Reglement klachtrecht - Huisartsenpost Drechtsteden

Reglement klachtrecht
Coöperatieve Regionale Huisartsenpost
Drechtsteden U.A.
Versie 2.0 2012
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave ............................................................................................................................2
1 Inleiding ....................................................................................................................................3
1.1 Opbouw van dit reglement .................................................................................................3
1.2 Beroep op externe instanties .............................................................................................3
1.3 Verdere informatie en uitleg ...............................................................................................3
A
Algemeen deel....................................................................................................................4
Artikel 1 Inleidende bepalingen ................................................................................................4
Artikel 2 Doelstelling.................................................................................................................5
Artikel 3 Ethiek .........................................................................................................................5
Artikel 4 Indienen van de klacht in geval van klachtbemiddeling of klachtbehandeling ...........5
Artikel 5 Ontvangst van de klacht.............................................................................................6
Artikel 6 Ontvankelijkheid van de klacht...................................................................................6
Artikel 7 Geheimhouding en privacy ........................................................................................7
Artikel 8 Evaluatie en wijziging.................................................................................................7
Artikel 9 Onvoorziene gevallen ................................................................................................8
Artikel 10 Bekendmaking .........................................................................................................8
Artikel 11 Inwerkingtreding.......................................................................................................8
B
Klachtbemiddeling ...............................................................................................................9
Artikel 12 Klachtbemiddeling....................................................................................................9
Artikel 13 Bevoegdheden bemiddelaar ..................................................................................10
Artikel 14 Gevolgen van het advies........................................................................................10
C
Klachtbehandeling .............................................................................................................11
Artikel 15 Klachtbehandeling..................................................................................................11
Bijlagen ......................................................................................................................................12
Bijlage 1 Klachtenregeling SKE Zuid-Holland Zuid ................................................................13
Bijlage 2 Schema klachtrecht RHD ........................................................................................14
Bijlage 3 Indienen klacht voor bemiddeling onder verantwoordelijkheid van de directie door
klachtenfunctionaris ...............................................................................................................15
Bijlage 4 Klachtformulier ........................................................................................................16
Bijlage 5 Machtiging tot vertegenwoordiger ...........................................................................17
Bijlage 6 Verklaring vertegenwoordiger / door klager of beklaagde aangewezen persoon voor
het verlenen van bijstand*......................................................................................................18
Bijlage 7 Machtiging tot verkrijgen van gegevens over de behandeling/ begeleiding ............19
Bijlage 8 Adressen klachtreglement RHD ..............................................................................20
2
1 Inleiding
Met dit reglement klachtrecht geeft Coöperatieve Regionale Huisartsenpost Drechtsteden U.A.
(verder te noemen RHD) uitvoering aan de wettelijke verplichting om een klachtenregeling te
treffen. Het reglement klachtrecht is bedoeld voor patiënten van de RHD die onvrede hebben
over de dienstverlening die de instelling biedt (geboden heeft), of nalaat te bieden (heeft
nagelaten).
1.1 Opbouw van dit reglement
Dit reglement bestaat uit een deel A, B en C. Deel A is een algemeen deel. Daarin wordt
ingegaan op de betekenis van begrippen die in dit reglement regelmatig terugkeren, zoals de
doelstelling, de ethiek, de indiening en ontvankelijkheid van klachten, de privacy en enkele
overige bepalingen.
Bij het indienen van een klacht kan men uit twee verschillende trajecten kiezen, die
respectievelijk in deel B en C worden beschreven.
Deel B (artikelen 12 t/m 15) gaat over de mogelijkheid om binnen de zorginstelling
klachtbemiddeling te vragen. Daarvoor wendt men zich tot de klachtenfunctionaris.
Het andere traject, dat beschreven is in deel C betreft de behandeling van klachten door de
onafhankelijke klachtencommissie. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de diensten van de
stichting Klachtenregeling Eerstelijnszorg Rotterdam en Zuid-Holland Zuid (SKE). Het reglement
van deze commissie is als Bijlage 1 toegevoegd en vormt samen met de rest van dit reglement
een integraal geheel.
