den Broecke
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
‘IS EEN ABDOMINALE TRACHELECTOMIE TE
VERKIEZEN BOVEN EEN VAGINALE TECHNIEK BIJ
JONGE CERVIXCARCINOMAPATIËNTEN MET
ONVOLTOOIDE KINDERWENS?’
Sarah VAN DEN BERGHE
Promotor: Prof. Dr. R. Van den Broecke
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
1.
Voorwoord
Deze masterproef, onder deskundige leiding van Prof. Dr. R. Van den Broecke, handelt over de
therapeutische aanpak van cervixcarcinoom door middel van een chirurgisch conservatieve techniek,
de trachelectomie. Deze is vooral bedoeld om de fertiliteit van jonge cervixcarcinomapatiënten te
vrijwaren, gezien volledige resectie van het tumorweefsel. Hierbij kan deze techniek vaginaal of meer
recentelijk abdominaal uitgevoerd worden. Het is, doorheen deze masterproef, de bedoeling beide
technieken op basis van recente literatuurgegevens te analyseren, te vergelijken en een objectief
oordeel te vormen omtrent de meest ideale techniek, alle voor- en nadelen ervan in acht genomen.
Dit thesisonderwerp heeft me reeds van bij het begin enorm aangesproken omdat het label van een
kankerdiagnose, naast een reeks emoties, gevoelens van onmacht en angst, ook een hele verandering in
het leven van de patiënte teweeg brengt: de kanker dient bestreden te worden en de vruchtbaarheid
komt in het gedrang, iets wat voor veel jongere vrouwen een ware klap blijkt. Desalniettemin krijgen
jonge vrouwen via de trachelectomie toch de kans om hun kinderwens vervult te zien en dit lijkt mij
een niet onbelangrijke factor binnen het therapeutische werkgebied. Door de trachelectomie wordt de
patiënte met cervixcarcinoom niet meer onvermijdelijk tot onvruchtbaarheid gedwongen en, naast de
eigenlijke tumorbestrijding, zal nu ook het behouden van de fertiliteit een te volgen parameter en
tevens nieuwe doelstelling worden doorheen het genezingsproces. Via uitbreiding van bestaande
technieken en het toepassen van opgedane kennis, is men erin geslaagd de combinatie tussen curatie
en fertiliteit te verwezenlijken. Het gegeven dat kinderen krijgen nog mogelijk zou kunnen zijn in de
toekomst, kan een extra motivatie worden om cervixcarcinoom te overwinnen.
Uiteraard wil ik hierbij mijn promotor, Prof. Dr. R. Van den Broecke, heel erg bedanken voor zijn
deskundig advies, nuttige tips en professionele manier van werken. Ook dank ik mijn commissaris,
Prof. Dr. G. De Meerleer, omdat hij ermee heeft ingestemd deze masterproef kritisch te overzien.
Tevens wil ik mijn oprechte dankbaarheid uiten aan Prof. Dr. J.B. Trimbos, Prof. Dr. A.A.W. Peters,
Dr. C. De Kroon en hun team voor de professionele uitleg, de uitstekende ontvangst, de gastvrijheid en
de kans om in het operatiekwartier van het Leids Universitair Medisch Centrum, een abdominale
trachelectomie te kunnen bijwonen. De ontspannen, zeer aangename, open en vriendelijke sfeer heeft
ervoor gezorgd dat ik een zeer positieve indruk betreffende het LUMC, de artsen en het personeel heb
overgehouden en alvast benieuwd ben naar eventuele mogelijkheden tot samenwerking in de
toekomst. Ook bedank ik hen van harte omdat ik de kans kreeg om hun Leidse cijfers, didactisch
studiemateriaal en onderzoeksresultaten te mogen inkijken.
Voorwoord
Mijn oprechte dank gaat ook uit naar collega-studenten, vrienden en vriendinnen voor hun steun, tips,
hulp en bemoedigende woorden. In het bijzonder wil ik hierbij ook Niels bedanken voor het overlezen
van dit werk en het luisterend oor.
Tenslotte wil ik ook mijn ouders, zus en familie bedanken voor hun steun gedurende de voorbije jaren
tijdens mijn opleiding tot Master in de Geneeskunde.
Sarah MJ Van den Berghe
00602714
e
2 Master Geneeskunde
Voorwoord
2.
Inhoudstafel
1.
Voorwoord ...........................................................................................................................
2.
Inhoudstafel ..........................................................................................................................
3.
Abstract .............................................................................................................................. 1
4.
Inleiding ............................................................................................................................. 3
5.
Methodologie ..................................................................................................................... 9
6.
Resultaten ......................................................................................................................... 10
6.1
Algemene behandelingsprincipes en stadiëring ....................................................... 10
6.2
Chirurgische interventiemogelijkheden ................................................................... 12
6.2.1
Radicale hysterectomie (RH) of Wertheim-Meigs hysterectomie ....................... 13
6.2.2 Radicale vaginale trachelectomie (RVT) of Dargent’s techniek ......................... 14
6.2.2.1 Chirurgische techniek................................................................................... 15
6.2.2.2 Kenmerken ................................................................................................... 18
6.2.2.3 Follow-up ..................................................................................................... 23
6.2.3 Radicale abdominale trachelectomie (RAT) ........................................................ 23
6.2.3.1 Chirurgische techniek................................................................................... 24
6.2.3.2 Kenmerken ................................................................................................... 27
6.2.3.3 Follow-up ..................................................................................................... 29
6.3
Trachelectomie en zwangerschap ............................................................................ 30
6.3.1
Miskraam en infertiliteit na trachelectomie ......................................................... 31
6.3.2
Diagnose cervixcarcinoom tijdens de zwangerschap........................................... 34
6.3.3
Cerclage: plaatsing en tijdstip .............................................................................. 34
6.3.4
RAT versus RVT.................................................................................................. 35
7.
Discussie........................................................................................................................... 36
8.
Referentielijst ................................................................................................................... 42
3.
Abstract
In deze literatuurstudie wordt gepoogd een antwoord te formuleren op de vraag ‘is abdominale
trachelectomie te verkiezen boven een vaginale techniek bij jonge cervixcarcinomapatiënten met
onvoltooide kinderwens?’.
Cervixcarcinoom is de tweede meest voorkomende maligniteit in de vrouwelijke populatie. De
piekincidentie ligt tussen de leeftijd van 35 en 55 jaar, dus vooral jongere vrouwen worden getroffen.
Voor deze vrouwen is de meest gebruikte maar radicale behandeling, de hysterectomie, erg ingrijpend
gezien de fertiliteit hierbij vernietigd wordt. Dankzij algemene screeningsprogramma’s worden
vrouwen steeds vaker in een vroeg kankerstadium gediagnosticeerd. Deze evolutie creëert de
mogelijkheid om nieuwe, meer conservatieve chirurgische behandelingstechnieken te gebruiken die
minder radicaal zijn en daarbovenop de fertiliteit niet schaden.
Deze literatuurstudie kwam tot stand door het bestuderen van betrouwbare en wetenschappelijke
literatuur, bestaande uit publicaties gevonden via Pubmed en informatie gevonden in handboeken.
De trachelectomie is een conservatieve fertiliteitssparende chirurgische techniek die toegepast kan
worden als volwaardige vervanging van de Wertheim-Meigs hysterectomie, bij tumoren in een
stadium Ia-1 met lymfovasculaire invasie, Ia-2, Ib-1 en eventueel IIa, ingedeeld volgens de FIGOclassificatie. Wanneer een patiënte aan de strikt vooropgestelde selectiecriteria voldoet, kan een
trachelectomieprocedure uitgevoerd worden. Hierbij dienen, tijdens de ingreep, een pelvische
lymfadenectomie en vriescoupes van het cervixspecimen te gebeuren om lymfekliermetastasen uit te
sluiten. Ook kan een preoperatieve MRI inzicht geven in de tumoruitbreiding. Wanneer parametriale
uitbreiding of klierinname ontdekt wordt, wordt de trachelectomie onherroepelijk gestopt en dient een
hysterectomie of chemoradiatie gestart te worden. De trachelectomie kan vaginaal uitgevoerd worden,
maar meer recent werd de abdominale techniek ontwikkeld.
Uit de resultaten blijkt dat de vaginale en de abdominale techniek ongeveer evenwaardige kandidaten
zijn binnen de fertiliteitssparende chirurgie, met elk hun specifieke voor- en nadelen. Goede
oncologische resultaten worden bekomen na abdominale en vaginale trachelectomie en deze zijn
onderling van dezelfde grootteorde. Beide technieken brengen echter wel een hoger aantal
postoperatieve complicaties met zich mee op korte en lange termijn en zijn vergelijkbaar voor beide
technieken.
Gezien
onvoldoende
uitgebreide
onderzoeksresultaten
omtrent
de abdominale
trachelectomie beschikbaar zijn, wordt momenteel nog steeds de voorkeur gegeven aan de vaginale
trachelectomie bij patiënten die hiervoor in aanmerking komen. De abdominale techniek kan
waarschijnlijk wel veilig en effectief toegepast worden bij tumoren groter dan 2 cm, bij bemoeilijkte
of onvoldoende toegang tot de vagina of bij onvoldoende expertise van de chirurg in de vaginale
chirurgie. Meer onderzoek zal dit definitief moeten bevestigen.
Abstract
1
Een zeer belangrijk voordeel van de abdominale trachelectomie ten opzichte van de vaginale techniek
is onder andere de mogelijkheid tot bredere parametriale resectie en de mogelijkheid tot meer accurate
aflijning van de plaats waar de cervix losgemaakt wordt van de uteriene isthmus, wat tot betere
oncologische resultaten zou kunnen leiden. Op gebied van fertiliteit en zwangerschap biedt de
vaginale trachelectomie momenteel zeer goede uitkomsten. Wel moet rekening gehouden worden met
belangrijke complicaties die de trachelectomie onvermijdelijk met zich meebrengt tijdens de
zwangerschap, door de verkorte cervix. De patiënte dient hierover ingelicht te worden en preventieve
maatregelen kunnen het complicatierisico verminderen. Cerclage kan belangrijk zijn in de preventie
van preterme cervixdilatatie en cervixinsufficiëntie, al is er nog discussie omtrent het tijdstip van
aanleg. Een bevalling na trachelectomie wordt idealiter ingeleid rond de 37e – 38e zwangerschapsweek
via een sectio caesarea, gezien een vaginale bevalling een hoog risico op complicaties met zich
meebrengt. Er zijn reeds gerapporteerde zwangerschappen na abdominale trachelectomie maar meer
onderzoek is noodzakelijk om hierover een oordeel te vellen. De radicale abdominale trachelectomie
dient als veelbelovende conservatieve fertiliteitssparende techniek in het oog gehouden te worden.
Abstract
2
4.
Inleiding
4.1
Algemene gegevens en incidentie
Na borstkanker is baarmoederhalskanker de meest voorkomende maligniteit in de vrouwelijke
populatie. Geschat wordt dat cervixcarcinoom ongeveer 10 % van alle kankers in vrouwen uitmaakt.
Praktisch betekent dit dat er jaarlijks wereldwijd ongeveer 0,5 miljoen nieuwe gevallen van invasief
cervixcarcinoom worden gediagnosticeerd en jaarlijks sterven er ongeveer 230 000 vrouwen aan deze
ziekte. De incidentie varieert per geografisch gebied: in een aantal gebieden is het de meest
voorkomende kanker van vrouwen, frequenter dan borstkanker. 80 % van alle cervixcarcinomen
komen voor in regio’s waar geen screening voorhanden is zoals in ontwikkelingslanden. De incidentie
van cervixcarcinoom in West-Europa wordt geschat op 8 à 10/ 100 000 vrouwen per jaar. De sterfte
door cervixcarcinoom bedraagt 2,8/ 100 000 per jaar. De gemiddelde leeftijd waarop cervixcarcinoom
zich ontwikkelt, is lager dan voor andere kankers, met als gevolg dat het totale aantal verloren
levensjaren hoger is. De piekincidentie situeert zich tussen 35 en 55 jaar.(1)
4.2
Etiopathogenese
Op etiopathogenetisch vlak is men erin geslaagd de oorzakelijke factoren voor het ontstaan van
cervixcarcinoom te achterhalen. Het humaan papillomavirus (HPV) is een noodzakelijke voorwaarde
voor het ontstaan van cervixcarcinoom en onderzoek hieromtrent is de laatste jaren in een
stroomversnelling terecht gekomen. Een kwart eeuw geleden werd voor het eerst gesteld dat er een
verband zou bestaan tussen baarmoederhalskanker en het humaan papillomavirus. Vandaag weten we
dat het HPV een uitlokkende factor is in de genese van cervixcarcinoma. Een HPV-infectie wordt
gevonden in bijna alle pre-invasieve (precancereuze) letsels, de zogenaamde cervicale intra-epitheliale
neoplasieën (CIN) en in bijna alle invasieve carcinomen. Er zijn meer dan 100 genotypes van het HPV
bekend, waarvan er ongeveer 40 anogenitale infecties kunnen veroorzaken (of anogenitaal
gelokaliseerd zijn). Op zijn minst 15 hiervan behoren tot de zogenaamde ‘hoogrisicotypes’. De twee
meest voorkomende hoogrisicotypes zijn HPV 16 en 18. Samen worden ze in meer dan 70 % van de
cervixcarcinomen gevonden. Andere hoogrisicotypes zijn 45, 31 en 33. Deze top 5 van types wordt in
verband gebracht met ongeveer 83 % van alle cervixcarcinomata. Ook wereldwijd zijn 16 en 18 de
meest voorkomende types, voor de overige types bestaan geografische verschillen.
Inleiding
3
Naast de oncogene of hoogrisico-HPV-types zijn er ook ‘niet-oncogene’ types zoals HPV type 6 en
11. Dit zijn ‘laagrisicotypes’, dewelke externe genitale wratten kunnen veroorzaken. Al deze HPVtypes worden door intiem huidcontact overgedragen: voornamelijk gaat het hier om penetrerende seks,
maar ook overdracht via niet-penetrerende seks is mogelijk. Cervixcarcinoom komt dus exclusief voor
bij vrouwen die seksueel actief zijn of dit geweest zijn.(2)
Gezien het steeds stijgende aantal HPV-infecties kan deze infectie dan ook worden beschouwd als de
meest prevalente overdraagbare infectie wereldwijd. Ongeveer 80 % van de vrouwen (ook in België)
zal in haar leven ooit worden blootgesteld aan een HPV-infectie. De piekprevalentie van genitale
HPV-infecties situeert zich kort na het begin van de seksuele activiteit. De overgrote meerderheid (80
%) van deze HPV-infecties verloopt asymptomatisch en verdwijnt binnen 6 tot 18 maanden door
immunologische klaring. Iets minder dan 1 % van de infecties zal leiden tot de ontwikkeling van een
cervixcarcinoom. Om cervixcarcinoom te ontwikkelen, moet er bijgevolg sprake zijn van een
persisterende HPV-infectie. Waarom bij bepaalde vrouwen een persisterende infectie optreedt, is niet
altijd gekend. Wel is aangetoond dat er een aantal risicofactoren bestaan die het persisteren van een
HPV-infectie in de hand kunnen werken: ten eerste speelt een gegeneraliseerde immunosuppressie een
belangrijke rol. Dit kan enerzijds iatrogeen bij vrouwen die medicatie nemen die het immuunsysteem
onderdrukken, zoals na een orgaantransplant of anderzijds ten gevolge van een HIV-infectie en aids.
