deze voorbeeld-verwijsbrief

Telefoonnummer patiënt(e)
Patiënt ID (sticker of invullen)
Naam……………………………………………………………………….
Adres……………………………………………………………………….
Postcode/ plaats……………………………………………………..
Geboortedatum………………………………………………………
Verzekeringsmaatschappij………………………………………
Polisnummer……………………………………………………………
BSN nummer……………………………………………………………
Thuis…………………………………….
Werk…………………………………….
Mobiel………………………………….
E-mail……………………………………
Hierbij verzoekt ondergetekende om diagnostiek en/of behandeling van bovengenoemde patiënt(e)
door GZ-psycholoog Bianca Oostland, Venus 74, 9602 LS in Hoogezand, 06-18198258
[email protected] uit te laten voeren.
Heden, datum:……………………… verwijs ik patiënt(e) voor de volgende zorg betreffende
Generalistische Basis-GGZ. Er is een vermoeden of sprake van een DSM IV stoornis van lichte tot
ernstige aard, waarbij sprake is van laag tot matig risico en een enkelvoudig of laag complex beeld.
Reden verwijzing ___________________________________________________________________
Welke DSM-IV diagnose vermoedt u____________________________________________________
Relevante
voorgeschiedenis___________________________________________________________________
Medicatie__________________________________________________________________________
Gegevens over psychische voorgeschiedenis:
0 niet aanwezig 0 toegezonden
0 meegegeven aan patiënt(e)
Naam verwijzende arts:__________________
AGB-code persoonlijk:___________________
Telefoon:
Handtekening:________________
E-mail:
________________________
_____________________________
Indien u gebruik maakt van een digitaal verwijssysteem dat SGGZ adviseert, dan geeft u bij deze, door
gebruik te maken van deze verwijsbrief, aan dat u bewust en overwogen de keuze heeft gemaakt om
patiënt(e) door te sturen naar de BGGZ. Hier kunt u eventueel uw overwegingen noteren
_________________________________________________________________________________