Nadrukkelijk wordt hier gesteld dat een klager vrij is zelf te kiezen voor klachtbemiddeling of
klachtbehandeling. Nadat in eerste instantie is gekozen voor klachtbemiddeling kan desgewenst
later alsnog worden gekozen voor klachtbehandeling door de klachtencommissie.
Bijlage 2 zet de belangrijkste stappen van dit klachtreglement in een schema, om bij alle details
van dit reglement het overzicht niet te verliezen.
1.2 Beroep op externe instanties
Patiënten zijn vrij om zich met hun klachten te wenden tot een externe instantie. Voor
klachtopvang en advies kan men terecht bij het Zorgbelang. Klachten die zich richten op artsen
kunnen ook worden ingediend bij het medisch tuchtcollege. Klachten kunnen verder worden
gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze onderzoekt in beginsel geen individuele
klachten. Dat gebeurt pas als er een vermoeden bestaat van een structureel kwaliteitstekort. Met
klachten kan men zich ook wenden tot de civiele rechter. Strafbare feiten kunnen worden
aangegeven bij de politie. Tenslotte kan de kantonrechter worden ingeschakeld indien de
instelling geen klachtenreglement heeft, of de wet c.q. het reglement niet naleeft.
1.3 Verdere informatie en uitleg
In dit reglement is ernaar gestreefd om moeilijke woorden en ingewikkelde zinnen zoveel
mogelijk te vermijden. Dat neemt niet weg, dat we beseffen dat dit reglement geen eenvoudig
stuk is. Indien u behoefte hebt aan toelichting, verdere vragen hebt over de inhoud van dit
reglement en adressen van instanties, kunt u terecht bij de klachtenfunctionaris of de directie.
3
A
Algemeen deel
Artikel 1 Inleidende bepalingen
In dit reglement wordt verstaan onder:
Klacht: een schriftelijke uiting van onvrede over de geboden dienstverlening en/ of de organisatie
daarvan, alsook het ontbreken van dienstverlening.
Patiënt: een natuurlijk persoon aan wie de zorgaanbieder diensten verleent of heeft verleend.
Klager: degene die een klacht indient. Een klacht kan worden ingediend door de patiënt zelf,
door iemand anders namens de patiënt, zijn wettelijk vertegenwoordiger alsmede door een
nabestaande van een inmiddels overleden patiënt.
Nabestaande: een persoon (niet noodzakelijk: een familielid) die met de overleden patiënt een
aantoonbare relatie had.
Vertegenwoordiger: iemand die gemachtigd is door de patiënt c.q. diens nabestaande om diens
zaak waar te nemen in het kader van dit Reglement Klachtrecht, al of niet in aanwezigheid van
de betrokken patiënt of nabestaande.
Beklaagde: degene tegen wie de klacht zich richt. Dat kan een medewerker zijn, de RHD, de
directie, maar ook een uitzendkracht.
Klachtbemiddeling: bemiddeling van de klacht, zonder dat dit direct leidt tot een formele
behandeling van de klacht door de klachtencommissie.
Klachtbehandeling: onderzoek en behandeling door de klachtencommissie, gevolgd door een
niet juridisch afdwingbare uitspraak van de commissie.
Klachtencommissie: de Stichting Klachtenregeling Eerstelijnszorg Rotterdam en Zuid-Holland
Zuid nader beschreven in deel C.
RHD: de instantie die dienstverlening verleent, dan wel heeft verleend, in dit reglement de
Regionale Huisartsenpost Drechtsteden. De RHD wordt in het kader van dit reglement
vertegenwoordigd door de directie.
Directie: de personen, die belast zijn met de zorg voor de algemene gang van zaken.
Klachtenfunctionaris: de medewerker werkzaam voor de RHD en belast met taken zoals
vermeld in deel B.
