1 Als `de wil het niet meer kan`: Pleidooi voor een meer directieve

Als ‘de wil het niet meer kan’: Pleidooi voor een
meer directieve benadering bij alcoholverslaving
Rudolf Ponds
Klinisch neuropsycholoog
Mondriaan zorggroep (GGZ)
Locatie Maastricht
Zorglijn Neuropsychiatrie
Academisch Ziekenhuis Maastricht
Afdeling Psychiatrie en Psychologie
Zorglijn Hersen- en Cognitieve Stoornissen
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
1
Onderwerpen
Meer opiniërend en wellicht ook wat gechargeerd verhaal
1. Casuïstiek en ervaringen
2. Neurocognitieve stoornissen en alcohol – relatie met behandeling/outcome
3. Behandeling: meer aandacht voor ‘beperkte leerbaarheid’
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
2
1
Casuïstiek
Dhr B., 63 jaar
…. dat is schrikken ….
- sociale academie (vormingswerk jongeren), later kunstgalerie en kunstfotografie
(zakelijk altijd zwak)
- 10-15 jaar bovenmatig drinken, laatste jaren zeer fors (fles sterk per dag)
- bij verslavingszorg sinds 2003, 2-wekelijks gesprekken (‘kan het dromen’, eenmaal
opname detox, altijd blijven drinken
- reden drinken: spanningen werk, niet vervulde ambities
- opname ziekenhuis (levercirrose, ascitis), aansluitend verwijzing Mondriaan
Neuropsychiatrie
Onderzoeken en beloop:
- Neemt regie, humor en zelfspot, weinig emoties, geen psychiatrie iez (nu en vroeger),
subjectief geheugenklachten en ‘traag denken’ (bevestigd door vriend), ijdele man
(benigne)
- NPO, gesprekken, terugvalpreventie (risicomomenten)
- Weinig zelfvertrouwen, minderwaardigheidsgevoelens, niet ‘zo nuchter’ en kalm als
iedereen denkt, hoe verder na ‘pensioen’
- NPO: geheugen (actief) en planning (mild)  maakt diepe indruk (meer dan
somatiek)!
- Veel aandacht aan dagbesteding en -invulling, naast risicomomenten (tot heden
succesvol)
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
3
Casuïstiek
Dhr P., 56 jaar
…. eindelijk wat te doen ….
- assistent register-accountant, thans WAO (16 jaar)
- 20-22 jaar drinken (fles sterk per dag, wijn), echtgenote drinkt ook (wel minder), geen
kinderen, veel in cafe, verder geen bezigheden, weinig sociale of familiecontacten
- Bekend bij verslavingszorg sinds 15 jaar, laagfrequent begeleiding, 2 x opname detox
(voortijdig gestopt, buitenbeentje tussen jonge drugsverlaafden)
- 3 jaar geleden slokdarmkanker waarvoor succesvolle behandeling
- 4e maal (!) opname ziekenhuis (levercirrose, ascitis), aansluitend verwijzing
Mondriaan Neuropsychiatrie
Onderzoeken en beloop:
- Klinische opname (4 weken) met poliklinisch vervolg: gelaten-passief, houdt afstand,
oppervlakkig in het contact
- Cognitie: geheugenklachten, traag, ‘intentieloos’, zwakke concentratie. NPO: IQ zwak
(HBS opl), mentaal traag, ruimtelijk zeer zwak, planning goed mits hij veel tijd neemt.
- Tobbende en ook boze binnenvetter (type D), onzekerheid overschreeuwen (‘popi
jopie’), ouders ‘teleurgesteld’, onvervulde kinderwens (keuze echtgenote)
- Niet willen spreken over teleurstellingen in zijn leven of onzekerheden
- Wel terugvalpreventie (samen met echtgenote), seksualiteit, zinvolle daginvulling (had
zelf geen enkele voorstelling) i.c. creatieve therapie, computercursus, sport,
vrijwilligerswerk (sociaal restaurant, verkoper wereldwinkel).
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
4
2
Casuïstiek
Mevr S., 57 jaar
…. informeren, stimuleren en overnemen ….