Als tweede risicofactor is roken een belangrijke factor: vrouwen die roken en een HPV-infectie
hebben, hebben tweemaal zoveel kans op het ontwikkelen van een cervixcarcinoom ten opzicht van
niet-rokende vrouwen. Stoppen met roken doet deze stimulerende factor verdwijnen en is dus zeker
aangewezen. Ook andere factoren zijn opgeworpen als risicofactoren voor het ontwikkelen van een
cervixcarcinoom: slechte voeding, vroege seksarche, hormonale factoren, anticonceptiepil, socioeconomische status en meerdere seksuele partners (seksueel risicogedrag) spelen een rol.(3, 4)
Een cervixcarcinoom ontstaat zeer langzaam: het interval tussen de eerste HPV-infectie en het
ontstaan van het carcinoom zelf bedraagt 3 tot 15 jaar maar, zoals reeds aangegeven, op voorwaarde
dat het gaat om een persisterende infectie. Het merendeel van de HPV-infecties (80 %) zal dus
spontaan verdwijnen binnen de 2 jaar. Bij een klein deel zal, na de infectie met HPV, een integratie
van het HPV in het gastheercelgenoom plaatsvinden, gevolgd door een transformatie van de cel door
een reeks neoplastische veranderingen. De verschillende transformatiestadia worden herkend als
abnormale cellen op een cervixuitstrijkje, hetgeen dus een plausibele screeningsmethode vormt voor
cervixcarcinoom. Het HPV kan zich dus repliceren in het squameuze cervixepitheel en dit kan tot
cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) leiden. ‘Laagrisicotypes’ HPV kunnen graad 1 CIN (CIN1)
veroorzaken, ‘hoogrisicotypes’ HPV kunnen leiden tot CIN 1 of hogere graden CIN (CIN2/3). Deze
hooggradige intra-epitheliale laesies zijn na infectie vatbaar voor verder genetische schade, wat kan
leiden tot een invasief carcinomateus proces.(5)
Inleiding
4
4.3
Investigaties
Het cervixgebied dat het meeste vatbaar is voor een HPV-infectie is de transformatiezone, die vanaf de
puberteit onderhevig is aan veranderingen. De ectocervix is bedekt met squameus epitheel en de
endocervix is bedekt met cilindrisch epitheel. De plaats waar deze epithelia samenkomen, de
squamocolumnaire junctiezone (SCJ), varieert tijdens de reproductieve leeftijd. Tijdens de puberteit
vindt een eversie plaats van de cervix onder invloed van oestrogenen (cervicale extopie). De vagina
wordt dan voornamelijk gekoloniseerd door lactobacillen en de zuurtegraad zal stijgen. Door deze
verzuring zal het delicate columnaire epitheel een proces van squameuze metaplasie ondergaan en
hierbij ontstaat een tweede squamocolumnaire junctiezone. Het gebied tussen deze twee
squamocolumnaire junctiezones wordt de transformatiezone genoemd en het is dit gebied dat de
potentie heeft tot (pre)maligniteit. In deze zone dient dan ook een uitstrijkje genomen te worden. Met
een uitstrijkje collecteert men de oppervlakkige cellen van de cervix. De normale cellen van squameus
epitheel hebben extreem kleine nuclei en zijn picnotisch. De cellen van dysplastisch epitheel (cellagen
met lage maturatiegraad) hebben grote nuclei, een grote graad van cytologische atypie en een gestegen
kern-cytoplasmatische ratio. De uitslag van een uitstrijkje dient te worden omschreven volgens de
Bethesda-classificatie. De Papanicolaou-classificatie, dewelke tot de funderingen van de
cervixcytologie behoort, is tegenwoordig obsoleet geworden. Binnen de Bethesda-classificatie wordt
ook de kwaliteitsbeoordeling van de afname gerapporteerd. Deze classificatie deelt het uitstrijkje op in
normaal, laag afwijkend (LSIL; laaggradige squameuze intra-epitheliale letsels) en hoog afwijkend
(HSIL; hooggradige squameuze intra-epitheliale letsels). Ongeveer 1 op de 13 uitstrijkjes zal
abnormaal zijn.(4)
Wanneer een HPV-test positief is of wanneer men een LSIL, HSIL of AGC vindt in een uitstrijkje, zal
een colposcopie aangewezen zijn. De colposcopie maakt gebruik van een binoculair vergrootglas dat
het beeld 5 tot 20 keer kan vergroten. Het wordt gebruikt voor de visualisatie van precancereuze letsels
van de cervix. Door het aanbrengen van 5 % azijnzuur lichten de abnormale gebieden op als witte
zones. Men kijkt naar de kleur, de rand en het al dan niet aanwezig zijn van vaatpatronen. Het
squameuze epitheel heeft een paars uitzicht en een glad oppervlak, terwijl het endocervicale weefsel
een papillair aspect heeft. Het azijnzuur zorgt voor een zwelling van het weefsel. Omdat het abnormale
epitheel een hogere nucleaire densiteit heeft, wordt het licht tegengehouden door het epitheel,
waardoor deze een wit uitzicht heeft. De ernst van de afwijking stijgt naarmate de witte kleur doffer en
grijzer is. Een rollende rand en een onregelmatige oppervlakte wijzen eveneens in de richting van een
ernstig letsel. Bij afwijkingen vormen de bloedvaten een mozaïek patroon of puntvormige uitlopers
(punctuaties). Occasioneel zijn er zeer atypische vaten. De kans op een invasief carcinoom neemt toe
naarmate deze afwijkingen meer uitgebreid en abnormaal zijn.
Inleiding
5
Naast azijnzuur kan men ook gebruik maken van een lugoloplossing. Door het aanbrengen van lugol
zal het normale squameuze epitheel donkerbruin kleuren, terwijl het columnaire epitheel, het
abnormale squameuze epitheel en het immature normale squameuze epitheel hun oorspronkelijke
kleur behouden. Door middel van colposcopie kunnen gerichte biopten genomen worden van de
abnormale gebieden van het epitheel om zo tot een diagnose te komen. De cervicale abnormaliteiten
worden opgedeeld in LSIL (CIN I), HSIL (CIN II en CIN III). De colposcopie wordt als compleet
beschouwd als normaal columnair epitheel kan worden geïdentificeerd in het endocervicale kanaal.
Als de transformatiezone buiten het gezichtsveld ligt, kan deze niet volledig worden gevisualiseerd
met behulp van de lugolkleuring en is deze dus incompleet, daar er mogelijk nog abnormale letsels
hogerop in het endocervicale kanaal aanwezig kunnen zijn. De colposcopie is in deze gevallen
onbevredigend.(6)
Preventie van cervixcarcinoom bestaat primair uit vaccinatie en secundair uit het afnemen van
uitstrijkjes op regelmatige basis. Men kan vaccineren tegen de hoogrisico-HPV-types 16 en 18
(bivalent vaccin) of tegen types 6, 11, 16 en 18 (tetravalent vaccin dat tevens ook reductie geeft van 90
% van alle condylomateuze letsels) en praktisch gezien zouden hiermee 76 % van alle
cervixcarcinomen kunnen voorkomen worden. In 25 % van de gevallen biedt vaccinatie dus geen
bescherming en dit is de reden waarom screening door middel van uitstrijkjes in geen geval overbodig
is.(4)
4.4
Het invasieve cervixcarcinoom
Het invasieve cervixcarcinoom ontwikkelt zich wanneer de premaligne letsels onbehandeld blijven.
Indien onbehandeld zal een deel van deze premaligne, cervicale intra-epitheliale letsels geleidelijk aan
regresseren, terwijl een ander deel over drie tot vijftien jaar zal overgaan naar een invasief carcinoom.
De vroegste tekenen van invasie treden op wanneer enkele cellen door het basale membraan heen
dringen en geleidelijk aan groter worden. Het risico voor de ontwikkeling van een invasief carcinoom
voor een hooggradig letsel wordt geschat op ongeveer 1,8 % per jaar. De leeftijdsverdeling van het
cervixcarcinoom vertoont curve met drie pieken rond respectievelijk 35, 50 en 70 jaar.
In de beginfase van het cervixcarcinoom heeft de patiënte geen specifieke symptomen en wordt de
diagnose meestal gesteld via een afwijkend uitstrijkje zoals reeds aangegeven. Wanneer de tumor
groter wordt, kunnen er, door necrose en proliferatieve veranderingen, klachten ontstaan zoals
intermenstrueel of postcoïtaal bloedverlies. In vergevorderde stadia zal de patiënte ook klagen van
profuus vaginaal bloederig of etterig en onwelriekend verlies, mictiestoornissen, defecatiestoornissen,
pijn in de onderbuik of rug en lymfoedeem van de onderste ledematen (meestal unilateraal).
Inleiding
6
Bij alle patiënten met abnormaal vaginaal verlies en/of bloeding dient gedacht te worden aan de
mogelijkheid van baarmoederhals- of baarmoederkanker en beide ernstige aandoeningen moeten door
aangepast onderzoek worden uitgesloten. Bloedverlies tijdens de zwangerschap is een relatief
veelvoorkomend probleem. Naast de obstetrische oorzaken zoals miskraam en placenta praevia dient
er ook aan een carcinoom te worden gedacht. Daarom moet bij iedere patiënte met een bloeding in de
zwangerschap een speculumonderzoek worden verricht om de cervix te beoordelen. Bij inspectie
presenteert cervixcarcinoom zich meestal als een tumor of een ulcererend letsel. Dit letsel bloedt
meestal spontaan of na lichte aanraking. Als het carcinoom groter wordt, verliest de cervix zijn
mobiliteit. Deze is dan ook vaak gefixeerd in het kleine bekken. Enkel het gecombineerde vaginale en
rectale onderzoek laat een goede klinische evaluatie toe van de genitalia interna en de parametria.
Occasioneel komt een pyometra (ophoping van etter in de uterus) voor. Bij gevorderde stadia kan men
vergrote supraclaviculaire of inguinale klieren palperen en kunnen ascites, pleurale effusie en
hepatosplenomegalie optreden.
De definitieve diagnose wordt gesteld door weefselonderzoek, hetzij op een biopt of een conisatie- of
LLETZ-specimen. Cervixcarcinoom breidt zich uit via directe doorgroei en tevens ook via de
lymfevaten. De directe doorgroei gebeurt naar beneden toe in de vagina, ofwel naar voor in de blaas,
of naar lateraal in het parametrium en paracolpos, ofwel naar achteren in de darm. De lymfatische
verspreiding buiten het parametrium gaat naar de klieren rond de externe en interne iliacale vaten,
inclusief deze in de fossa obturatoria en eveneens naar achteren in de uterosacrale ligamenten en de
presacrale ruimte. Verder kan er verspreiding zijn naar de lymfeklieren rond de iliaca communis en de
aorta. Verspreiding via het bloed is ongewoon.
Stadiëring is gebaseerd op klinisch onderzoek, cystoscopie en rectoscopie. Aanvullend onderzoek kan
gebeuren via RX thorax, IVP of echo urinewegen bij vermoeden van inname van de parametria, CT
en/of MRI bij gevorderde tumoren om vergrote lymfeklieren op te sporen en voor het bepalen van de
lokalisatie van het stralingsgebied en PET-CT. MRI wordt steeds frequenter gebruikt, gezien de
accuraatheid en specificiteit gelijkwaardig zijn aan deze van de CT voor het opsporen van pelvische
lymfekliermetastasen en een beduidend hogere accuraatheid en specificiteit genoteerd kan worden
voor het opsporen van de primaire tumor binnen de cervix en parametriale tumorinvasie. Vooraleer tot
chirurgie over te gaan, zal altijd een adequate stadiëring door middel van MRI plaatsvinden.(7)
Beginnende invasieve letsels worden gegroepeerd als micro-invasief. Deze letsels kunnen worden
behandeld met een lokale therapie daar het risico op lymfeknoop-aantasting laag is. Per definitie zijn
patiënten met een micro-invasief carcinoom asymptomatisch en hebben ze geen duidelijk zichtbare
letsels op de cervix.
Inleiding
7
De meeste cervixcarcinomen zijn van het squameuze celtype (80 tot 85 %). Een ander minder frequent
type is het adenocarcinoom (10 %). Daarnaast bestaan ook nog het adenosquameuze carcinoom (3 %)
en een groep van zeldzamere tumoren waaronder neuro-endocriene tumoren, niet-epitheliale tumoren,
doorgroei endometriumcarcinoom en metastasen. De carcinomen hebben de neiging te ontstaan ter
hoogte van de squameuze junctiezone waar het proces van metaplasie zich voltrekt.(4)
4.5
Behandelingsmogelijkheden
De behandeling van het cervixcarcinoom bestaat primair uit chirurgie of een gecombineerde
behandeling met chemoradiatie. Voorafgaand aan de behandeling (hetzij heelkunde hetzij
chemoradiatie) wordt de patiënte geïnformeerd over de te volgen therapeutische procedure, eventuele
alternatieven, de gevolgen van deze behandeling en de mogelijke bijwerkingen. Belangrijk is een
goede communicatie met de patiënte, de huisarts en de verwijzende arts. De chirurgie en de
chemoradiatie vinden bij voorkeur plaats in een ziekenhuis waar voldoende expertise met deze
behandeling bestaat.(4)
De meeste patiënten zijn jonge vrouwen die gediagnosticeerd worden in een vroeg stadium van de
ziekte en het aantal patiënten dat volledig zal genezen is hoog. Tot voor kort werden deze vrouwen
dan ook behandeld met radicale chirurgie en radiotherapie, dewelke fertiliteit niet sparen en beiden
kunnen leiden tot psychoseksuele dysfunctie en gedaalde levenskwaliteit. Infertiliteit doet ook de
frequentie van depressie en stress toenemen. Dit leidde tot de vraagstelling of het al dan niet mogelijk
zou zijn om de uterus te bewaren zonder het risico op herval van de ziekte en met oog op het behouden
van de kans tot zwangerschap.(1)
In deze masterproef komt de behandeling van invasief cervixcarcinoom uitvoerig aan bod. Hierbij
wordt specifiek de behandeling door middel van trachelectomie verder uitdiept, gezien dit een
adequate, veelbelovende en toelaatbare standaard kan zijn als alternatief voor conservatieve
cervixcarcinoomchirurgie. De radicale vaginale trachelectomie, waarvan de toepassing reeds enkele
jaren gebruikelijk is, wordt omschreven maar ook de meer recente en minder gekende abdominale
techniek krijgt uitdieping zodat een objectieve vergelijking tussen beide trachelectomiemethodes
mogelijk is. Op deze manier wordt gepoogd de doelstellingen van deze masterproef te bereiken: het
identificeren van de meest ideale techniek met de beste resultaten op oncologisch vlak en met de meest
gunstige uitkomst qua fertiliteit.
Inleiding
8
5.
Methodologie
Deze masterproef is een literatuurstudie onder leiding van Prof. Dr. R. Van den Broecke en is ontstaan
aan de hand van A1 publicaties, beschikbaar via MEDLINE en Pubmed. Ook werden bepaalde
passages vergeleken met de te vinden theorie zoals beschreven in het naslagwerk ‘Handboek
Gynaecologie’, geschreven door Prof. Dr. M. Dhont, Universiteit Gent. Tevens werd gebruik gemaakt
van videomateriaal, gemaakt tijdens het uitvoeren van een abdominale trachelectomie, onder leiding
van en beschikbaar gesteld door Prof. Dr. J.B. Trimbos, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden,
Nederland. Prof. Dr. J.B. Trimbos en Dr. C. De Kroon stelden eveneens hun meest recente
studieresultaten ter beschikking omtrent de abdominale trachelectomie, dewelke konden verwerkt
worden binnen de resultaten van deze masterproef. In Pubmed werden, door middel van de ingetikte
zoektermen, de meest recente en geschikte publicaties gevonden. Deze masterproef werd
uitgeschreven met Microsoft Office Word en referenties werden toegevoegd met behulp van Endnote.
Zoektermen: “radical trachelectomy”, “abdominal trachelectomy”, “radical abdominal trachelectomy”,
“vaginal trachelectomy”, “radical vaginal trachelectomy”, “abdominal versus vaginal trachelectomy”
welke respectievelijk 248, 85, 75, 154, 135 en 6 resultaten opleverden.
Methodologie
9
6.
Resultaten
6.1
Algemene behandelingsprincipes en stadiëring
De behandeling van cervixcarcinoom is vooral afhankelijk van de stadiëring van de tumor (FIGOclassificatie) en in mindere mate van de kinderwens van de vrouw:
a) Stadium Ia-1 en Ia-2 cervixcarcinoom zal behandeld worden door middel van conisatie (bij
kinderwens of andere individuele reden) of hysterectomie. In het zeldzame geval van prognostisch
ongunstige factoren (lymfovasculaire invasie) wordt bovendien een pelviene lymfadenectomie
geadviseerd. In geval van een stadium Ia-2 wordt een gemodifieerde radicale hysterectomie (type
II) met pelvische lymfadenectomie aanbevolen. Bij kinderwens kan men overgaan tot een radicale
trachelectomie met laparoscopische pelvische lymfadenectomie.
b) In geval van een stadium Ib-1, Ib-2, IIa en sommige gevallen van IIb, kan de behandeling bestaan
uit een radicale hysterectomie (type 3) met een pelviene en para-aortische lymfadenectomie of kan
primaire chemoradiatie toegepast worden, waarbij de uitkomsten voor beide behandelingswijzen
gelijkwaardig zijn. Bij kinderwens en kleine tumoren kan radicale trachelectomie overwogen
worden. De keuze van de primaire behandeling (chirurgie versus chemoradiatie) wordt niet op
basis van tumorkenmerken gemaakt, maar op grond van patiëntenkenmerken zoals leeftijd, contraindicatie voor chirurgie, enz… Met het oog op het negatieve effect van radiotherapie op de ovaria
en de seksuele functie, geniet chirurgische behandeling de voorkeur.
c) Stadium IIb, III en IVa vereisen een concomitante behandeling met radiotherapie en
chemotherapie (chemoradiatie). Chemoradiatie is een adjuvante behandeling naast de primaire
heelkundige ingreep die toegepast wordt wanneer er sprake is van metastatisch aangetaste klieren
of niet-tumorvrije snijranden. De radiotherapie wordt gegeven over een periode van 6 weken.
Eenmaal per week krijgt de patiënte chemotherapie met cisplatinum. Het toevoegen van de
chemotherapie tijdens de radiotherapie doet de algemene overleving stijgen met 10 %. Wanneer na
de primaire chemoradiatiebehandeling twijfel bestaat over de mate van regressie en als na 6 - 8
weken nog residuele tumor aanwezig is en histologisch nog vitaal tumorweefsel wordt
aangetroffen, kan men een operatie overwegen. In welke mate dit overlevingsvoordeel biedt voor
de patiënte, is niet aangetoond. Een uitzondering in de behandeling met behulp van chemoradiatie
kan gemaakt worden voor stadium IVa, wanneer er een fistel bestaat tussen de blaas en de vagina
en/of het rectum en de vagina. In deze gevallen kan een exenteratie van de betrokken organen
worden voorgesteld gezien de zeer ernstige persoonlijke en sociale handicap. Indien een
exenteratie niet aangewezen is vanuit een curatief standpunt, kan een derivatie van darm en/of
blaas worden overwogen.
Resultaten
10
d) Ten slotte vergt stadium IV-b een palliatieve behandeling naargelang de klachten.