Algemeen bestuur: het algemeen bestuur van de RHD
Inspecteur: de regionaal inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
4
Artikel 2 Doelstelling
Deze klachtenregeling heeft in het kader van de klachtenbemiddeling tot doel:
•
Genoegdoening te bieden voor de individuele patiënt.
•
Herstel van de hulpverleningsrelatie tussen patiënt en zorgverlener.
•
Bevordering, dan wel bewaking van de kwaliteit van de dienstverlener.
•
Bevordering van gelijkwaardige verhoudingen tussen patiënt en zorgverlener.
De klachtbehandeling via de stichting Klachtenregeling Eerstelijnszorg Rotterdam en ZuidHolland Zuid (SKE) heeft als doel het geven van een oordeel over hetgeen rechtens is, echter
zonder de mogelijkheid tot handhaving van het recht.
Artikel 3 Ethiek
3.1
Van alle medewerkers van de RHD mag verwacht worden dat zij, indien zij op welke wijze dan
ook betrokken raken bij de bemiddeling of behandeling van een klacht, zich open en
professioneel opstellen. Dat wil onder meer zeggen dat men zich eerlijk en toetsbaar zal
opstellen, het belang van de patiënt voorop stelt, de patiënt volstrekt serieus neemt en als
gelijkwaardig tegemoet treedt.
Artikel 4 Indienen van de klacht in geval van klachtbemiddeling of
klachtbehandeling
4.1
Klachten kunnen worden ingediend door de patiënt, een wettelijk of door de patiënt aangewezen
vertegenwoordiger van de patiënt, een nabestaande van de patiënt of diens vertegenwoordiger.
4.2
Een klager dient de klacht in onder vermelding van zijn naam (en de naam van patiënt die hij
eventueel vertegenwoordigt) en onder vermelding van de reden van de klacht. De indiening
gebeurt schriftelijk. Wanneer dit een bezwaar is, wordt voor het verwoorden van de klacht
verwezen naar Zorgbelang.
4.3
Voor het indienen van een klacht kan gebruik worden gemaakt van het klachtformulier, dat als
bijlage bij dit reglement is gevoegd (en op de website van de RHD is geplaatst).
4.4
Bij of na het indienen van de klacht wordt aangegeven of men kiest voor klachtbemiddeling door
de klachtenfunctionaris, of voor klachtbehandeling door de klachtencommissie.
4.5
Als een patiënt of nabestaande zich bij het indienen van de klacht laat vertegenwoordigen, tekent
hij daartoe een machtiging. Een machtigingsformulier is bij dit reglement is gevoegd. De
bemiddelaar (als voor klachtbemiddeling wordt gekozen) of de klachtencommissie (als voor
klachtbehandeling wordt gekozen) kan eventueel rechtstreeks contact met de patiënt opnemen.
4.6
De klager en de beklaagde kunnen zich tijdens behandeling van de klacht laten bijstaan door een
zelf aangewezen persoon. Eventuele kosten kunnen niet ten laste van de RHD worden gebracht.
5
4.7
Klachten worden ingediend bij de klachtenfunctionaris.
Artikel 5 Ontvangst van de klacht
5.1
De klachtenfunctionaris of de directie bevestigt de ontvangst van de klacht binnen vijf werkdagen
en stelt de klager op de hoogte van de verdere procedure.
5.2
De klachtenfunctionaris of de directie stelt de beklaagde en de zorginstelling binnen tien
werkdagen schriftelijk op de hoogte van de inhoud van de klacht en de verdere procedure.
Artikel 6 Ontvankelijkheid van de klacht
6.1
Een klacht is niet ontvankelijk als:
•
De klacht wordt ingediend door een ander dan de patiënt of diens nabestaande, zonder
dat deze persoon door de patiënt of diens nabestaande daartoe is gemachtigd.
•
De patiënt is overleden en anderen dan een nabestaande een klacht indienen.
•
De klacht betrekking heeft op gebeurtenissen die niet onder verantwoordelijkheid van de
zorginstelling vallen.