- jaren gewerkt als telefoniste, later postkamer (tot CVA)
- 2003: CVA (basale ganglia), 6 mnd deeltijdbehandeling revalidatiecentrum,
geheugenproblemen en ‘ander persoon’ (verwijtend naar hem, agressief, passiever –
dit echter vooral laatste jaren toegenomen)
- vanaf 1997 geleidelijk meer gaan drinken, tot thans 1 fles sherry pd.
- tot voor 2 jaar veel alleen thuis (man int. vrachtwagenchauffeur)
- 3 jaar geleden 1 x maal opname ziekenhuis ivm wegraking na excessief
alcoholgebruik. Verwijzing CAD, maar 1 gesprek geweest (niet duidelijk waarom)
- opname ziekenhuis (ernstige dehydratie en nierproblemen), aansluitend verwijzing
Mondriaan Neuropsychiatrie. Echtgenoot uitgeput.
Onderzoeken en beloop:
- Klinische opname (3 maanden) met poliklinisch vervolg (3 maanden)
- Aanvankelijk stil en teruggetrokken op afdeling (‘leeg’) – later steeds actiever (gedrag,
spreken) en opvallende zorg, geniet van de contacten en activiteiten
- NPO: laag IQ, mentaal traag, afleidbaar, geheugen zwak (actief), planning zwak (ws.
gevolg alcoholabusus en CVA 2003)
- Terugvalpreventie (o.a. geen alcohol in huis), uitleg over inactiviteit naar echtgenote,
heel actief dagprogramma (o.a. activiteitencentrum), tevens afspraken over werk thuis
- Gaat opmerkelijk goed: cognitief herstel, relatie beter, veel actiever – maar beperkt
inzicht bij patient (‘wordt voor haar gedacht!’)
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
5
Casuïstiek
Wat valt op aan deze casussen?
1. Drinken niet meer (casus 2 ‘gecontroleerd’) – opmerkelijk succesvol
2. Wat laten we mensen lang teveel drinken (geen onderwerp voor nu)
3. Bij alle 3 casussen neurocognitieve schade – niet gesignaleerd/vermeld
door verslavingszorg, zelf CVA blijft onvermeld
4. Bij alle 3 casussen ernstig gebrek aan daginvulling - relatie met
neurocognitieve schade?
Wordt er in de behandeling bij alcoholverslaving wel
(voldoende) rekening gehouden met neurocognitieve stoornissen?
Is dit de/een reden voor de bekende hoogfrequente terugval
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
6
3
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Relevantie neurocognitieve stoornissen is al vroeg gesignaleerd !
Gordon, Kennedy, McPeake, Journal of Substance Abuse Treatment,
1988
…. poor prognosis of treatment has traditionally been attributed to
patient’s resistance to therapeutic intervention characterized by their
‘unwillingness’…
… breaking through ‘denial’ … is the critical task of treating the
alcoholic…
… in some patients resistance may be due to cerebral dysfunction
rather than conscious or unconscious psychodynamic processes ….
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
7
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Drie groepen (grofweg):
1.
Probleemdrinkers zonder neurocognitieve schade
- voorlichting
- motiveren
2.
Probleemdrinkers met behandelgeschiedenis en (milde)
cognitieve schade (draaideurpatienten, ook in somatiek)
- nog steeds sterk accent op motivatie, verslaving als
‘keuze’, eigen verantwoordelijkheid (motiverende
gespreksvoering, ….)
- terugvalpreventie – herkenning uitlokkende situaties
- zelden signalering of vermelding van mogelijke
neurocognitieve schade
3.