Tabel 1: FIGO-classificatie (4)
De prognose van behandeling van cervixcarcinoom varieert met de gebruikte methode, de ervaring
van de chirurg en de radio-/chemotherapeut. Globaal gezien bedraagt de vijfjaarsoverleving gemiddeld
65 %. Voor carcinomen stadium Ia bedraagt dit 98 %, terwijl men bij stadium IV slechts 10 % kan
noteren. Binnen stadium Ib en IIa is er weinig verschil in overleving tussen heelkunde en
radiotherapie. Wanneer de ziekte terugkomt, gebeurt dit in 50 % van de gevallen binnen de vijf jaar.
Van de recidieven wordt 50 % gediagnosticeerd binnen het eerste jaar, 75 % binnen de twee jaar en
95 % binnen de vijf jaar. Bij een lokaal of locoregionaal recidief zijn chemoradiatie en pelvische
exenteratie twee mogelijke behandelingsopties. Een pelvische exenteratie kan worden uitgevoerd na
radiotherapie en chemotherapie, in de selecte gevallen waarbij recidieven worden vastgesteld in het
kleine bekken met aantasting van blaas of rectum.
Resultaten
11
Belangrijk is dat er geen klinisch bewijs mag zijn voor metastasen op afstand en dat de patiënte in
goede algemene conditie moet verkeren. Een voorste exenteratie bestaat uit de verwijdering van de
uterus indien nog aanwezig, de vagina en de blaas. Tegelijkertijd wordt er een artificiële blaas (meestal
stukje van de dundarm) gemaakt waarop de ureters worden ingeplant. Een achterste exenteratie bestaat
uit de verwijdering van de uterus, de vagina en het rectum. Een totale exenteratie bestaat uit de
verwijdering van de blaas, de uterus, de vagina en het rectum. Voor het uitvoeren van een exenteratie
is een team van ervaren experts nodig op zowel gynaecologisch, urologisch, verpleegkundig als
psychoseksueel gebied.(4)
6.2
Chirurgische interventiemogelijkheden
Door de introductie van veralgemeende screeningsprogramma’s, wordt cervixcarcinoom tegenwoordig
reeds in een vroeg stadium gediagnosticeerd.(8) Vroeg-stadium cervixcarcinoom (stadium Ia2-Ib1)
wordt in het algemeen behandeld door middel van radicale abdominale hysterectomie, inclusief
bilaterale pelvische lymfadenectomie en radiotherapie, met goede resultaten qua overleving en
kwaliteit van leven, ondanks verlies van fertiliteit en dus verlies van mogelijkheid tot zwangerschap in
de toekomst. Ondanks de continue verbetering van deze behandelingstechnieken en de stijgende
overlevingscijfers na behandeling, is vooral fertiliteit-sparing een factor die steeds meer op de
voorgrond komt te staan. Deze vrouwen hebben vaak hun kinderwens nog niet volledig vervuld,
gezien de tendens tot kinderen krijgen verschuift naar een steeds latere leeftijd.(8-19) Steeds meer
vrouwen met cervixcarcinoom koesteren de wens tot behoud van hun fertiliteit, gecombineerd met een
genezende behandeling. Dit vormt dan ook een zeer belangrijk onderzoeksonderwerp voor de
conservatieve chirurgie. Het potentiële behoud van de vruchtbaarheid zal een nieuw streefdoel
vormen.(7, 20) Als gevolg hiervan zoekt men toevlucht tot de radicale trachelectomie met behoud van
de uterus bij jonge vrouwen met kinderwens. Deze chirurgische ingreep kan zowel abdominaal als
vaginaal uitgevoerd worden, gecombineerd met een open of laparoscopische pelvische
lymfeklierdissectie.(12, 13) Een functioneel utero-ovariëel systeem wordt behouden en de
langetermijneffecten van definitieve radiotherapiebehandeling kunnen vermeden worden.(21) Deze
techniek beïnvloedt echter de uteriene bloedtoevoer, induceert isthmische stenose, cervicale
incompetentie en uteriene prolaps, dewelke een abortus of premature bevalling kunnen
veroorzaken.(22) De trachelectomie heeft een 5 % risico op herval en een mortaliteit van 2,5 %, wat
ongeveer in dezelfde grootteorde ligt als de radicale hysterectomie.(23, 24)
Resultaten
12
Hieronder worden de basistechnieken beknopt op een rijtje gezet met elk hun procedure en
complicaties, waarbij de trachelectomie uitvoerig aan bod zal komen om zo de optimale vergelijking
tussen de vaginale en de abdominale trachelectomie te kunnen maken.
6.2.1
Radicale hysterectomie (RH) of Wertheim-Meigs hysterectomie
De Wertheim-Meigs hysterectomie is de meest gekende en toegepaste techniek doorheen de
geschiedenis ter behandeling van cervixcarcinoom in een vroeg stadium. Deze radicale chirurgische
techniek was tot voor kort de standaardprocedure bij patiënten met cervixcarcinoom, niet rekening
houdend met het al dan niet willen behouden van de fertiliteit. De Wertheim-Meigs hysterectomie doet
de vruchtbaarheid onvermijdelijk teniet.(7, 25) De chirurgische principes zijn slechts weinig veranderd
of aangepast, sinds de beschrijving van de techniek door Wertheim meer dan 100 jaar geleden en
Meigs in 1950. Een vijfjaarsoverleving van 75 – 90 % kan bekomen worden in de meeste gevallen.(8)
Recent begon men deze procedure in twijfel te trekken, ten gevolge van een hoog aantal
postoperatieve complicaties met betrekking tot het pelvische autonome zenuwstelsel en het bekomen
van matige oncologische resultaten ondanks postoperatieve chemoradiatie. Ten gevolge hiervan werd
een zenuwsparende techniek voorgesteld: de zenuwsparende radicale hysterectomie. Hierbij wordt
gepoogd om vooral de plexus hypogastricus superior en de Nn. splanchnici niet te beschadigen.(25)
De radicale hysterectomie of Wertheim-Meigs hysterectomie is een chirurgische procedure waarbij de
baarmoeder wordt verwijderd samen met het bovenste deel van de vagina, het paracervicale weefsel,
het parametrium alsook de pelvische lymfeklieren en eventueel ook de para-aortische klieren.(28) De
dissectie van de pelvische lymfeklieren is zowel diagnostisch als therapeutisch. Indien een aantal van
de lymfeklieren betrokken zijn in het tumorale proces, dient de patiënte aanvullend nabehandeld te
worden. Het voordeel van de Wertheim-Meigs techniek ligt in het feit dat na laparoscopische
lymfadenectomie, de chirurg de lymfadenectomie kan beoordelen door middel van visualisatie en
palpatie van de retroperitoneale holte tijdens de laparotomie.(26, 27) Bij deze heelkundige procedure
kunnen de ovaria tevens worden bewaard, zeker indien het om een squameuze tumor gaat. Wanneer de
patiënte in aanmerking zal komen voor een nabehandeling, worden de ovaria uit voorzorg verplaatst
uit het bestralingsgebied. Door de ingreep verkort de vagina met 2 à 3 cm, maar de seksuele functie
blijft behouden. De voornaamste complicatie (70 - 85 % van de gevallen) bij deze ingrepen is een
moeilijke blaaslediging of blaasdysfunctie door de beschadiging van de parasympathische zenuwen
die de blaas innerveren en die in de uterosacrale ligamenten lopen.(25) Trauma van deze sympathische
en parasympathische takken van het autonome zenuwstelsel, die de pelvische organen innerveren, zal
dus instaan voor de meeste complicaties.
Resultaten
13
Speciale aandacht voor de blaaslediging dient posoperatief te gebeuren teneinde urinaire retentie te
voorkomen. Daarnaast is er een ander gevoel van darmlediging en occasioneel klaagt de patiënte over
lymfoedeem. Soms kan er sprake zijn van fistelvorming.(4) De radicale hysterectomie kan zowel door
middel van open chirurgie of laparoscopisch worden uitgevoerd. Voordelen van de laparoscopische
benadering zijn dezelfde als de voordelen van laparoscopie in het algemeen: kortere hospitalisatie,
minder bloedverlies, het sneller recupereren van de darmfunctie, minder postoperatieve pijn en een
gedaalde algemene kostprijs.(25)
6.2.2
Radicale vaginale trachelectomie (RVT) of Dargent’s techniek
In geval van onvoltooide kinderwens en een cervixcarcinoom in het stadium Ia-2, Ib-1, eventueel IIa
en zeer zelden IIb kan een trachelectomie worden overwogen. Dit is het verwijderen van de cervix en
vaginatop met het parametrium én verwijdering van de pelvische lymfeklieren.(20, 28)
Cervixcarcinoom verspreidt zich namelijk lokaal en lateraal naar het parametrium, naar het bovenste
deel van de vagina (richting inferior), naar de utero-sacrale ligamenten en zelden naar superior,
richting de uterus in een klein stadium IIb. Een andere route van spreiding is deze via de lymfeklieren:
naar lateraal (parametriaal, ter hoogte van de iliaca externa en lymfenodi ter hoogte van de
obturatoria), naar anterieur (ter hoogte van de iliaca communis), naar posterieur (uterosacraal,
presacraal en nodi lateraal van de aorta).(14) Deze ingreep mag dus enkel worden overwogen bij
tumoren kleiner dan 2 cm, wil men de volledige tumor kunnen verwijderen. De fundus van de uterus
en de adnexae worden bewaard zodat de fertiliteit behouden kan worden.(12, 29) Momenteel is de
RVT nog steeds een veelgebruikte en veilige techniek voor patiënten met vroeg-stadium
cervixcarcinoom en tumorgrootte < 2 cm, die tevens ook dienen te voldoen aan strenge selectiecriteria.
Er werd reeds aangetoond dat een RVT voor oncologisch en prognostisch gunstige resultaten kan
zorgen en waarbij een behoud van de fertiliteit nagestreefd kan worden.(3, 12, 25, 30, 31) In de meeste
gevallen is de vijfjaarsoverleving groter dan 95 %.(17, 31, 32) Voordelen van de RVT in vergelijking
met de radicale hysterectomie zijn de verkorte operatietijd, het verminderde aantal peroperatieve
complicaties en het snellere postoperatieve herstel.(25) Tumoren worden ingedeeld volgens de FIGOclassificatie (International Federation of Obstetrics and Gynaecology) waarbij stadium Ia-1 (met
lymfovasculaire invasie), Ia-2, Ib-1 en IIa eventueel in aanmerking komen voor de radicale vaginale
trachelectomie. De tumor moet hierbij op zijn grootste diameter < 2 cm zijn of mag niet verder dan
halverwege het stroma geïnvadeerd zijn.(31, 33, 34) Lymfeklierinname blijft nog steeds een
significant belangrijke risicofactor.(20)
Resultaten
14
De eerste succesvolle conservatieve chirurgische benadering voor invasief cervixcarcinoom werd door
professor Daniel Dargent uitgevoerd in 1987 en door hem beschreven in 1994. De radicale vaginale
trachelectomie is in se dezelfde procedure als een radicale hysterectomie, maar het grootste verschil
ligt in het feit dat het bovenste deel van de endocervicale portio en het corpus uteri bewaard blijft.(8,
11, 14, 19-21, 24, 26, 28, 31, 33, 35-38) De RVT procedure werd door Dargent gecombineerd met een
pelvische lymfadenectomie, waarna de cervix en omringende parametria werden verwijderd met als
doel de uterus en de ovaria te bewaren. Een belangrijke consequentie bij deze techniek, schuilt in het
feit dat bij nullipare vrouwen en kinderen het niet evident is om de procedure vaginaal te verrichten.
Een frequent opgemerkte complicatie is dan ook ureterschade, ontstaan tijdens de pelvische
lymfadenectomie.(7) Ook is het langs vaginale weg niet evident om zenuwsparend te werk te gaan. De
abdominale trachelectomie zou hiervoor een oplossing kunnen bieden.(39) Tegenwoordig is de RVT
nog steeds een modificatie van de radicale vaginale hysterectomie, voorafgegaan door een bilaterale
laparoscopische pelvische lymfadenectomie.(36, 40) Verschillende centra hebben reeds gepoogd een
ideale variant op Dargent’s techniek te ontwikkelen, waardoor verschillende studies elk licht
verschillende omschrijvingen geven over de uitvoering van een radicale vaginale trachelectomie.(1,
10)
6.2.2.1
Chirurgische techniek
Deze techniek werd reeds in verschillende studies en door verschillende onderzoekscentra uitvoerig
beschreven.(1, 3, 7, 15-17, 19, 20, 28, 29, 35-38, 41, 42) De procedure begint met een exploratie van
de peritoneale holte, inclusief een gedetailleerde evaluatie van de beide ovaria en tubae uterinae, en
een complete laparoscopische pelvische lymfadenectomie van de externe iliacale, interne iliacale en
obturator-regio’s, om de aanwezigheid van metastasen uit te sluiten.(3) Hiervoor wordt de patiënte
best in Trendelenburghouding gepositioneerd met gestrekte onderste ledematen, om manipulatie van
de uterus te vermijden.(28) Volgens Dargent’s techniek wordt voor een pelvische lymfadenectomie
preferentieel de preperitoneale benadering toegepast en dit via een suprapubische incisie langs de
middellijn of via een infra-umbilicale incisie. De pelvische lymfadenectomie wordt op dezelfde manier
verricht als de transumbilicale transperitoneale laparoscopie. Het uiteindelijk doel zal de volledig
resectie van het lymfeklierbevattende weefsel inhouden, gelokaliseerd langs beide zijden van de
bifurcatio aorta.(20) Deze laparoscopische parametrectomie bestaat zoals reeds aangegeven uit de
radicale dissectie van de gebieden die lymfeklieren bevatten en dit tot aan de laterale zijkanten van het
pelvis en tot op de bodem van het pelvis, posterieur. Mediaal kan ook een dissectie van het proximale
parametriale weefsel verricht worden en dit op de plaats waar de arteria uterina en de ureter kruisen.
Hierbij ligt de opzet ook in het opsporen van parametriale lymfeklieren.(31)
Resultaten
15
Tegenwoordig kunnen lymfeklieren ook via een Sentinel Lymph Node procedure (SLN) en
vriescoupes onderzocht worden op metastasen.(1, 17, 19, 34) Indien pelvische lymfeklieren positief
blijken, moeten de klieren rond de arteria iliaca communis en de aorta zelf onderzocht worden.