•
De klacht al is behandeld en zich geen nieuwe feiten hebben voorgedaan.
•
Een klacht nog wordt bemiddeld, dan wel behandeld
•
De klacht anoniem wordt ingediend.
•
De gedragingen zodanig lang geleden hebben plaatsgevonden dat een onderzoek naar
de toedracht van de klacht - en indien de klacht aan de SKE is voorgelegd een uitspraak
over de gegrondheid daarvan - niet meer mogelijk zijn. Als vervaltermijn geldt een periode
van twee jaar sinds de datum van beëindiging van de zorg. De klachtencommissie is
bevoegd een na de vervaltermijn ingediende klacht alsnog te behandelen en motiveert het
besluit hiertoe.
6.2
Over de ontvankelijkheid van de klacht beslist de bemiddelaar (als om klachtbemiddeling wordt
gevraagd) of de commissie (als om klachtbehandeling wordt gevraagd).
6.3
Een klacht wordt niet verder bemiddeld, dan wel behandeld, als zij wordt ingetrokken, of indien zij
naar genoegen van de klager is weggenomen.
6.4
Indien zich een geval voordoet als bedoeld in lid 6.1. of lid 6.3. van dit artikel, en de klacht niet
verder wordt behandeld wordt binnen vijf werkdagen na dit besluit schriftelijk mededeling gedaan
aan de klager, aan de beklaagde en aan de zorgaanbieder.
6.5
Wanneer een klacht tevens een aansprakelijkheidsstelling of een schadeclaim bevat, neemt de
bemiddelaar, dan wel de commissie contact op met de klager en de zorgaanbieder. De
bemiddeling wordt dan niet gestart. Indien tijdens de bemiddeling blijkt dat sprake is van een
aansprakelijkstelling of schadeclaim dan wordt de bemiddeling onmiddellijk beëindigd.
6
Artikel 7 Geheimhouding en privacy
7.1
Allen die bij de bemiddeling of behandeling van een klacht betrokken zijn, zijn tot geheimhouding
verplicht van wat hun uit hoofde van die behandeling bekend is geworden en waarvan zij het
vertrouwelijk karakter kennen of redelijkerwijs kunnen vermoeden.
7.2
De geheimhoudingsplicht van leden van de commissie duurt ook voort na beëindiging van het
lidmaatschap van de commissie.
7.3
De geheimhoudingsplicht van de klachtenfunctionaris duurt ook voort na beëindiging van het
uitoefenen van deze functie.
7.4
De geheimhoudingsplicht van vertegenwoordigers alsmede van personen die door klager en/of
beklaagde zijn aangewezen voor het verlenen van bijstand duurt voort na hun bemoeienis met de
klacht.
7.5
De privacy van de klager en de beklaagde worden zoveel mogelijk gewaarborgd. De maatregelen
hiertoe zijn (voor zover niet vastgelegd in dit klachtreglement) conform het gestelde in de Wet
Bescherming Persoonsgegevens.
Artikel 8 Evaluatie en wijziging
8.1
Een evaluatie van dit reglement door het algemeen bestuur van de zorginstelling zal plaatsvinden
één jaar na inwerkingtreding van het reglement en vervolgens om de vier jaar of eerder indien
daartoe aanleiding is. De zorginstelling hoort in het kader van de evaluatie in elk geval de
klachtenfunctionaris, een vertegenwoordiging van de werknemers en de stichting
Klachtenregeling Eerstelijnszorg Rotterdam en Zuid-Holland Zuid.
8.2
Dit reglement kan door het algemeen bestuur van de zorginstelling worden gewijzigd of ten
gunste van een nieuw reglement worden ingetrokken, op voorstel van belanghebbenden en
gehoord hebbende de stichting Klachtenregeling Eerstelijnszorg Rotterdam en Zuid-Holland Zuid.
8.3
Voor intrekking of wijziging van dit reglement is advisering vereist van de klachtenfunctionaris
een vertegenwoordiging van de werknemers en de leden van de coöperatie RHD.
8.4
De Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt geïnformeerd over wijziging van het
klachtreglement.
7
Artikel 9 Onvoorziene gevallen
9.1
In alle gevallen waarin dit reglement niet voorziet, beslist het algemeen bestuur van de
zorginstelling, hierin vertegenwoordigd door de directie, gehoord hebbende de
klachtencommissie van de SKE.
Artikel 10 Bekendmaking
10.1
Dit reglement wordt binnen tien werkdagen nadat het is vastgesteld, openbaar gemaakt op een
wijze die in de instelling gebruikelijk is onder vermelding van het adres waar een klacht moet
worden ingediend. In de patiënteninformatiebrochures wordt het bestaan van het reglement
gemeld.
10.2
Dit reglement wordt binnen één maand nadat het is vastgesteld opgestuurd naar de Inspectie
voor de Gezondheidszorg.
Artikel 11 Inwerkingtreding
11.1
Dit reglement is door het algemeen bestuur vastgesteld op 17 april 2012
8
B
Klachtbemiddeling
Artikel 12 Klachtbemiddeling
12.1
Doelstellingen van klachtbemiddeling zijn in het bijzonder:
•
Nagaan of in goed overleg de oorzaken van de klacht weggenomen kunnen worden en dit
vervolgens ondersteunen.
•
Herstel van de zorgrelatie met de patiënt.
•
Afspreken en verhelderen hoe de verdere procedure is bij een blijvend geschil.
12.2
Als een klager kiest voor klachtbemiddeling wendt hij zich met zijn klacht tot de
klachtenfunctionaris.
12.3
De bemiddelaar wijst klager op de klachtprocedure van RHD en geeft waar nodig uitleg.
12.4
Indien de klager de klacht niet op schrift heeft gesteld, vraagt de bemiddelaar de klager dit alsnog
te doen.
12.5
De bemiddelaar stelt degene tegen wie de klacht gericht is op de hoogte van de klacht en het
voornemen tot bemiddeling.
12.6
Voordat de bemiddelaar daadwerkelijk tot bemiddeling over gaat, dienen klager en beklaagde
akkoord te gaan met de afspraak te bemiddelen volgens de bepalingen van dit reglement.
12.7
De bemiddelaar is vrij om zijn activiteiten naar eigen inzicht te verrichten. Daarbij dient hij de
volgende uitgangspunten in acht te nemen:
•
De bemiddeling is gericht op de hiervoor genoemde doelstelling.
•
De bemiddelaar spreekt beide partijen en legt de resultaten van deze
bemiddelingsgesprekken en eventuele afspraken vast in een brief. Indien de bemiddelaar
partijen niet in elkaars tegenwoordigheid spreekt, dan stelt hij hen op de hoogte van
hetgeen door de ander is gezegd.
•
Beide partijen mogen zich laten bijstaan door een door henzelf aan te wijzen persoon.
•
De bemiddelaar neemt de privacy van beide partijen in acht.
•
Voor het raadplegen van derden door de bemiddelaar is de toestemming van beide
partijen nodig.
12.8
Aan de instelling verbonden medewerkers die door de bemiddelaar worden aangesproken,
worden geacht medewerking te verlenen, zo nodig op gezag van de zorgaanbieder.
12.9
Indien de bemiddelaar bemiddeling niet mogelijk acht, deelt hij dit gemotiveerd aan klager en
beklaagde mee en wijst klager op de mogelijkheid van klachtbehandeling door de stichting
Klachtenregeling Eerstelijnszorg Rotterdam en Zuid-Holland Zuid.
9
12.10
De bemiddelaar registreert zijn werkzaamheden en de resultaten daarvan in het klachtenregister.
12.11
Een klager heeft op elk moment het recht om over te gaan tot het indienen van een verzoek om
klachtbehandeling. In dat geval eindigt de klachtbemiddeling.
Artikel 13 Bevoegdheden bemiddelaar
13.1
De bemiddelaar wint informatie in bij de betrokken medewerker. Deze is verplicht de
noodzakelijke informatie te verstrekken.