Tegenwoordig maakt men voor laparoscopie in het algemeen gebruik van een standaard techniek met
vier trocars in een transperitoneale of retroperitoneale benadering.(29)
Nadat de lymfeklierwegname verricht is, wordt de patiënte gerepositioneerd in lithotomiepositie
(steensnedeligging) voor de effectieve radicale trachelectomie. Ook hier kan laparoscopische
assistentie nuttig blijken en bijgevolg kan een laparoscopische radicale trachelectomie toegepast
worden. Omtrent deze techniek dient echter meer onderzoek uitgevoerd te worden.(8, 37) Voor het
uitvoeren van een RVT is ervaring in vaginale chirurgie vereist, daar vaginale identificatie en
mobilisatie van de ureter geen eenvoudige handeling is.(3, 21) Men begint met het aflijnen van een
plooi vaginale mucosa, waarna men deze fixeert met Kocher klemmen en de mucosa insnijdt net
boven deze klemmen. Belangrijk is het inzicht in de oriëntatie van de vesico-uteriene ruimte, teneinde
de basis van de blaas niet te beschadigen. De moeilijkheid binnen de vaginale trachelectomie ligt in
het feit dat de ureter geïdentificeerd en gemobiliseerd moet worden teneinde de parametria veilig te
kunnen wegsnijden. Dit vraagt ook voldoende ervaring in vaginale chirurgie. Het posterieure deel van
het peritoneum, de Douglasholte, hoeft volgens Shepherd niet geopend te worden gedurende de
volledige ingreep, wat opstijgende infecties en contaminatie van bloed en vocht, ontstaan tijdens de
voorafgaande pelvische lymfadenectomie, zal verhinderen.(3, 7) Het al dan niet openen van de
Douglasholte varieert binnen de verschillende centra en is onder meer afhankelijk van de keuze van de
chirurg.(28) De paravesicale ruimte wordt geopend en de ureter gemobiliseerd door het losmaken van
de onderste blaaspijler (weefsel tussen de paravesicale en vesico-uteriene ruimte). Op deze manier kan
men gemakkelijk het proximale parametriale weefsel bereiken, het ligamentum cardinale scheiden en
klemmen plaatsen, gevolgd door het opsporen en vastklemmen van de dalende tak van de arteria
uterina (cervicovaginale tak) op niveau van de uteriene isthmus. Ook hier is het van belang voorzichtig
te werk te gaan en de kruising van de arteria uterina ascendens en descendens niet te raken. Resectie
van de parametria zal bij de RVT niet volledig radicaal verlopen, gezien het belang van het behouden
van de arteria uterina. Bijgevolg zal enkel de vaginale tak van deze arteria geligeerd worden.(1, 29,
36)
Wanneer dit bilateraal gebeurd is, wordt het trachelectomie specimen geëxciseerd tot ongeveer 1 cm
distaal van het onderste uterussegment, caudaal van het cervicale interne orificium, dus 1 cm onder de
isthmus. Volgens Rob et al. is deze 1 cm marge gezond cervicaal stroma van cruciaal belang omdat
deze de kans op zwangerschap later zal verhogen. Tevens zal deze marge ook voor een daling van het
risico op cervicale incompetentie, opstijgende infecties, pPROM (preterme premature ruptuur van de
vliezen) en premature arbeid zorgen.(1, 20)
Resultaten
16
Belangrijk voor het verloop van de procedure, is zich ervan te vergewissen dat de endocervicale
randen tumorvrij zijn en dit kan door middel van vriescoupes op het specimen. De pelvische
lymfadenectomie en de vriescoupe van het stuk paracervicaal weefsel zijn twee essentiële en uitermate
belangrijke stappen bij het uitvoeren van de RVT. Deze kunnen in geen enkele omstandigheid
overslaan geworden.(20) Bij de beoordeling van de paracervicale vriescoupes kunnen zich drie
situaties voordoen: in situatie 1, indien de bovenzijde van de tumor < 5 mm verwijderd is van de
endocervicale rand, dient nogmaals een 3 tot 5 mm van de residuele cervix verwijderd te worden maar
wel zodanig dat ten minste 1 cm van de bovenste portio van de cervix intact blijft. In situatie 2 snijdt
de tumor dwars door de bovenste rand van het specimen. In dit geval is de kans om een veilige
trachelectomie te verrichten onwaarschijnlijk en dient een radicale vaginale hysterectomie uitgevoerd
te worden of een chemoradiatie behandeling gestart te worden. Chemoradiatie zorgt echter voor een
irreversibele daling van de reproductieve capaciteit van de vrouw.(28) Ten derde kan de bovenste
endocervicale rand van het specimen vrij zijn van invasief carcinoom voor ten minste 8 tot 10 mm. In
deze situatie is het veilig een radicale vaginale trachelectomie te verrichten.(1, 16, 30, 35, 38) Idealiter
moet dus 8 tot 10 mm normaal weefsel aanwezig zijn boven het niveau van de laesie. Indien dit niet
het geval zou zijn, moet men ofwel extra cervicaal weefsel verwijderen ofwel moet een radicale
hysterectomie uitgevoerd worden. Een endocervicale curettage wordt altijd uitgevoerd om de
afwezigheid van neoplastisch weefsel in de overblijvende portio van het endocervicale kanaal te
bevestigen. Tumorinname van paracervicaal weefsel is een indicatie voor een behandeling met
chemoradiotherapie.(1)
Vooraleer tot sluiten van het operatiegebied over te gaan, zal men een permanente en profylactische
cerclage aanbrengen met niet-resorbeerbare draad, op niveau van de isthmus / os internum, in de hoop
dat premature cervicale dilatatie en cervicale incompetentie tijdens de zwangerschap vermeden kunnen
worden. De knoop wordt, volgens Shepherd et al., anterieur vastgelegd en zal tevens bewust lang
gehouden worden op 2,5 cm. Hierdoor zal de neocervix ten eerste makkelijker identificeerbaar zijn en
ten tweede zal de knoop geen hindernis vormen tijdens de geslachtsgemeenschap.(7) De vaginale
mucosa wordt opnieuw vastgenaaid aan het overblijvende stroma van de nieuwe ectocervix. Als
resultaat heeft de cervix een relatief normaal uitzicht maar is veel korter. Routinegewijs wordt meestal
nog een laparoscopische exploratie van het abdomen gedaan om een bloeding uit te sluiten.(19) Ook
worden ureters gecontroleerd op voldoende peristaltiek en ter hoogte van de uterus en de Douglasholte
wordt miskend trauma uitgesloten. Postoperatief wordt profylactische anticoagulatie gestart met laagmoleculair-gewicht heparines en stollingstesten, dewelke worden uitgevoerd de volgende ochtend.(3)
Blaasfunctie moet nauwkeurig gemonitord worden postoperatief.(7)
Resultaten
17
6.2.2.2
Kenmerken
Tegenwoordig wordt Dargent’s techniek nog steeds uitgevoerd en bestaat deze nog steeds uit 2
componenten: laparoscopische pelvische lymfeklierdissectie en verwijdering van de cervix samen met
het omringende parametriaal en paracervicaal weefsel via vaginale weg tot aan de isthmus. Patiënten
die in aanmerking kunnen komen voor een RVT, dienen te voldoen aan de criteria zoals opgelijst in
tabel 2 en 3. Tussen de verschillende studiegroepen bestaat er een kleine variatie wat betreft de
gekozen selectiecriteria. De belangrijkste worden echter herhaaldelijk vermeld en deze dienen dan ook
als absolute selectiecriteria aanschouwd te worden. De meest belangrijke prognostische factoren zijn
het adenosquameuze type, tumorgrootte, de lymfovasculaire invasie, tumorgraad en het patroon van
stromale tumorinvasie.(1, 8, 13-17, 20, 21, 28, 30, 34, 42) Het meest belangrijke criterium blijft het
stadium van de tumor. Patiënten met stadium Ia-1 met lymfovasculaire invasie of stadium Ia-2 en Ib-1
zonder lymfovasculaire invasie, zijn goede kandidaten voor RVT.(17) Neuro-endocriene tumoren zijn
zodanig agressief dat deze patiënten niet in aanmerking zullen komen voor fertiliteitssparende
chirurgie.
In enkele gevallen werd een RVT gepland maar kon de fertiliteit niet behouden worden. Patiënten
moeten op voorhand op de hoogte gesteld worden van het feit dat deze ingreep te allen tijde kan
uitdraaien op een radicale hysterectomie na het verkrijgen van de uitslag van de lymfadenectomie.(17,
19, 20, 28) De meest frequente reden voor het overgaan tot een hysterectomie, zijn ingenomen
lymfeklieren in ongeveer 50% van de patiënten. Wanneer positieve klieren gediagnosticeerd worden
peroperatief, zal de chirurgie beëindigd worden en chemoradiatie gestart, of zal men overgaan tot een
Wertheim-Meigs-hysterectomie.(16, 32-34) Ook zal de fertiliteit niet behouden kunnen worden,
wanneer tumoraal weefsel aanwezig is in de tumormarges bij afname van vriescoupes. Idealiter zal 1
cm vrije tumormarge behouden worden onder het interne cervicale orificium. Dit is dan ook de tweede
meest frequente reden voor fertiliteitverlies. Ook werd een RVT als ‘te risicovol’ geklasseerd bij
tumoren groter dan 2 cm. Toch is, volgens Diaz et al., de tumorgrootte geen negatieve onafhankelijk
prognostische factor maar eerder de lymfovasculaire invasie en/of de diepstromale invasie zullen de
slechte prognose van de aandoening bepalen. Of tumorgrootte al dan niet als een belangrijke
prognostische factor kan beschouwd worden, is nog controversieel. Plante et al. toonden namelijk aan
dat grootte weldegelijk een rol zou spelen vermits het risico op herval significant stijgt wanneer de
tumor de grootte van 2 cm overstijgt.(11, 14, 17, 19, 28, 30, 32) In 10 % van de gevallen is een
tumorgrootte de reden waarom een trachelectomie niet kan worden uitgevoerd. De procedure toch
verder zetten bij tumoren groter dan 2 cm wordt ten zeerste afgeraden.(1)
Resultaten
18
In een zeer select aantal gevallen zouden patiënten met te grote tumoren (groter dan 2 cm) én
zwangerschapswens, in aanmerking kunnen komen voor een neoadjuvante chemotherapie. Deze
chemotherapie zou voor betere resultaten zorgen wat betreft de fertiliteitssparende chirurgie.
Chemotherapie zou echter een nadelig effect hebben op de ovariële reserve, wat een negatieve factor
kan zijn voor deze aanpak.(28) Ervaringen met neoadjuvante chemotherapie bij trachelectomie zijn
echter nog te beperkt en meer onderzoek is noodzakelijk.(17)
Tabel 2 Criteria voor RVT (Dargent’s techniek) volgens Dursun
1. Aanwezige kinderwens;
2. Leeftijd < 40 jaar;
3. Diagnose invasief cervixcarcinoom is aangetoond, idealiter en primair gelokaliseerd op de ectocervix;
4. Stage Ia1 met LVSI, Ia-2, Ib-1;
5. Tumorgrootte < 2 cm;
6. Gelimiteerde endocervicale inname kan exact aangetoond worden door middel van colposcopie en/of MRI;
7. Geen bewijs van pelvische lymfekliermetastase en/of andere metastasen op afstand;
8. Exclusie van zeldzame histologie (e.g., neuro-endocrien carcinoma);
9. Gynaecologische oncoloog heeft ervaring in laparoscopische en radicale vaginale chirurgie;
Referentie (27, 28)
LVSI = lympho-vasculary space involvement = lymfovasculaire invasie
Tabel 3 Criteria voor RVT (Dargent’s techniek) volgens Sonoda en Plante
1. Bevestigde diagnose van invasief cervixcarcinoom van het type squameus, adenocarcinoom of
adenosquameus carcinoom;
2. FIGO Stadium Ia-1 met lymfovasculaire invasie, FIGO Ia-2 tot Ib-1;
3. Wens tot behoud van fertiliteit;
4. Geen klinisch bewijs van verminderde fertiliteit;
5. Tumorgrootte < 2 cm;
6. RX zonder bewijs van metastasen. Pre-operatief MRI pelvis + abdomen;
7. Patiënte is een kandidaat voor vaginale chirurgie;
8. Beperkte endocervicale inname op colposcopie < 2,5 cm (indien vaginale toegang mogelijk is);
9. Geschatte cervixlengte is ≥ 2 cm klinisch;
10. 4 tot 6 weken postconisatie met adequate resolutie van acute inflammatie;
11. Quetelet index of BMI < 35 kg/m2;
Referentie (21, 30)
Een belangrijke opmerking hierbij is dat zeer kleine letsels met een tumorgrootte < 20 mm en stromale
invasie < 10 mm zonder tekenen van lymfovasculaire invasie, preferentieel conisatie verdienen
vooraleer men overschakelt op een meer radicale behandelingsvorm. Patiënten met een tumor in
stadium Ia-1 zonder lymfovasculaire invasie komen dus zeker in aanmerking voor conisatie.(17) Een
uitgebreide conisatie met pelvische lymfadenectomie zou tevens ook een mogelijke conservatieve
optie kunnen zijn voor geselecteerde gevallen van vrouwen met stadium Ia-2 cervixcarcinoom.
Resultaten
19
Wanneer men bij deze geselecteerde gevallen minder radicaal te werk gaat, blijkt het risico op herval
klein te blijven en kan men tevens het risico op preterme geboorte en pPROM doen dalen, gezien
excessieve resectie van de cervix aanleiding geeft tot belangrijke complicaties tijdens de
zwangerschap.(14, 17, 28, 42) Ook kan, volgens Rob et al., in een zeer select aantal gevallen een
minder radicale trachelectomie worden uitgevoerd, met als doel een morbiditeitsreductie te bekomen.
Het verwijderen van het mediale deel van het parametrium bij patiënten met cervixcarcinoom in een
zeer vroeg stadium (Ia-2 of Ib-1 met minder dan 50% stromale invasie) met negatieve sentinelnodi en
negatieve resultaten in andere pelvische lymfenodi, lijkt niet zinvol. Het aantal patiënten dat hervalt
zou ongewijzigd blijven en door wegname van onnodig weefsel zou men morbiditeit in de hand
werken. Patiënten die aan bovenstaande selectiecriteria voldoen, komen dus in aanmerking voor een
minder excessieve parametriale uitruiming maar deze ultraconservatieve radicale trachelectomie is op
dit moment nog controversieel.(34) Het bestuderen van een grotere onderzoekspopulatie zal
noodzakelijk zijn om een duidelijker beeld te kunnen krijgen omtrent veiligheid, oncologische
resultaten en zwangerschapscomplicaties bij deze ultraconservatieve fertiliteitssparende chirurgische
technieken.(17)
In al deze gevallen is het belangrijk een volledige en uitgebreide stadiëring uit te voeren door middel
van RX thorax en MRI vóór de chirurgische ingreep. Een zo correct mogelijke stadiëring van een
cervixcarcinoom is een uitermate belangrijke factor die de keuze van de behandeling zal bepalen en
nutteloze ingrepen zal vermijden.(17, 28) Gebaseerd op de beschikbare literatuur, blijft preoperatieve
MRI het meest geschikte beeldvormingsonderzoek om de uitgebreidheid van de tumor, de tumorgroei
binnen het endocervicale kanaal, het diepste punt van invasie en de aan- of afwezigheid van
parametriale
en
nodale
tumorinname
te
beoordelen.