13.2
De bemiddelaar heeft inzage in het dossier. Hiervoor is toestemming nodig van de klager. Deze
toestemming kan worden verleend door middel van de machtiging tot het verkrijgen van
gegevens over de behandeling, die bij dit reglement is gevoegd.
13.3
De bemiddelaar kan advies uitbrengen aan het algemeen bestuur over mogelijkheden tot
verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening.
Artikel 14 Gevolgen van het advies
14.1
De klachtenfunctionaris deelt aan klager en beklaagde binnen een maand na ontvangst van het
besluit van de directie schriftelijk mee of de directie maatregelen neemt.
10
C
Klachtbehandeling
Artikel 15 Klachtbehandeling
15.1
Indien om welke reden dan ook wordt gekozen voor een klachtenbehandeling wordt de klager
uitleg gegeven hoe hij/ zij, zijn/ haar klacht kan voorleggen aan de stichting Klachtenregeling
Eerstelijnszorg Rotterdam en Zuid-Holland Zuid (SKE). De klager wordt hierbij door de
klachtenfunctionaris bijgestaan indien hij/ zij dit wenst.
15.2
De klachtenregeling van de SKE Zuid-Holland Zuid voorziet in de verder te nemen stappen.
15.3
De klachtenregeling van de SKE Zuid-Holland Zuid is als bijlage opgenomen en vormt met dit
document een geheel.
15.4
Indien de klachtenfunctionaris van de RHD vooraf was betrokken, wordt deze ook achteraf
geïnformeerd door de SKE.
15.5
Jaarlijks ontvangt het algemeen bestuur een verslag van de SKE met een overzicht van de
klachten die betrekking hebben op het handelen verricht vanuit de zorginstelling.
11
Bijlagen
12
Bijlage 1 Klachtenregeling SKE Zuid-Holland Zuid
Dit reglement is bij het secretariaat van de SKE Zuid-Holland Zuid op te vragen. Voorts is het
reglement van de SKE als losse bijlage toegevoegd bij dit reglement.
Adres secretariaat:
Telefoon
Algemeen emailadres
Alexandriumtoren A
Schorpioenstraat 278
3067 KW Rotterdam
:
:
010 – 2095934
[email protected]
13
Bijlage 2 Schema klachtrecht RHD
Hieronder worden de belangrijkste stappen van het reglement klachtrecht in beeld gebracht. Doel
daarvan is om overzicht te bieden. Met nadruk wordt opgemerkt dat het schema alleen de
hoofdlijnen aangeeft. De concrete uitwerking is in de artikelen beschreven.
I
start: er is een klacht
bij wie wil men in eerste
instantie met de klacht
terecht?
nee
II
verzoek om
bemiddeling onder
verantwoordelijkheid
van de directie door de
klachtenfunctionaris
ja
B ( = indienen klacht voor
bemiddeling onder
verantwoordelijkheid van de
directie, door
klachtenfunctionaris
Bijlage B
nee
verzoek om
klachtbehandeling
door onafhankelijke
klachtencommissie?
III
ja
C (=indienen klacht,
eventueel m.b.v.
klachtenfunctionaris, bij de
klachtencommissie)
nee
einde
14
Bijlage 3 Indienen klacht voor bemiddeling onder verantwoordelijkheid van de
directie door klachtenfunctionaris
start
indienen klacht bij
klachtenfunctionari
s
ja
informeren
beklaagde over de
klacht
ja
beoordelen
ontvankelijkheid van
de klacht
ja
nee
is de klacht ontvankelijk?
bericht aan
betrokkenen
einde
ja
keuze voor bemiddeling door de
klachtenfunctionaris
nee
III keuze voor
behandeling door
klachtencommissie
ja
keuze
bemiddelaar
ja
overleg met
betrokkenen
ja
wordt het ongenoegen weggenomen?
nee
III keuze voor
behandeling door
klachtencommissie
ja
degene die de
bemiddeling voor zijn
rekening neemt
ja
Het bestuur beslist
over eventueel te
nemen maatregelen
einde
15
Bijlage 4 Klachtformulier
Gegevens klager
Naam klager *
……………………………………………………………………………..