De
mogelijkheid
om
via
MRI
lymfeknoopmetastasen op te sporen, blijft echter beperkt.(28) Via MRI zullen tumoren groter dan 2
cm en zones van excessieve endocervicale extensie opgespoord kunnen worden. Tevens worden twee
essentiële metingen met behulp van de MRI uitgevoerd: de eerste is de lengte van het endocervicale
kanaal en de tweede omvat de lengte van de uteriene holte tot aan de fundus. Deze metingen zijn
noodzakelijk om tijdens de procedure te kunnen verifiëren of men de correcte cervixlengte verwijderd
heeft zodat het cervicale stroma op een adequate wijze als tumorvrij kan worden aanzien.(7) Uiteraard
blijven, zelfs na een adequate stadiëring, de lymfadenectomie of de SLN gecombineerd met
vriescoupes van het cervixspecimen, essentiële en absoluut noodzakelijke stappen bij het uitvoeren
van eender welke chirurgische behandelingstechniek.(32) SLN zou tevens ook kunnen helpen bij het
opsporen van micrometastasen.(1)
Resultaten
20
Volgens Roy en Plante werden succesvolle zwangerschappen na RVT verkregen.(35) Doch
rapporteerden Boss et al. dat er een 25 – 30 % infertiliteitsratio zou bestaan omwille van potentiële
verkorting van de cervix, smallere cervicale opening, isthmusstenose en mogelijk inadequate cervicale
mucusproductie. Verder zou er ook een gestegen risico zijn op tweede trimester miskraam en
premature ruptuur van de vliezen (pPROM). De etiologie van deze pPROM is ofwel van mechanische
ofwel van infectieuze aard en waarschijnlijk een combinatie van deze 2 factoren. Volgens Shepherd et
al. zou de oorzaak kunnen liggen bij de permanente cerclage, zelfs wanneer diep onder de vaginale
mucosa aangelegd, als bron van bacteriële contaminatie. Andere studies wijzen uit dat het voordeel
van een cerclage bestaat uit het bieden van mechanische ondersteuning en dus preventief de premature
opening van de cervix kan vermijden.(38, 42) Op dit moment blijft zwangerschap na RVT dus een
zwangerschap met hoog risico op complicaties.(8, 9, 16, 23, 24, 41, 42)
Om het aantal preterme bevallingen te reduceren, dient men tijdens de zwangerschap profylactisch te
werk te gaan. Dargent stelde voor om een Saling procedure toe te passen, een totale cervicale occlusie,
op het moment waarop men normaal gezien een isthmische cerclage zou aanleggen rond de 12e
zwangerschapsweek (na het 1e trimester). Deze Saling procedure zou, door afsluiten van de cervix met
behulp van de vaginale mucosa, het aantal ascenderende infecties en gevallen van chorioamnionitis
kunnen reduceren. Opgemerkt moet worden dat deze procedure op zichzelf ook niet vrij is van
potentiële complicaties zoals infectie, premature contracties en mogelijke schade aan de foetus.(9, 17,
20, 37, 41, 42) Daarnaast suggereerden Shepherd et al. en Rob et al. dat het gebruik van profylactische
antibiotica (clindamycine of metronidazole per oraal) tussen week 16 en 24 (2e trimester) van de
zwangerschap zinvol zou zijn. Deze antibioticaprofylaxis dient gecombineerd te worden met een
screening twee keer per maand, door middel van vaginale uitstrijkjes en Gramkleuring. Deze screening
heeft als doel bacteriële infectie/bacteriële vaginose op te sporen, het aantal subklinische gevallen van
chorioamnionitis leidend tot pPROM in te perken en het aantal preterme geboorten te verminderen.(3,
7, 34) Om opstijgende infecties te voorkomen, wordt ook afgeraden om cervicale cytologie
(uitstrijkje) af te nemen tijdens het eerste trimester en ook digitale onderzoeken moeten gereduceerd
worden tot een minimum. Tevens wordt ook geslachtsgemeenschap idealiter gestaakt tussen de 20e en
36e zwangerschapsweek.(9, 27, 38) Volgens Rob et al. zou dit zelfs al moeten gebeuren na de 12e
zwangerschapsweek.(34) Ook zou, volgens Rob et al., het routinematig toedienen van corticosteroïden
profylaxis om de longrijping op gang te brengen, niet zinvol zijn.(34) Plante et al. opperen eveneens
dat het profylactisch toedienen van antenatale corticosteroïden en ook het toedienen van antibiotica
niet zinvol zou zijn.(32) Ischioka et al. suggereerden dat preventie tegen vaginale infecties vooral
belangrijk is tijdens de zwangerschap. Dagelijkse vaginale povidone-iood spoelingen zouden hiertoe
kunnen bijdragen. Ook bacteriële vaginose dient opgespoord en behandeld te worden met
clindamycine of metronidazolepreparaten. Tevens kan bedrust aan de patiënte aangeraden worden,
uiteraard bedacht zijnde op het optreden van een diepe veneuze trombose.(42)
Resultaten
21
Toch dienen enkele kritische opmerkingen gemaakt te worden over de RVT: zorgen omtrent de
oncologische veiligheid en radicaliteit van de vaginale procedure dringen zich op, gezien het
incompleet verwijderen van het laterale parametrium en de chirurgische schade die berokkend kan
worden zoals bv. blaas- of ureterale beschadiging.(8) Tevens zijn de meeste gynaecologen niet thuis in
de vaginale radicale chirurgie. De abdominale radicale trachelectomie zou deze problemen kunnen
teniet doen, gezien de radicaliteit dezelfde is als deze van een standaard type III Wertheim-Meigs
hysterectomie.(43) Deze stellingen werden echter door Dargent zelf bekritiseerd met de argumenten
dat vaginale chirurgie de chirurgie van de toekomst zal zijn en dat iedere chirurg expertise dient op te
doen in laparoscopische en vaginale chirurgie. Ook is, volgens Dargent, een parametrectomie volgens
een type III Wertheim-Meigs hysterectomie een niet-noodzakelijk onderdeel van de chirurgische
procedure bij een vroeg-stadium cervixcarcinoom.(19)
Algemeen gezien heeft de trachelectomie slechts een 5 % risico op herval en een mortaliteit van 2,5 –
3 %.(8, 23, 24, 30) De mortaliteit, morbiditeit en de kans op herval bij een RVT blijken dus ongeveer
vergelijkbaar met deze van een radicale abdominale hysterectomie en daarbovenop heeft een radicale
vaginale trachelectomie verschillende voordelen: conservatief en fertiliteitssparend, kortere
ziekenhuisopname, korter postoperatief herstel, minder bloedverlies en een lagere incidentie van blaasen darmdysfunctie omwille van de gelimiteerde parametriale resectie.(25) Het grote probleempunt van
de vaginale trachelectomie blijft de speciale training en kennis over vaginale radicale chirurgie.(20)
Dit is onder andere een reden voor de langere tijd die nodig is om de procedure uit te voeren. Tevens
dient gewacht te worden op vriescoupes, wat ook meer tijd in beslag neemt. Er zijn geen significante
verschillen tussen de RVT en de radicale hysterectomie op vlak van metastasen, lymfovasculaire
invasie, diepe stromale invasie, parametriale inname, vaginale snijranden en verschil in telling van
lymfenodi.(11) RVT zou wel geassocieerd zijn met een verminderde operatieve- en korte termijn
morbiditeit vergeleken met radicale abdominale hysterectomie, maar toch zijn er enkele lange termijn
morbiditeiten specifiek geassocieerd aan RVT: excessieve vaginale afscheiding, irregulaire of
intermenstruele bloedingen of verlengde amenorroe, diepe dysmenorroe, diepe dyspareunie,
paresthesieën in het bovenste deel van de dij, hechtingsproblemen van de cervix,…(15, 17, 21, 28, 30,
38, 44) Klachten als dysmenorroe, cervixstenose en dyspareunie gecombineerd met stress
voortkomend uit reproductieve zorgen bij kankeroverleving, mogen tevens niet onderschat worden en
zorgen voor een belangrijke psychologische en emotionele impact bij de trachelectomiepatiënte.(18,
32, 44)
Resultaten
22
Uit analyse blijkt dat bij herval ongeveer 40 % van de tumoren opdagen in het parametrium of de
wand van de pelvische regio, waarschijnlijk door onvoldoende parametriale excisie. Gezien de bredere
resectiemarges die bekomen kunnen worden bij de radicale abdominale trachelectomie, zou dit kunnen
leiden tot daling van het aantal patiënten die herval van de ziekte doormaakt.(11) Bij herval zal ook 25
% van de tumoren terug te vinden zijn in de pelvische, para-aortische en/of supraclaviculaire
lymfeklieren. Ook lymfovasculaire invasie zou een risicofactor zijn voor herval, maar enkel een
aanwezigheid hiervan is geen strikte contra-indicatie voor de RVT. Lymfovasculaire invasie blijft een
controversieel onderwerp en de patiënte moet geïnformeerd worden omtrent het hogere risico op
herval, vooral wanneer lymfovasculaire invasie excessief blijkt.(7, 29, 30, 32, 34)
6.2.2.3
Follow-up
Follow-up bestaat uit een klinische en colposcopische evaluatie om de 4 maanden voor 2-3 jaar,
daarna om de 6 maanden voor de volgende 2 jaar en daarna jaarlijks. Shepherd et al. raden echter aan
om het eerste jaar driemaandelijkse follow-up te voorzien, het tweede jaar viermaandelijks, tot en met
jaar 5 zesmaandelijks en dan jaarlijks tot 10 jaar na de ingreep. Tijdens deze controleconsulten wordt
klinisch onderzoek uitgevoerd, worden cytologische staaltjes afgenomen, grondig colposcopisch
onderzoek wordt verricht en eventueel kan endocervicale curettage noodzakelijk zijn wanneer de
endocervix niet adequaat kan beoordeeld worden of wanneer contactbloedingen optreden. Er moet
opgemerkt worden dat cervixuitstrijkjes na RVT een abnormaal resultaat kunnen vertonen. De
reëpithelialisatie van de cervix is normaal gezien vervolledigd 6 maanden na chirurgie. Ook kan op 6,
12 en 24 maand een MRI genomen worden. Over de meest ideale follow-up bestaan helaas nog steeds
tegenstrijdigheden.(3, 7, 17, 28, 30, 35, 38, 42)
6.2.3
Radicale abdominale trachelectomie (RAT)
Radicale abdominale trachelectomie met pelvische lymfadenectomie werd voor het eerst beschreven
door Smith et al. in 1997. Deze techniek is aantrekkelijker voor chirurgen omdat het parametrium
adequater ontruimd kan worden en via abdominale weg geen speciale chirurgische training in vaginale
chirurgie of speciale instrumenten noodzakelijk zijn. De techniek is tevens ook zeer gelijklopend met
het radicale type III abdominale hysterectomie: het enige belangrijke verschil zit in het feit dat bij de
hysterectomie de uterus volledig weggenomen wordt, terwijl deze tijdens de abdominale
trachelectomie ter plaatse blijft om fertiliteit te kunnen behouden. Ook is de abdominale weg meer
toegankelijk, zenuwsparend (sparen van de plexus hypogastricus) en beter bestudeerd door
gynaecologische oncologen.(7, 10, 11, 13, 17, 21, 24, 29, 40, 45-47)
Resultaten
23
6.2.3.1
Chirurgische techniek
De procedure volgt de zelfde algemene aanpak als een standaard radicale abdominale hysterectomie:
de abdominale en pelvische ruimte worden geopend door middel van een Pfannenstiel (of mediane)
incisie hetzij een verticale incisie, afhankelijk van het gynaecologische centrum waar de ingreep
plaatsvindt. De paravesicale, rectovaginale, vesicovaginale en pararectale ruimten worden geopend
indien nodig en grondig geïnspecteerd.(40) Het ligamentum rotundum wordt gesplitst (of intact
gehouden naar gelang de voorkeur van de chirurg) en opgehangen zodat het werkgebied wat meer vrij
komt te liggen. Het ligamentum suspensorium ovarii wordt, samen met de ovariële vaten en de tubae
uterina intact gehouden: voorzichtigheid is dus zeer zeker gewenst.(13) Opgemerkt moet worden dat
er voldoende aandacht noodzakelijk is voor het niet beschadigen van de tubae uterinae of het
ligamentum ovarium proprium. De anterieure en posterieure zijde van het ligamentum latum worden
van elkaar gescheiden onder het ligamentum suspensorium ovarium, om zo de musculus psoas, de
iliacale vaten en de ureter bloot te kunnen leggen. Een bilaterale pelvische lymfadenectomie kan nu
worden uitgevoerd vanaf het niveau van de bifurcatio van de arteriae iliacae communis tot aan de
venae iliaca circumflexa. Tot de ontruimde lymfeklieren behoren de nodi ter hoogte van de iliaca
externa, iliaca interna, iliaca communis, presacraal, cardinaal, inguinaal en de obturatorius en deze
worden doorgestuurd voor vriescoupes, wat de afwezigheid van regionale tumoruitbreiding moeten
bevestigen vooraleer de procedure verder kan gaan.(10, 43, 46)
Men kan eventueel ook gebruik maken van een SLN procedure, samengaand met vriescoupes van de
regionale lymfeklieren. Opgemerkt moet worden dat het nemen van een vriescoupe een adequate
techniek is voor het opsporen van metastasen, maar slechts een gelimiteerd bereik heeft in het
opsporen van micrometastasen.(1) Momenteel blijft lymfadenectomie echter de gouden standaard bij
cervixcarcinoom boven een SLN procedure gezien het aantal vals-negatieve resultaten die bij een SLN
bekomen kunnen worden. SLN blijft op dit moment dus nog controversieel.(17, 31, 48) Toch vinden
Rob et al. dat SLN een hoog sensitieve methode is om peroperatieve metastatische haarden op te
sporen en de behandeling in functie hiervan bij te sturen. Laparoscopische identificatie van de sentinel
nodus (of schildwachtklier) omvat het identificeren van blauwgekleurde lymfevaten en
blauwgekleurde lymfenodi in het mediale deel van het laterale parametrium, waarna deze
weggenomen en onderzocht worden. De lymfevaten in het mediale deel van het laterale parametrium
lopen voornamelijk langs de geoblitereerde arteria umbilicalis, richting supra-obturatorische en
externe iliacale regio’s of minder frequent richting presacrale of iliaca communis vaten, naar de eerste
schildwachtklier. Schildwachtklieren in het mediale deel van het parametrium worden slechts zelden
gevonden in vroeg-stadium cervixcarcinoom.(34)
Resultaten
24
Na de lymfadenectomie kan de meerderheid van de patiënten de operatie succesvol ondergaan indien
lymfenodi negatief blijken. In sommige gevallen zullen toch positieve lymfeklieren of positieve
endocervicale resectiemarges gedetecteerd worden en zal hetzij een radicale hysterectomie verricht
worden, hetzij een post-trachelectomie chemoradiatie. Deze post-trachelectomie chemoradiatie wordt,
wegens complicaties zoals darmobstructie en lange hospitalisatie, enkel uitgevoerd bij patiënten met
geïnvadeerde lymfenodi.(43, 48) Tevens zal chemoradiatie zorgen voor een irreversibele daling van de
reproductieve capaciteit van de vrouw.(28) Volgens Karimi Zarchi et al. dienen alle patiënten met
hoog risico op herval (ingenomen lymfeklieren, positieve snijranden of inname van hoger liggende
weefsels) in aanmerking te komen voor adjuvante therapie.(17)
Vervolgens worden de pararectale, paravesicale, rectovaginale en vesicovaginale loges grondig
geïnspecteerd op vergroeiingen indien dit nog niet eerder gebeurd is. De radicale verwijdering van de
cervix kan qua procedure variëren tussen verschillende centra. Klassieke RAT voorziet standaard
radicale resectie van de parametria met complete resectie van de arteriae uterinae. Indien de flow
binnen de arteriae ovaricae na de RAT onveranderd blijft, kunnen nieuwe en functionele collateralen
binnen de neocervix gevormd worden. Een intacte arteria ovaricae zou, volgens Gien et al., toch
voldoende kunnen zijn voor een volwaardige bevloeiing van de uterus en bijgevolg de mogelijkheid
tot zwangerschap in stand houden wanneer de arteria uterina beschadigd is.(1, 29) Tegenwoordig zijn
kleine aanpassingen aangebracht aan de klassieke RAT techniek, zodat een arteria uterina sparende
RAT nu kan toegepast worden: de ureters worden volledig vrijgemaakt tot aan hun insertie in de blaas,
om enerzijds de stijgende tak van de arteria uterina te bewaren en anderzijds laterale mobilisatie van
de ureters mogelijk te maken zodat deze niet beschadigd worden.(49) De arteria uterina wordt
voorzichtig vrij geprepareerd vanaf zijn oorsprong uit de arteria iliaca interna tot aan zijn splitsing in
de opstijgende en dalende tak. De dalende tak wordt geïdentificeerd, afgebonden en doorgehaald, met
grote voorzichtigheid om de opstijgende tak niet te beschadigen. Uiteraard worden bovenstaande
stappen aan beide zijden verricht, om zo het operatiegebied zo vrij mogelijk te maken en structurele
schade in alle omstandigheden te vermijden. Recent poogt men ook de arteria uterina te sparen door
middel van het creëren van een reanastomose, al lijkt dit niet zinvol volgens Milliken en Shepherd
gezien de uterus over een goede en diverse bloedvoorziening beschikt.(7, 38) Na het openen van de
recto-uteriene ruimte (Douglasholte) worden de uterosacrale ligamenten geïdentificeerd en gekliefd.
Hierna wordt de colpotomie circumferentieel uitgevoerd: de vaginale wand wordt geïnciseerd op 3 cm
distaal van de cervix en de cervix en uterus worden van elkaar gescheiden op het niveau van het
ostium internum cervicale. Hiervoor kan eventueel gebruik gemaakt worden van een monopolaire
coagulator.(47)
Resultaten
25
Op dit moment zijn cervix, parametriaal weefsel en bovenste deel van de vagina volledig losgemaakt
van de uterus. Het gereseceerde stuk cervix, parametriaal weefsel en vaginaal weefsel worden
opgestuurd voor vriescoupes. Indien bij alle stukken aan de endocervicale zijde een meer dan 5 mm
tumorvrije rand bestaat, kan de procedure verder gezet worden. Er zal een katheter worden ingebracht
in de intra-uteriene holte waarbij deze doorloopt tot 2 cm buiten de vagina, met als doel isthmische
stenose te vermijden, de vagina open te houden en het afvloeien van wondvocht en bloed te
bevorderen.
Vooraleer de vagina aan de uterus vastgemaakt wordt, kan een netje geplaatst worden rond het
onderste uterussegment met als doel een permanente cerclage te vormen en premature partus te
vermijden. Het al dan niet plaatsen van een netje, hangt af van het chirurgische centrum en chirurg die
de operatie uitvoert. Ook kunnen 2 netjes vastgemaakt worden, elkaar overlappend, aan de posterieure
zijde van het onderste uterussegment en dan verbonden met respectievelijk de bilaterale uterosacrale
en cardinale ligamenten om zo uteriene prolaps te vermijden. Hierna kan de vagina aan het onderste
uterussegment vastgenaaid worden. Vooraleer dit gebeurt, wordt de uteriene fundus geïnspecteerd en
een curettage van de endometriale holte uitgevoerd. Het hechten van de uterus en cervix en het vormen
van de neocervix door middel van cerclage, inclusief het plaatsen van een katheter in de uterus om de
doorgankelijkheid van de cervix te vrijwaren, kan wederom variëren binnen de verschillende
gynaecologisch-oncologische centra. Volgens Olawaiye et al. zou het risico op opstijgende infecties
groter zijn, wanneer tijdens de ingreep een katheter doorheen de cervix geplaatst wordt.(45) Bilateraal
wordt het ligamentum rotundum terug vastgenaaid en een drainage tube wordt abdominaal geplaatst
na het sluiten van het peritoneum. De buikwand kan hierna gesloten worden. Deze techniek is minder
goed gekend en bijgevolg beschrijven minder studiegroepen bovenstaande chirurgische procedure.(10,
13, 15, 17, 24, 29, 40, 43, 45, 47)
In de meeste gevallen wordt, vooraleer de abdominale wand terug gesloten wordt, een cerclage
aangebracht ter hoogte van het cervicale os internum met niet-resorbeerbare draad. Hierdoor zou het
aantal complicaties tijdens de zwangerschap na een trachelectomie gereduceerd kunnen worden.
Sommige chirurgen kiezen er echter voor om de cerclage pas aan te leggen tijdens de zwangerschap.
Hieromtrent bestaat enige discussie en bezorgdheid.(45) Ook de plaats van de knoop van de
hechtdraad zou van belang zijn waarbij, volgens Cibula et al., de knoop posterior in de vaginale culde-sac het meest bevredigende resultaat zou geven omdat het risico op blaaserosie anterieur hierdoor
vermeden wordt.(15, 47)
Resultaten
26
Als algemene bevinding omtrent RAT moet tevens ook opgemerkt worden dat de klassieke
abdominale aanpak de arteria uterina normaal gezien niet spaart. In traditionele RAT worden de
superieure vaginale arteriën en uteriene arteriën bilateraal gesplitst, zodat de uterus enkel nog van
bloed voorzien wordt door de arteriae ovaricae. Tegenwoordig wordt meer gebruik gemaakt van de
vernieuwde methode, waarin de arteria uterina wel gespaard kon worden met name de stijgende tak
van de arteria uterina.(1, 17, 22, 45) Onvermijdelijk gaat een RAT gepaard met grotere hoeveelheden
bloedverlies in vergelijking met een RVT. Men poogt het bloedverlies te reduceren door middel van
het bilateraal afklemmen van de arteria uterina. Opgemerkt moet worden dat dit kan leiden tot
endometriumatrofie, cervicale stenose en littekenvorming. Hierdoor zou lager geboortegewicht
veroorzaakt kunnen worden in latere zwangerschappen. Dit zou nogmaals kunnen wijzen op het
belang van arteria uterina sparende chirurgie.(8, 17)
6.2.3.2
Kenmerken
De voorwaarden voor het uitvoeren van een RAT zijn dezelfde als voor de RVT (zie tabel 1). Bij alle
patiënten werd de diagnose cervixcarcinoom bevestigd (histologische subtypes squameus cel
carcinoom en adenocarcinoom geïncludeerd) en werd een stadiëring gedaan met als resultaat stadium
Ia-2 of Ib-1, waarbij de laesie kleiner moet zijn dan 2 cm. De ideale patiënte die in aanmerking kan
komen voor een trachelectomie, heeft een tumor die kleiner is dan 2 cm met superficiale invasie.