Aanspreektitel *
□ De heer
Adres *
……………………………………………………………………………..
Postcode *
……………………………………………………………………………..
Plaats *
……………………………………………………………………………..
Telefoonnummer overdag *
……………………………………………………………………………..
E-mailadres *
……………………………………………………………………………..
□ Mevrouw
□ Anders………….
Gegevens patiënt
Naam patiënt *
……………………………………………………………………………..
Geboortedatum patiënt *
……………………………………………………………………………..
Adres patiënt
□ zelfde adres als klager
□ Anders; vul hieronder adres in:
Adres: ………………………………………………………………….
Postcode: ………………………………………………………………
Plaats: ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
Telefoonnummer overdag
Overige informatie
Datum/tijdstip ontstaan klacht
……………………………………………………………………………..
Korte omschrijving klacht
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
* = verplicht veld
N.B. Alle verplichte velden dienen ingevuld te zijn om klacht in behandeling te kunnen nemen.
16
Bijlage 5 Machtiging tot vertegenwoordiger
Hierbij verklaar ik,
naam .......................................................................................................................
mij bij de uitoefening van mijn rechten ten opzichte van de RHD te willen laten
vertegenwoordigen door
de heer/ mevrouw ...................................................................................................
adres .......................................................................................................................
telefoonnummer ......................................................................................................
Ik zal wel / niet* ook zelf aanwezig zijn bij de mondelinge bemiddeling / behandeling*
van de klacht.
Ik verleen deze machtiging:
0
voor eenmalige vertegenwoordiging
0
tot herroeping
Datum: ....................................................................................................................
Handtekening klager
Handtekening vertegenwoordiger
..............................................
.....................................................
Gezien door de klachtenfunctionaris of zijn vervanger.
Naam: …………………………………………………………………………………………………….
Functie: …………………………………………………………………………………………………...
Datum: …………………………………………………………………………………………………….
Handtekening: …………………………………………………………………………………………….
* doorhalen wat niet van toepassing is
17
Bijlage 6 Verklaring vertegenwoordiger / door klager of beklaagde aangewezen
persoon voor het verlenen van bijstand*
Hierbij verklaar ik mij bekend met de inhoud van het klachtreglement van de RHD, in het
bijzonder de bepalingen omtrent de bescherming van de privacy, zoals geformuleerd in artikel 7
van dit reglement. Tevens verklaar ik mij aan de bepalingen van dit reglement te zullen houden.
Naam: ………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………
Handtekening vertegenwoordiger/ door klager of beklaagde aangewezen persoon voor het
verlenen van bijstand*
………………………………………
* doorhalen wat niet van toepassing is
18
Bijlage 7 Machtiging tot verkrijgen van gegevens over de behandeling/ begeleiding
Machtiging
Hierbij machtigt:
…………………………………………………………………(naam ouder/voogd/ patiënt)
…………………………………………………………………(geboortedatum van de patiënt)
…………………………………………………………………(adres)
…………………………………………………………………(postcode – woonplaats)
de functionaris klachtenbemiddeling en de directie van de Regionale Huisartsenpost
Drechtsteden te Dordrecht, tot het nakijken van haar/zijn/de consultgegevens en/of het
afluisteren van opgenomen telefoongesprekken ten behoeve van de afhandeling van de door mij
ingediende klacht.
Handtekening:
Woonplaats en datum:
19
Bijlage 8 Adressen klachtreglement RHD
Mevrouw J.J.H.M. Smulders
Mevrouw mr. H.M. van Pelt-Schroots
De heer drs. B. Bulut
:
:
:
Klachten functionaris
Directeur
Medisch manager
Telefoon kantoor
Telefoon klachtenfunctionaris
:
:
078-6542601
078-6523924
20