Hierop wordt idealiter een conusbiopsie uitgevoerd, om tumornegatieve snijranden te bevestigen,
vooraleer de trachelectomie te starten.(40) Tevens dient de patiënte te beschikken over een aanwezige
kinderwens. Er mag ook geen evidentie zijn van metastasen op RX thorax of MRI. Het ondergaan van
een RAT lijkt echter steeds meer toegepast te worden voor grotere tumoren (< 4 cm).(1, 10, 11, 13, 24,
29, 38, 45) RAT kan ook toegepast worden wanneer vaginale chirurgie gecontra-indiceerd is.(11, 29)
Ervaringen met RAT zijn echter beperkter en meer data is noodzakelijk om een conclusie te trekken
over RAT.(27, 45) Tegenwoordig kan deze abdominale techniek ook via laparoscopie of
robotgeassisteerde laparoscopie uitgevoerd worden, hetgeen de laparotomie en bijhorend litteken
overbodig maakt.(47, 49) Uit studies blijkt dat positieve lymfeklieren sneller gedetecteerd worden via
de abdominale weg.(1) Ook wordt bij een RAT, volgens Einstein et al., een parametriaal specimen
verkregen dat 50 % groter is dan hetgeen wat bij een RVT verkregen kan worden. Dit zorgt voor een
verhoogde radicaliteit wanneer een abdominale trachelectomie wordt uitgevoerd.(28) Tevens kan
zenuwsparend tewerk gegaan worden om blaasdysfunctie tegen te gaan. Het principe hiervan berust op
het bewaren van de plexus hypogastricus, dewelke eerst moet worden geïdentificeerd tijdens de
laparoscopische lymfadenectomie in de presacrale regio, waarna deze en de nervi splanchnici over hun
verloop gevolgd en bewaard worden.(39, 47)
Resultaten
27
Bij een RAT zullen de arteriae uterinae geligeerd worden tot aan hun oorsprong, gelijkend op de
radicale hysterectomie type III, terwijl bij de RVT enkel de cervicovaginale tak van de arteria uterina
geligeerd wordt en klemmen worden geplaatst op 2 cm lateraal van de vaginale cuff, dewelke door de
chirurg gecreëerd zal worden tijdens de ingreep. Dit geeft, volgens Einstein et al., bij RVT een
cervixspecimen dat vergelijkbaar is met een cervixspecimen verkregen door het uitvoeren van een
radicale abdominale hysterectomie type II. Het weghalen van een zo groot mogelijk parametriaal
specimen (identiek met een standaard type III radicale hysterectomie) kan veel adequater uitgevoerd
worden bij de RAT in vergelijking met de RVT en heeft tevens belangrijke klinische implicaties.(40)
In tumoren stadium Ib-1 zal parametriale verspreiding gevonden worden in 6 – 31 % van de gevallen.
Factoren dewelke correleren met parametriale tumorverspreiding op het tijdstip van de radicale
trachelectomie zijn: lymfeklierstatus, grootte van de tumor, diepe stromale invasie, tumorstadium,
lymfovasculaire invasie, tumorgraad, tumorhistologie en aanwezigheid van residuele tumorresten in
het chirurgische specimen. Parametriale excisie bij vroeg-stadium cervixcarcinoom is nog steeds een
controversieel onderwerp maar belangrijk omwille van volgende redenen: 1) het uitsluiten van
parametriale verspreiding, wat een indicatie kan zijn voor postoperatieve verdere therapie, 2) preventie
tegen lokaal herval, 3) het verkrijgen van vrije snijranden op het stuk cervixspecimen dat weggesneden
wordt. Patiënten met cervixcarcinoom waarbij parametriale verspreiding gediagnosticeerd wordt,
zullen adjuvante chemoradiatie nodig hebben en bijgevolg niet meer in aanmerking komen voor
fertiliteitssparende chirurgie.(28, 40)
RAT zou een mogelijkheid kunnen bieden voor patiënten met tumoren groter dan 2 cm maar waarbij
er geen verspreiding is naar parametria of lymfeknopen op het tijdstip van de trachelectomie. Het
verwijderen van een groter stuk parametriaal weefsel bij deze patiënten zou een betere pathologische
evaluatie kunnen impliceren en bijgevolg potentieel herval binnen de parametria kunnen vermijden.
Ook is het risico op lymfekliermetastasen groter bij patiënten met grotere tumoren: RAT maakt het
mogelijk om een meer complete lymfeklierdissectie uit te voeren bij deze patiënten.(12) Wel moet
opgemerkt worden dat er een resectielimiet bestaat wanneer er een parametriale inname onder de vorm
van een grote laesie zou bestaan dewelke doorloopt tot in het onderste uteriene segment. Dit is geen
indicatie meer voor het ondergaan van een trachelectomieprocedure.(40)
Nadelen van RAT zijn de langere hospitalisatieduur, een grotere abdominale incisie en de grotere
hoeveelheid bloedverlies gepaard met een grotere kans op nood aan bloedtransfusie tijdens de
ingreep.(8) Om het bloedverlies te beperken kan de arteria uterina bilateraal afgeklemd worden wat
leidt tot atrofie van het endometrium, cervicale stenose en littekenvorming. Dit zou de oorzaak kunnen
zijn voor een lager geboortegewicht in latere zwangerschappen. Dit gegeven zou nogmaals kunnen
duiden op het belang van arteria uterina-sparende chirurgie.(8, 17)
Resultaten
28
Volgens Abu-Rustum et al. ligt de uitdaging voor de toekomst in het feit dat men moet streven naar
een betere preoperatieve patiëntenselectie en gerichter onderzoek moet voeren naar alternatieve
fertiliteitssparende
adjuvante
therapieën
voor
patiënten
met
positieve
lymfeklieren.
Zijn
onderzoekscentrum ontwikkelde eveneens selectiecriteria voor fertiliteitssparende abdominale
trachelectomie. Patiënten worden geselecteerd voor de laparoscopische vaginale techniek wanneer ze
goede kandidaten zijn voor vaginale chirurgie en wanneer de tumor een stadium Ia1 met
lymfovasculaire invasie, stadium Ia2, of selecte gevallen van stadium Ib1 (< 2 cm) omvat. Patiënten
die geen kandidaat zijn voor vaginale chirurgie wegens veranderde vaginale anatomie, die ernstige
cervicale en vaginale littekenvorming hebben door onder andere herhaalde conisatie van de cervix, of
degene waarbij diepe invasieve letsels vastgesteld zijn op conisatie of letsels aanwezig zijn met een
klinische grootte van gemiddeld 2 tot 4 cm, worden geselecteerd voor de abdominale toenadering.
Wanneer men deze selectiecriteria hanteert, kan men stellen dat RAT een bredere gebruiksmarge heeft
voor patiënten die in mindere mate in aanmerking komen voor RVT.(11, 13, 17, 38) Wel moet
opgemerkt worden dat inherent aan deze groep patiënten, men een groter risico heeft op nood aan
adjuvante therapie zoals chemoradiatie. Verder onderzoek naar deze adjuvante alternatieve
fertiliteitssparende therapieën is nog noodzakelijk.(48)
6.2.3.3
Follow-up
Omtrent follow-up na radicale abdominale trachelectomie bestaan nog geen strikte richtlijnen. Er
wordt wel aangeraden om de patiënten elke maand op te volgen gedurende de eerste 3 maanden, elke 2
maand gedurende de volgende 6 maanden, om de 3 maand gedurende het tweede jaar en éénmaal per 6
maanden gedurende het derde jaar. Tijdens elke consultatie moeten complicaties genoteerd worden en
occasioneel dienen cervicale uitstrijkjes genomen te worden. Na 1 en 2 jaar kan een MRI-scan aan te
raden zijn.(24, 43)
Resultaten
29
6.3
Trachelectomie en zwangerschap
Zwangerschappen na trachelectomie-chirurgie voor cervixcarcinoom in een vroeg stadium, werden
reeds succesvol beschreven. Van alle patiënten die zwangerschap wensen na de trachelectomie, zal
uiteindelijk 41 – 79 % zwanger worden. Van de overige patiënten zal 10 - 15 % als infertiel
bestempeld worden en 8 % zal enkel zwanger kunnen worden mits reproductieve assistentie.(23, 37)
Het aantal preterme geboortes (< 37 weken) ligt wel iets hoger (20 – 30 %) dan in een normale
populatie maar alle neonaten hebben een normale ontwikkeling naargelang hun prematuriteitsleeftijd.
Slechts 12 % zal ernstig prematuur geboren worden (< 32 weken).(17, 30) Zwangere vrouwen die
behandeld zijn door middel van RVT, hebben dus een significant hoger risico op preterme geboorte en
pPROM (preterme premature rupture of membranes). Ook werd reeds gerapporteerd dat laserconisatie
het risico op preterme geboorte doet stijgen.(42) Preterme geboorte is meestal het resultaat van een
gebrek aan mechanische ondersteuning van de residuele cervix of van pPROM.(42) Een zwangerschap
na trachelectomie wordt geclassificeerd als een hoogrisico zwangerschap.(28, 37)
De meeste vrouwen slagen er uiteindelijk in zwanger te worden op natuurlijke wijze, zonder nood aan
geassisteerde reproductieve technologieën. De reden hiervoor ligt in het feit dat een cervixcarcinoom
frequenter voorkomt bij jongere vrouwen en deze relatief goed vruchtbaar zijn. Ook bereikten de
meeste vrouwen na een trachelectomie een zwangerschap tot in het derde trimester, waarvan de
meerderheid zelfs tot een à terme partus (> 37 weken). Omwille van de aanwezigheid van een
permanente cerclage, is in deze gevallen een zwangerschap na trachelectomie een indicatie voor een
sectio caesarea, idealiter geïnduceerd tussen de 36e en 38e zwangerschapsweek. (3, 9, 11, 13, 17, 21,
23, 32, 35, 38, 41, 42, 45) Een vaginale bevalling is af te raden wegens de aanwezigheid van de
verkorte en verlittekende cervix en de kans op scheuren van de arteria uterina, gevolgd door massieve
hemorragie.(17) Omwille van deze reden voeren Plante et al. en Karimi Zarchi et al. een sectio
caesarea uit met een insnede laag transversaal. Andere studiegroepen prefereren een klassieke sectio
caesarea via een insnede op de lage middellijn. Deze twee benaderingswijzen resulteren meestal niet in
beschadiging van de arteria uterina en massieve bloeding.(17, 32)
Het is belangrijk op te merken dat de patiënte dient te worden ingelicht over de potentiële belangrijke
complicaties die zich tijdens de zwangerschap kunnen voordoen. Risico op infertiliteit, verlies van de
foetus in het eerste of tweede trimester, preterme geboorte, neonatale complicaties,… zijn niet
uitgesloten.(37)
Resultaten
30
Ook met cervicale incompetentie dient men rekening te houden. Daarom moeten obstetrische
consultaties meer frequent ingepland worden bij een zwangerschap na trachelectomie, zodat
vroegtijdige cervixdilatatie in een vroeg stadium opgemerkt kan worden. Roy et al. suggereren een
consult om de twee weken van week 18 tot week 28 om daarna over te schakelen op wekelijkse visite
en adequaat klinisch onderzoek (echo en bepalen van cervixlengte). Indien cervicale incompetentie
opgemerkt wordt, zal eventueel een nieuwe cervicale cerclage geplaatst moeten worden, afhankelijk
van het stadium waarin de zwangerschap zich bevindt. Antenatale corticosteroïden worden aangeraden
bij zwangere vrouwen met tekenen van vroegtijdige arbeid of pPROM. Desalniettemin ondervonden
Plante et al. en Rob et al. geen significante meerwaarde bij de toediening van corticosteroïden.(32, 34)
In patiënten met pPROM zonder tekenen van chorioamnionitis kan een afwachtende houding te
verdedigen zijn tot een zwangerschapsduur van 32 – 34 weken.(30) Sowieso wordt, volgens Roy et al.,
Shepherd et al. en Plante et al., aan trachelectomiepatiënten aangeraden om na de operatie minimum 6
maanden tot 1 jaar te wachten vooraleer pogingen tot zwangerschap te ondernemen. Omtrent het
tijdstip van zwangerschap na trachelectomie bestaat echter momenteel nog geen volledige
consensus.(7, 10, 17, 24, 28, 29, 32, 35)
6.3.1
Miskraam en infertiliteit na trachelectomie
Volgens Plante et al. zou het aantal miskramen in het eerste trimester na radicale vaginale
trachelectomie (16 - 18 %) vergelijkbaar kunnen zijn met het aantal in een normale populatie. Het
aantal tweede trimester miskramen (4 %) ligt volgens, Plante et al., in dezelfde grootteorde als het
incidentiecijfer voor een gezonde populatie (3 – 5 %). Dit incidentiecijfer met betrekking tot miskraam
in het tweede trimester ligt lager dan het globale incidentiecijfer in andere gepubliceerde en grotere
experimentele studies (8 – 10 % bij trachelectomiepatiënten versus 4 % in de gezonde populatie).
Dit zou volgens Plante et al. te wijten zijn aan de gebruikte techniek tijdens de RVT. De Dargent
techniek werd toegepast, maar bij het wegsnijden van de cervix werd er ten minste 1 cm normale
cervix gespaard, terwijl volgens Dargent de cervix aan de isthmus moet afgescheiden worden. Deze
hoge afscheiding zou de oorzaak zijn van opstijgende infecties doorheen een uitermate korte cervix die
niet beschermd wordt door een mucusplug, wat leidt tot chorioamnionitis en preterme premature
membraanruptuur (pPROM). Ten minste 1 cm cervix sparen onder het ostium internum, zou volgens
verschillende onderzoekscentra een reden kunnen zijn tot de betere resultaten en bijgevolg een
belangrijke maatregel inzake het behoud van de fertiliteit.(7, 9, 13, 15, 17, 23, 24, 28-30, 32, 34, 43,
45)
Resultaten
31
Om het aantal preterme bevallingen te reduceren, stelde Dargent de Salingprocedure (totale cervicale
occlusie) voor ter vervanging van de normaal gebruikte isthmische cerclage.(28) Daarnaast
suggereerden Shepherd et al. en Rob et al. dat het gebruik van profylactische antibiotica (clindamycine
of metronidazole per oraal) tussen week 16 en 24 (2e trimester) van de zwangerschap aan te raden is.
Dit wordt preferentieel gecombineerd met screening, twee maal per maand, door middel van vaginale
uitstrijkjes en Gramkleuring. Deze screening heeft als doel bacteriële infectie/bacteriële vaginose op te
sporen, het aantal subklinische gevallen van chorioamnionitis leidend tot pPROM, in te perken en het
aantal preterme geboorten te verminderen.(3, 7, 28, 34) Om opstijgende infecties te voorkomen, wordt
ook afgeraden om cervicale cytologie (uitstrijkje) af te nemen tijdens het eerste trimester en ook
digitale onderzoeken moeten gereduceerd worden tot een minimum. Tevens wordt ook
geslachtsgemeenschap idealiter gestaakt tussen 20 en 36 weken zwangerschap.(9, 15, 27, 38) Volgens
Rob et al. zou dit zelfs al moeten gestaakt worden na de 12e zwangerschapsweek.(34)
Ook zou volgens Rob et al. het routinematig toedienen van corticosteroïden profylaxis om de
longrijping op gang te brengen, niet zinvol zijn.(34) Plante et al. opperen eveneens dat het
profylactisch toedienen van antenatale corticoïden maar ook het toedienen van antibiotica niet zinvol
zou zijn.(32) Volgens Karimi Zarchi et al. zouden corticosteroïdeninjecties echter gerechtvaardigd
kunnen zijn wanneer cervixverkorting via echografie bevestigd kan worden. Profylactische
antibioticatoediening wordt volgens Karimi Zarchi pas toegediend bij klinische manifestaties van
pPROM.(17) Ischioka et al. suggereerden dat preventie tegen vaginale infecties belangrijk is tijdens de
zwangerschap. Dagelijkse vaginale povidone-iood spoelingen zouden hiertoe kunnen bijdragen. Ook
bacteriële
vaginose
dient
opgespoord
en
behandeld
te
worden
met
clindamycine
of
metronidazolepreparaten. Tevens kan bedrust aan de patiënte aangeraden worden, uiteraard bedacht
zijnde op het optreden van een diepe veneuze trombose.(42)
Plante et al. zijn er echter van overtuigd dat het reduceren van fysieke activiteit pas nuttig blijkt bij
tekenen van verkorte cervix. Aangepaste follow-up en opvolging van de cervixlengte is in deze
gevallen noodzakelijk.(32) Bij patiënten met pPROM die de 32e tot 34e zwangerschapsweek bereiken,
kan de bevalling geïnduceerd worden. Wanneer deze patiënten op een vroeger tijdstip pPROM
ontwikkelen, raden Karimi Zarchi et al. echter aan de cerclage te bewaren en dit als hoogste prioriteit
te aanzien. Het beëindigen van de zwangerschap is van inferieur belang.(17)
Resultaten
32
Naast resectie van een groter deel van de cervix, zouden ook cervicale factoren, adhesievorming door
chirurgie, subklinische salpingitis en chronische endometritis aan de basis kunnen liggen voor
infertiliteit bij post-trachelectomiepatiënten (25 - 30 % van de patiënten). Deze cervicale factoren
includeren vooral cervicale stenose en verminderde mucusproductie.(28) Een normale cervicale
mucusplug heeft een protectief effect tegen vaginale infecties. Verminderde mucusproductie kan het
opstijgen van micro-organismen vereenvoudigen en de toegang naar de choriodeciduale ruimte en de
uteriene holte faciliteren. Hierdoor wordt een inflammatoire cascade in gang gezet en worden
cytokines gevormd. Cytokines zijn een oorzaak voor het ontstaan van preterme arbeid en pPROM.(17,
28, 42) Bij de meeste patiënten met cervicale stenose verloopt dit asymptomatisch, sommigen ervaren
echter maandelijkse krampen, pijn en hematometra. Deze leiden bij een groot aantal patiënten tot
discomfort en verminderde seksuele activiteit.(18) Bij patiënten met cervicale stenose zouden
artificiële reproductieve technieken zoals ovariële stimulatie, intra-uteriene inseminatie, embryo
transfer en in vitro fertilisatie een oplossing kunnen bieden. Ook repetitieve chirurgische dilatatie
verhelpt cervicale stenose in de meerderheid van de gevallen.(7, 14, 17, 21, 24, 29, 30, 32, 38, 43)
Indien toch een miskraam in het eerste trimester zou plaatsvinden, is de behandeling ervan bij
zwangere vrouwen na trachelectomie voornamelijk conservatief. Observatie en eventueel inductie met
misoprostol zijn meestal voldoende opdat een spontane abortus zou plaatsvinden. Indien nodig kan een
dilatatie en curettage uitgevoerd worden onder algemene verdoving. Toch moet men erop bedacht zijn
dat cervicale dilatatie gereduceerd moet worden tot een minimum om zo het risico op breken van de
cerclage minimaal te houden. Verwijderen van de cerclage is niet noodzakelijk in de meeste gevallen
omdat de cerclage toch enige mate van rekbaarheid toelaat. Een miskraam in het tweede trimester is
complexer dan een eerste trimester miskraam. Spontane vaginale bevalling is in de meeste gevallen
mogelijk, al dan niet met verwijdering van de cerclage en inductie van de arbeid met misoprostol,
maar een sectio caesarea kan ook noodzakelijk zijn.(9, 29, 30)
Resultaten
33
6.3.2
Diagnose cervixcarcinoom tijdens de zwangerschap
Cervixcarcinoom is de meest frequente gediagnosticeerde solide tumor tijdens de zwangerschap. Het
stellen van deze diagnose brengt belangrijke consequenties met zich mee inzake de gezondheid van de
moeder en de gezondheid van het kind. De grootste zorg is de gezondheid van de moeder, maar ook
foetale levensvatbaarheid mag niet vergeten worden. Deze conditie is niet frequent dus grote gegevens
ontbreken hieromtrent. Toch werd door Abu-Rustum et al. een succesvolle behandeling genoteerd van
een stage Ib1 cervixcarcinoom, waarbij tijdens de 15e zwangerschapsweek een radicale abdominale
trachelectomie plus lymfadenectomie werd uitgevoerd en een permanente cerclage werd aangebracht.
Hieruit blijkt dat behandeling van de zwangere vrouw een betere uitkomst zou kunnen bieden voor
moeder en foetus, in vergelijk met uitstellen van de therapie. Planning en timing van de ingreep moet
nauwgezet gebeuren in een multidisciplinaire setting.(28, 50)
6.3.3
Cerclage: plaatsing en tijdstip
Het aanbrengen van een cerclage na het verwijderen van de cervix en het terug aaneenhechten van de
vaginale mucosa, is een noodzakelijke procedure opdat toekomstige fertiliteit mogelijk zou kunnen
zijn.(3) Omtrent het al dan niet plaatsen en het tijdstip van plaatsing van de cerclage bestaat echter nog
geen consensus.(13, 15, 17, 45) Sommige centra opperen dat idealiter de cerclage aangelegd wordt
tijdens de ingreep, vooraleer men overgaat tot sluiten van de abdominale wand. Dit zou het aantal
premature cervicale dilataties en het aantal gevallen van cervicale incompetentie sterk reduceren. Wel
zou dit nieuwe complicaties met zich mee kunnen brengen: cervicale stenose, blaasirritatie, erosie en
chronische vaginale afscheiding.(15, 22, 42) Andere centra kiezen ervoor om de cerclage pas aan te
leggen tijdens de zwangerschap.(34) Onder andere volgens Pareja et al. wordt de cerclage idealiter pas
aangelegd tijdens de zwangerschap op het einde van het eerste trimester omdat, bij aanleg tijdens de
chirurgische ingreep, men postoperatief meer pelvische infecties en meer expulsie van de cerclage
doorheen de vaginale fornix heeft vastgesteld. Ook Plante et al. stelden opstijgende infecties en
explusie van de cerclage vast in enkele gevallen, doch deze was volgens hen mogelijk te wijten aan
een te diepe plaatsing van de cerclage in het cervicale stroma waardoor dit eventueel tot erosie in het
cervicale kanaal geleid heeft. De patiënten die nog geen cerclage kregen tijdens chirurgie, moeten dus
geïnformeerd worden dat, rond de 12e zwangerschapsweek, een intra-abdominale ingreep zal moeten
plaatsvinden om de cerclage aan te brengen.(10)
Resultaten
34
6.3.4
RAT versus RVT
Pas recent werden normale menstruaties en zwangerschappen beschreven na radicale abdominale
trachelectomie. Ook deze techniek heeft af te rekenen met dezelfde complicaties als de RVT door
excessieve cervicale resectie: miskramen in het tweede trimester, premature partus, cervicale
incompetentie, menstruatiestoornissen, isthmische stenose en pPROM.(22) Cervicale stenose zou
makkelijk te vermijden zijn door het dilateren van cervix tijdens de ingreep.(45) Gezien de
kleinschalige patiëntenpopulatie die reeds een RAT onderging en het nog kleinere aantal
zwangerschappen na deze ingreep, kan er nog geen significant oordeel geveld worden omtrent de
zwangerschapsresultaten na een radicale abdominale trachelectomie. Wel is duidelijk dat
zwangerschap na RAT mogelijk is in bepaalde gevallen.(7, 17) Verder onderzoek blijft ook
noodzakelijk om de meest ideale techniek te identificeren. Hierbij moet vooral gekeken worden naar
het aantal succesvolle zwangerschappen na trachelectomie en niet naar het aantal vrouwen dat
fertiliteit wenst te behouden. Wel is duidelijk dat beide technieken geschikt zijn voor de behandeling
van jonge vrouwen met cervixcarcinoom en kinderwens.
Momenteel blijken zwangerschapskansen na RAT iets minder bevredigende resultaten te hebben en
dus een gereduceerde fertiliteit op te leveren in vergelijking met de RVT.(31, 32) Andere studies
spreken over een gelijkwaardige uitkomst tussen RVT en RAT op gebied van fertiliteit. Verder
onderzoek op een grootschaligere patiëntenpopulatie zal dit definitief moeten uitwijzen.
Resultaten
35
7.
Discussie
Cervixcarcinoom is een veelvoorkomende maligniteit in de vrouwelijke populatie en de piekincidentie
situeert zich op relatief jonge leeftijd. Gezien vrouwen steeds langer wachten vooraleer aan kinderen te
denken, geraakt hun kinderwens in het gedrang wanneer een cervixcarcinoom gediagnosticeerd wordt.
De behandeling zal afhangen van het tumorstadium en dit wordt bepaald met behulp van de FIGOclassificatie. Door het verleggen van de focus op preventie en het toepassen van veralgemeende
screeningsprogramma’s kunnen cervixcarcinomata op dit moment reeds in een steeds vroeger stadium
ontdekt worden. Dit gegeven leidde tot gunstigere resultaten qua mortaliteit en morbiditeit, maar er
kon ook meer toegespitst worden op het zoeken naar oplossingen die inspelen op het behoud van de
fertiliteit. Tumoren in een vroeg stadium werden tot voor kort standaard behandeld door middel van
een radicale hysterectomie en pelvische lymfadenectomie om lymfekliermetastasen uit te sluiten.
Sinds enkele jaren kan de radicale trachelectomie toegevoegd worden aan de lijst met
behandelingsmogelijkheden voor patiënten met een tumor in een stadium Ia-1 met lymfovasculaire
invasie, Ia-2, Ib-1 en eventueel IIa. Patiënten met neuro-endocriene tumoren worden uitgesloten.
Hierbij moeten patiënt en tumor aan strikte voorwaarden voldoen om in aanmerking te kunnen komen
voor een conservatieve fertiliteitssparende chirurgie. De trachelectomie werd in eerste instantie enkel
vaginaal verricht, pas recent kan deze procedure ook abdominaal benaderd worden.
Een trachelectomie kan aan een zorgvuldig geselecteerd aantal patiënten aangeboden worden als
alternatief voor een hysterectomie, wanneer de patiënte een wens tot zwangerschap koestert, wanneer
de tumor aan de juiste kenmerken voldoet en wanneer er geen tekenen zijn van pelvische
lymfekliermetastasen en tumoruitbreiding in het parametrium. Wanneer op eender welk moment
tijdens de procedure bewijs van metastasen wordt gevonden, dient de trachelectomie te worden
stopgezet en zal er moeten overgeschakeld worden op een radicale hysterectomie of postoperatieve
chemoradiatie. Chemoradiatie zal, net zoals de radicale hysterectomie, irreversibele schade toebrengen
aan de vruchtbaarheid. Patiënten dienen uiteraard ook volledig geïnformeerd te worden over de
oncologische risico’s en het risico op infertiliteit, het risico op opstijgende infecties door de verkorte
cervix, het verlies van de foetus in een vroeg stadium van de zwangerschap, preterme geboorte en de
neonatale complicaties die zich kunnen voordoen na de uitvoering van de trachelectomie. Een
verhoogd risico op preterme geboorte valt te verklaren door pPROM, wat op zijn beurt te wijten is aan
een verminderde mucusplug ter hoogte van de cervix, wat leidt tot opstijgende chorioamnionitis.
Discussie
36
Ook omtrent het tijdstip en het al dan niet aanbrengen van de cerclage bestaat er nog discussie en
verder onderzoek is ook hieromtrent noodzakelijk. Een belangrijke notatie schuilt ook in het feit dat de
kans op herval van de ziekte steeds blijft bestaan na conservatieve fertiliteitssparende chirurgie. Dit
gegeven onderstreept nogmaals het belang van het naleven van de strikte selectiecriteria en de
zorgvuldige patiëntenselectie zodat goede lange termijn resultaten nagestreefd kunnen worden. Ook
training van de chirurg in de juiste technieken is essentieel voor het al dan niet slagen van deze
conservatieve ingreep. Tevens is een juiste stadiëring preoperatief, met behulp van onder andere MRI,
essentieel voor het selecteren van de juiste behandelingsmethode en het vermijden van overbodige
ingrepen.
De morbiditeit, mortaliteit en het risico op herval bij een radicale vaginale trachelectomie,
gecombineerd met een pelvische lymfadenectomie, blijken lager dan deze van een radicale abdominale
hysterectomie en daarbovenop heeft een radicale vaginale trachelectomie verschillende voordelen:
conservatief en fertiliteitssparend, een goede prognose qua overleving, een kortere ziekenhuisopname,
een korter postoperatief herstel, minder bloedverlies en een lagere incidentie van blaas- en
darmdysfunctie omwille van de gelimiteerde parametriale resectie. Het grote probleempunt van de
vaginale trachelectomie blijft de speciale training en kennis over vaginale radicale chirurgie. Tevens is
de techniek ontoereikend voor patiënten waarbij een vaginale passage onmogelijk is. De pelvische
lymfadenectomie en het uitvoeren van vriescoupes op het verwijderde stuk cervixspecimen, om
metastasen of uitbreiding in de parametria uit te sluiten, dragen bij tot de langere tijd die nodig is om
de procedure uit te voeren. Er zijn geen significante verschillen tussen de radicale vaginale
trachelectomie en de radicale hysterectomie op vlak van metastasen, lymfovasculaire invasie, diepe
stromale invasie, parametriale inname, vaginale snijranden en verschil in telling van lymfenodi. Dit
maakt de radicale vaginale trachelectomie een minstens even volwaardige techniek op vlak van
oncologische uitkomst en veiligheid als de radicale hysterectomie, waarbij er als voordeel wordt
genoteerd dat de radicale vaginale trachelectomie de fertiliteit poogt te behouden.
Momenteel is een radicale vaginale trachelectomie met laparoscopische pelvische lymfadenectomie de
standaardprocedure voor een fertiliteitssparende behandeling van jonge cervixcarcinomapatiënten met
onvoltooide kinderwens. Langs vaginale weg is het moeilijker om de radicaliteit van de ingreep in te
schatten en om zonder problemen zenuwsparende dissecties te verrichten. Ook zijn volgende
bedenkingen rond radicale vaginale trachelectomie ontstaan: zorgen omtrent de oncologische
veiligheid en radicaliteit van de vaginale procedure dringen zich op, gezien het incompleet
verwijderen van het laterale parametrium en de chirurgische schade die berokkend kan worden zoals
bv. blaas- of ureterale beschadiging.
Discussie
37
De abdominale radicale trachelectomie zou deze problemen teniet kunnen doen, gezien de radicaliteit
dezelfde is als deze van een standaard type III Wertheim-Meigs hysterectomie. Tevens zijn de meeste
gynaecologen niet voldoende vertrouwd met de vaginale radicale chirurgie.
De radicale abdominale trachelectomie is in se een gelijklopende procedure in vergelijking met de
radicale vaginale trachelectomie met als grootste verschilpunt dat de procedure via het abdomen
uitgevoerd zal worden. De voordelen van een radicale abdominale trachelectomie boven een radicale
vaginale trachelectomie omvatten: meer uitgebreide parametriale resectie, de mogelijkheid tot meer
accurate aflijning van de plaats waar de cervix losgemaakt wordt van de uteriene isthmus, geen nood
tot training in laparoscopische chirurgie, geen extra kost geassocieerd aan laparoscopisch materiaal en
geen nood aan speciale training in vaginale radicale chirurgie gezien een abdominale radicale
trachelectomie qua procedure gelijklopend is aan een radicale hysterectomie type III met als
voornaamste verschil dat de uterus niet verwijderd dient te worden. Wanneer vriescoupes positief
blijken en de radicale abdominale trachelectomie niet langer geïndiceerd is, kan men vlot
overschakelen naar de radicale hysterectomie. Potentiële nadelen van de abdominale radicale
trachelectomie zijn: het moeten uitvoeren van een laparotomie met een grotere abdominale incisie wat
ook cosmetische gevolgen met zich meebrengt, langere hospitalisatie, een grotere hoeveelheid
bloedverlies tijdens de ingreep, de eventuele nood aan bloedtransfusie, het trager terug op gang komen
van de darmmotiliteit en een tragere hervatting van de dagdagelijkse activiteiten.
Wanneer een vergelijking gemaakt wordt tussen de radicale vaginale en radicale abdominale
trachelectomie zijn de meerderheid van de kenmerken en complicaties van de procedure gelijklopend.
Kleine verschillen kunnen echter leiden tot de identificatie van de meest ideale conservatieve
fertiliteitssparende chirurgische techniek. Uit oncologische resultaten blijkt dat een radicale vaginale
trachelectomie afgeraden moet worden aan patiënten met een tumorgrootte > 2cm. De radicale
abdominale trachelectomie kan hieraan tegemoet komen, gezien de mogelijkheid tot een meer
uitgebreide parametriale resectie. Een radicale abdominale trachelectomie kan dus ook worden
uitgevoerd bij tumoren groter dan 2 cm maar uiteraard dienen lymfekliermetastasen, paracervicale
inname en parametriale inname uitgesloten te worden. Verder onderzoek is noodzakelijk omtrent de
veiligheid en oncologische resultaten bij de behandeling van tumoren groter dan 2 cm door middel van
radicale abdominale trachelectomie. Ook de oncologische resultaten zijn voor radicale vaginale
trachelectomie en radicale abdominale trachelectomie gelijkaardig bij tumoren < 2 cm en dus worden
beide technieken gezien als veilige procedures in deze gevallen. Lymfovasculaire invasie of
adenosquameuze tumoren op histologie zijn geen contra-indicatie voor radicale vaginale
trachelectomie noch voor radicale abdominale trachelectomie.
Discussie
38
Belangrijk in beide technieken blijft de tumorgrootte en de aanwezigheid van negatieve lymfeklieren.
Toch blijkt dat positieve lymfeklieren adequater gedetecteerd worden bij een abdominale
trachelectomie omdat de ingreep nog meer ‘radicaal’ zal verlopen: een grotere hoeveelheid parametria
kan worden gereseceerd lateraal en er wordt bijgevolg geen groter aantal patiënten verwacht dat zal
hervallen, in vergelijking met radicale vaginale trachelectomie. Door middel van radicale vaginale
trachelectomie blijkt het tevens moeilijker om adequate resectiemarges te bekomen. Hieraan kan de
radicale abdominale trachelectomie wel voldoen gezien deze gelijkaardig is aan een standaard radicale
hysterectomie type III gecombineerd met een lymfadenectomie.
Ook fertiliteit na de ingreep is een essentiële parameter om de meest ideale techniek te identificeren.
Belangrijk hierbij is het bewaren van de uteriene perfusie langs de arteria uterina, gezien een gedaalde
bevloeiing de obstetrische factoren negatief kan beïnvloeden. Evenwel hebben sommige
onderzoeksgroepen aangetoond dat, wanneer enkel de arteria ovarica instaat voor de bevloeiing van de
uterus, een volwaardige zwangerschap nog mogelijk zou zijn. Beide technieken schaden dus de
bloedvoorziening van de uterus niet, wanneer goed uitgevoerd. De operatietijd en postoperatieve
complicaties zijn vergelijkbaar tussen een abdominale of vaginale trachelectomie, maar bloedverlies is
significant minder bij een radicale vaginale trachelectomie. Een aantal belangrijke complicaties
gecorreleerd aan de trachelectomie mogen niet onderschat worden: excessieve vaginale afscheiding,
irregulaire of intermenstruele bloedingen of verlengde amenorroe, diepe dysmenorroe, diepe
dyspareunie, paresthesieën in het bovenste deel van de dij, hechtingsproblemen van de cervix,… Deze
klachten gecombineerd met stress voortkomend uit reproductieve zorgen bij kankeroverleving, zorgen
voor een belangrijke psychologische en emotionele impact bij de trachelectomiepatiënte. Een
trachelectomie mag dus enkel worden uitgevoerd indien de vrouw een wens tot zwangerschap koestert
en de voordelen van de ingreep de nadelen zullen overheersen. Na trachelectomie kunnen, door
cervixstenose, geassisteerde reproductieve technieken noodzakelijk zijn voor het realiseren van een
bevruchting.
Zwangerschappen na een radicale vaginale trachelectomie zijn reeds gerapporteerd. Wel dient de
patiënte rekening te houden met een verminderde fertiliteit, mogelijks te wijten aan complicaties na
chirurgie, en een hoger risico op eerste en tweede trimester abortus, cervicale stenose, pPROM en
preterme arbeid. Tijdens de zwangerschapschap kunnen profylactische handelingen noodzakelijk zijn
om chorioamnionitis, pPROM en preterme arbeid te vermijden maar verder onderzoek dient
uitgevoerd te worden om de meest ideale preventieve handeling te identificeren die kan helpen bij het
reduceren van het risico op opstijgende infecties. Tevens staat vast dat, bij beide technieken, het
noodzakelijk is om minstens 1 cm gezond cervicaal stroma te behouden tijdens de ingreep, gezien dit
ook het risico op infectie tijdens de zwangerschap aanzienlijk kan doen dalen. Cervicale stenose kan
verholpen worden door het dilateren van de cervix peroperatief.
Discussie
39
De rol van cerclage in opstijgende infecties en zwangerschap in het algemeen is nog niet geheel
duidelijk en hieromtrent bestaat dan ook discussie. Het aanleggen van een cerclage zal wel bijdragen
tot het verhinderen van premature cervicale dilatatie en cervicale incompetentie tijdens de
zwangerschap. Ook is het een duidelijke consensus dat een bevalling bij een trachelectomiepatiënten
best via sectio caesarea gebeurt, gezien het hoge risico op complicaties bij een vaginale bevalling. De
bevalling dient idealiter ingeleid te worden tussen de 37e en de 38e zwangerschapsweek.
Zwangerschap na radicale abdominale trachelectomie zou normaliter mogelijk moeten zijn maar in de
weinige studies die hierover reeds gepubliceerd zijn, gaf de radicale abdominale trachelectomie steeds
minder gunstige resultaten in vergelijking met de radicale vaginale trachelectomie. Vrouwen slagen er
minder vlot in zwanger te geraken dan wanneer dit vergeleken wordt met de radicale vaginale
trachelectomie. Uiteraard dienen meer en grotere onderzoeken te gebeuren omtrent de radicale
abdominale trachelectomie en bijgevolg kan momenteel nog geen besluit getrokken worden omtrent
radicale abdominale trachelectomie en zwangerschap. De patiënte dient in alle omstandigheden
ingelicht te worden omtrent de belangrijke complicaties die zwangerschap met zich meebrengt na een
trachelectomie.
De meeste auteurs komen tot de consensus dat, op dit moment, de radicale vaginale trachelectomie de
meeste ideale techniek lijkt voor centra die gespecialiseerd zijn in de vaginale chirurgie. Wel moet er
zeker ook een realistische doch eerder beperkte plaats zijn voor de radicale abdominale
trachelectomie, bij bepaalde patiënten waarbij de tumor groter is dan 2 cm of waarbij er een beperkte
toegang naar het bovenste deel van de vagina bestaat via de vaginale toegangsweg. Verder onderzoek
blijft noodzakelijk om de meest ideale techniek te identificeren. Hierbij moet vooral gekeken worden
naar het aantal succesvolle zwangerschappen na trachelectomie en niet naar het aantal vrouwen dat
fertiliteit wenst te behouden. Wel is duidelijk dat beide technieken geschikt zijn voor de behandeling
van jonge vrouwen met cervixcarcinoom en kinderwens. Ervaringen met radicale abdominale
trachelectomie zijn echter beperkter en meer data is noodzakelijk om hierover een conclusie te
trekken.
De radicale abdominale trachelectomie lijkt echter een plausibele en evenwaardige techniek voor de
behandeling van cervixcarcinoom bij jonge vrouwen met onvoltooide kinderwens in landen waar
gezondheidszorg voldoende op punt staat. Momenteel lijkt de uitkomst ‘zwangerschap’ iets minder
bevredigend wanneer een radicale abdominale trachelectomie toegepast wordt, maar dit is mogelijks te
wijten aan de gebrekkige studieresultaten. Andere studies spreken over een gelijkwaardige uitkomst
tussen de radicale vaginale trachelectomie en radicale abdominale trachelectomie op gebied van
fertiliteit en op oncologisch vlak, dus wordt een evenwaardige uitkomst naar zwangerschap verwacht.
Verder onderzoek op een grootschaligere patiëntenpopulatie zal dit definitief moeten uitwijzen.
Discussie
40
Als besluit kan gesteld worden dat momenteel een radicale vaginale trachelectomie te verkiezen is bij
jonge cervixcarcinomapatiënten met onvoltooide kinderwens, die voldoen aan de juiste selectiecriteria.
Wanneer er echter sprake zou zijn van tumoren groter dan 2 cm zonder bewijs van metastasen,
bemoeilijkte of onvoldoende vaginale toegang en verminderde expertise in de vaginale chirurgie, zou
de radicale abdominale trachelectomie als een volwaardig alternatief aanschouwd kunnen worden. De
radicale abdominale trachelectomie dient als veelbelovende conservatieve fertiliteitssparende techniek
in het oog gehouden te worden.
Verder en grootschaliger onderzoek is vereist voor het definitief bevestigen van deze stelling.
Discussie
41
8.
1.
Referentielijst
Rob L, Skapa P, Robova H. Fertility-sparing surgery in patients with cervical cancer. Lancet
Oncol. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2011 Feb;12(2):192-200.
2.
Arends MJ, Buckley CH, Wells M. Aetiology, pathogenesis, and pathology of cervical
neoplasia. J Clin Pathol. [Research Support, Non-U.S. Gov't Review]. 1998 Feb;51(2):96-103.
3.
Shepherd JH. Challenging dogma: radical conservation surgery for early stage cervical cancer
in order to retain fertility. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Apr;91(3):181-7.
4.
Dhont M., Devroey P., Gerris J., Jacquemyn Y., Vergote I.. Handboek Gynaecologie. Eerste
druk ed: Acco Leuven; 2009.
5.
Cox J. Epidemiology of the cervical intraepithelial neoplasia: the role of human
papillomavirus. Baillière's Clinical Obstetrics and Gynaecology. 1995 March 1995;9(1):28.
6.
Kyrgiou M, Valasoulis G, Founta C, Koliopoulos G, Karakitsos P, Nasioutziki M, et al.
Clinical management of HPV-related disease of the lower genital tract. Ann N Y Acad Sci.
2010;1205:12.
7.
Shepherd JH, Milliken DA. Conservative surgery for carcinoma of the cervix. Clin Oncol (R
Coll Radiol). [Review]. 2008 Aug;20(6):395-400.
8.
Kim JH, Park JY, Kim DY, Kim YM, Kim YT, Nam JH. Fertility-sparing laparoscopic radical
trachelectomy for young women with early stage cervical cancer. Bjog. [Evaluation Studies]. 2010
Feb;117(3):340-7.
9.
Plante M, Renaud MC, Hoskins IA, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: a valuable
fertility-preserving option in the management of early-stage cervical cancer. A series of 50
pregnancies and review of the literature. Gynecol Oncol. [Review]. 2005 Jul;98(1):3-10.
10.
Pareja FR, Ramirez PT, Borrero FM, Angel CG. Abdominal radical trachelectomy for
invasive cervical cancer: a case series and literature review. Gynecol Oncol. [Research Support, NonU.S. Gov't]. 2008 Dec;111(3):555-60.
Referentielijst
42
11.
Diaz JP, Sonoda Y, Leitao MM, Zivanovic O, Brown CL, Chi DS, et al. Oncologic outcome
of fertility-sparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma.
Gynecol Oncol. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2008 Nov;111(2):255-60.
12.
Einstein MH, Park KJ, Sonoda Y, Carter J, Chi DS, Barakat RR, et al. Radical vaginal versus
abdominal trachelectomy for stage IB1 cervical cancer: a comparison of surgical and pathologic
outcomes. Gynecol Oncol. [Comparative Study]. 2009 Jan;112(1):73-7.
13.
Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Black D, Levine DA, Chi DS, Barakat RR. Fertility-sparing
radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: technique and review of the literature.
Gynecol Oncol. [Review]. 2006 Dec;103(3):807-13.
14.
Pahisa J, Alonso I, Torne A. Vaginal approaches to fertility-sparing surgery in invasive
cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008 Sep;110(3 Suppl 2):S29-32.
15.
Ramirez PT, Schmeler KM, Soliman PT, Frumovitz M. Fertility preservation in patients with
early cervical cancer: radical trachelectomy. Gynecol Oncol. [Review]. 2008 Sep;110(3 Suppl 2):S258.
16.
Rasool N, Rose PG. Fertility-preserving surgical procedures for patients with gynecologic
malignancies. Clin Obstet Gynecol. [Review]. 2010 Dec;53(4):804-14.
17.
Karimi Zarchi M, Mousavi A, Malekzadeh M, Dehghani A, Behnamfar Z, Godarzi A.
Conservative treatment in young patients with cervical cancer: a review. Asian Pac J Cancer Prev.
[Review]. 2010;11(3):589-94.
18.
Carter J, Sonoda Y, Baser RE, Raviv L, Chi DS, Barakat RR, et al. A 2-year prospective study
assessing the emotional, sexual, and quality of life concerns of women undergoing radical
trachelectomy versus radical hysterectomy for treatment of early-stage cervical cancer. Gynecol
Oncol. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2010 Nov;119(2):358-65.
19.
Plante M, Renaud MC, Francois H, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically
safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol
Oncol. [Review]. 2004 Sep;94(3):614-23.
Referentielijst
43
20.
Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy:
a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer. 2000 Apr 15;88(8):187782.
21.
Sonoda Y, Chi DS, Carter J, Barakat RR, Abu-Rustum NR. Initial experience with Dargent's
operation: the radical vaginal trachelectomy. Gynecol Oncol. 2008 Jan;108(1):214-9.
22.
Tingting Y, Shaomin M, Zhongqiu L. The functional reconstruction of fertility-sparing radical
abdominal trachelectomy for early stage cervical carcinoma. European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology. 2010 2010;151:5.
23.
Carter J, Sonoda Y, Abu-Rustum NR. Reproductive concerns of women treated with radical
trachelectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol. 2007 Apr;105(1):13-6.
24.
Carter J, Smirnova S. A personal experience with radical abdominal trachelectomy for the
conservative management of invasive cervical cancer. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011
Apr;51(2):177-82.
25.
Zakashansky K, Bradley WH, Chuang L, Rahaman J, Dottino P. Recent advances in the
surgical management of cervical cancer. Mt Sinai J Med. [Review]. 2009 Dec;76(6):567-76.
26.
Roy M, Plante M, Renaud MC, Tetu B. Vaginal radical hysterectomy versus abdominal
radical hysterectomy in the treatment of early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol. [Comparative
Study]. 1996 Sep;62(3):336-9.
27.
Dursun P, Ayhan A, Kuscu E. New surgical approaches for the management of cervical
carcinoma. Eur J Surg Oncol. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2008 May;34(5):487-96.
28.
Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation): a
critical review of the literature. Eur J Surg Oncol. [Research Support, Non-U.S. Gov't Review]. 2007
Oct;33(8):933-41.
29.
Gien LT, Covens A. Fertility-sparing options for early stage cervical cancer. Gynecol Oncol.
[Review]. 2010 May;117(2):350-7.
30.
Plante M. Vaginal radical trachelectomy: an update. Gynecol Oncol. 2008 Nov;111(2
Suppl):S105-10.
Referentielijst
44
31.
Rob L, Pluta M, Strnad P, Hrehorcak M, Chmel R, Skapa P, et al. A less radical treatment
option to the fertility-sparing radical trachelectomy in patients with stage I cervical cancer. Gynecol
Oncol. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2008 Nov;111(2 Suppl):S116-20.
32.
Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical trachelectomy: An update of a
series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol. 2011 Jan 19.
33.
Renaud MC, Plante M, Roy M. Combined laparoscopic and vaginal radical surgery in cervical
cancer. Gynecol Oncol. [Comparative Study]. 2000 Oct;79(1):59-63.
34.
Rob L, Charvat M, Robova H, Pluta M, Strnad P, Hrehorcak M, et al. Less radical fertility-
sparing surgery than radical trachelectomy in early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. [Research
Support, Non-U.S. Gov't]. 2007 Jan-Feb;17(1):304-10.
35.
Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical
cancer. Am J Obstet Gynecol. 1998 Dec;179(6 Pt 1):1491-6.
36.
Sonoda Y, Abu-Rustum NR. Radical vaginal trachelectomy and laparoscopic pelvic
lymphadenectomy for early-stage cervical cancer in patients who desire to preserve fertility. Gynecol
Oncol. 2007 Feb;104(2 Suppl 1):50-5.
37.
Chen Y, Xu H, Zhang Q, Li Y, Wang D, Liang Z. A fertility-preserving option in early
cervical carcinoma: laparoscopy-assisted vaginal radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2008 Jan;136(1):90-3.
38.
Milliken DA, Shepherd JH. Fertility preserving surgery for carcinoma of the cervix. Curr Opin
Oncol. [Review]. 2008 Sep;20(5):575-80.
39.
Park NY, Chong GO, Cho YL, Park IS, Lee YS. Total laparoscopic nerve-sparing radical
trachelectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Feb;19(1):53-8.
40.
Rodriguez M, Guimares O, Rose PG. Radical abdominal trachelectomy and pelvic
lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment of early
invasive cervical cancer. Am J Obstet Gynecol. [Case Reports]. 2001 Aug;185(2):370-4.
41.
Plante M, Renaud MC, Roy M. Radical vaginal trachelectomy: a fertility-preserving option for
young women with early stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2005 Dec;99(3 Suppl 1):S143-6.
Referentielijst
45
42.
Ishioka S, Endo T, Hayashi T, Baba T, Umemura K, Saito T. Pregnancy-related complications
after vaginal radical trachelectomy for early-stage invasive uterine cervical cancer. Int J Clin Oncol.
[Comparative Study]. 2007 Oct;12(5):350-5.
43.
Nishio H, Fujii T, Kameyama K, Susumu N, Nakamura M, Iwata T, et al. Abdominal radical
trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer in a series of
61 women. Gynecol Oncol. 2009 Oct;115(1):51-5.
44.
Carter J, Sonoda Y, Chi DS, Raviv L, Abu-Rustum NR. Radical trachelectomy for cervical
cancer: postoperative physical and emotional adjustment concerns. Gynecol Oncol. [Research
Support, Non-U.S. Gov't]. 2008 Oct;111(1):151-7.
45.
Olawaiye A, Del Carmen M, Tambouret R, Goodman A, Fuller A, Duska LR. Abdominal
radical trachelectomy: Success and pitfalls in a general gynecologic oncology practice. Gynecol
Oncol. 2009 Mar;112(3):506-10.
46.
Abu-Rustum NR, Sonoda Y. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical
carcinoma. Gynecol Oncol. 2007 Feb;104(2 Suppl 1):56-9.
47.
Cibula D, Slama J, Fischerova D. Update on abdominal radical trachelectomy. Gynecol Oncol.
2008 Nov;111(2 Suppl):S111-5.
48.
Abu-Rustum NR, Neubauer N, Sonoda Y, Park KJ, Gemignani M, Alektiar KM, et al.
Surgical and pathologic outcomes of fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for FIGO stage
IB1 cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008 Nov;111(2):261-4.
49.
Persson J, Kannisto P, Bossmar T. Robot-assisted abdominal laparoscopic radical
trachelectomy. Gynecol Oncol. [Case Reports]. 2008 Dec;111(3):564-7.
50.
Abu-Rustum NR, Tal MN, DeLair D, Shih K, Sonoda Y. Radical abdominal trachelectomy for
stage IB1 cervical cancer at 15-week gestation. Gynecol Oncol. [Case Reports]. 2010 Jan;116(1):1512.
Referentielijst
46