Probleemdrinkers met ernstige neurocognitieve schade
- de ‘Korsakov’  onterecht therapeutisch nihilisme
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
8
4
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Alcholverslaving en behandelsucces  relatie met neurocognitieve stoornissen
•
relatief weinig onderzoek, gezien omvang van het verslavingsprobleem
•
relatief weinig onderzoek, gezien de ‘plausibele causaliteit’
(bv hoe veranderen/leren als geheugen slecht is)
•
relatief weinig onderzoek door ‘blinde vlek’ verslavingszorg?
te grote focus op eigen wil, motivatie, verantwoordelijkheid ….
ontstaat zeer geleidelijk (itt CVA of hersentrauma)
moeilijk waar te nemen, mn subtiele executieve problemen binnen
gestructureerde omgeving
‘valt niet op’ temidden van de andere grote problemen die gevolg zijn van
alcoholverslaving (stemmingswisselingen, somatische problemen,
relatieperikelen, etc.)
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
9
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Wat wordt er gevonden in de groep alcoholverslaafden (‘niet Kosakov’)
Specifieke uitval?
 geheugen en executieve functies (planning, sturing, evaluatie /zelfreflexie)
Algemene uitval?
 alle cognitieve vaardigheden/functies die ‘controlled/effortful
processing’ (expliciete aandacht) vragen. Overgeleerde vaardigheden
intact
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
10
5
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Altijd (subtiele) stoornissen executieve functies (EF)?
 Ihara, Berrios & London, JNNP, 2000
- n=17, bekend met alcoholverslaving, range 27-54 jr, 13m en 4v, geen
actief gebruik alcohol, geen ‘merkbare’ cognitieve stoornissen, geen
psychiatrie of neurologie (ook niet in VG, sociaal/maatschappelijk gelijk
gebleven (!)
- 4 groepen: (1) EF - / Geheugen + en IQ +
n=5
(2) EF - en Geheugen - / IQ +
n=6
(3) EF - en Geheugen - en IQ n=3
(4) geen stoornissen
n=3
Herstel cognitieve functies na stoppen met drinken?
 niet geheel duidelijk: ‘snel’ geheugen, ‘langzaam’ mentale snelheid,
executieve functies, perceptueel-motorische taken. Ook jong > oud
 deels direct herstel van het brein, deels indirect door verbeterde gezondheid,
stemming, slaap, etc
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
11
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Eigen onderzoek (Nicky van Gennip)
- 30 ambulante patiënten verslavingszorg (alcohol, abstinent)
- ‘normaal’ sociaal maatschappelijk functioneren
- geen ernstige psychiatrische stoornissen, geen neurologische VG
Vragen:
(1) Neurocognitieve stoornissen?
(2) Zelf cognitieve klachten?
(3) Hulpverlener: zie je cognitieve beperkingen, zo ja, hoe houdt je
hier rekening meer in de behandeling / begeleiding?
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
12
6
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Pa
tie
nt
Le
eft
ijd
1
41
2
41
3
51
4
65
5
62
6
52
7
67
8
44
9
73
10
48
11
54
12
63
13
45
14
54
15
53
16
51
17
43
18
59
W
LT
tot
W
LT
rcl
W
LT
re
Str
oo
p1
Str
oo
p2
Str
oo
p3
Str
int
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
Cs
tA
Cs
tB
Cs
tC
Cs
t
int
Ba
ds
Wi
sc
cat
Wi
sc
ps
NA
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
13
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Relatie behandelsucces en neurocognitieve stoornissen in de groep
alcoholverslaafden - ‘niet Kosakov’
Bates, Bowden & Barry, Experimental and Clinical Psychopharmacology, 2002
Model 1
neurocognitieve
stoornissen
behandelsucces
- meest onderzocht (maar nog steeds niet vaak!)
- geen of zwakke relaties
- geen directe relatie – het ligt wat ingewikkelder
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
14
7
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Model 2
risicofactor
neurocognitieve
stoornissen
behandelsucces
indirecte relatie
bv. (1) cognitieve stoornissen negatieve invloed psychosociaal
functioneren (stemming, interpersoonlijke relaties, …)  zie NAH
(2) psychosociaal functioneren negatieve invloed op behandelsucces
bv. (1) cognitieve stoornissen negatieve invloed onthouden behandelinformatie of – vaardigheden (bv terugvalpreventie)
(2) minder kennis/vaardigheid heeft negatieve invloed op
behandelsucces
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
15
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Model 3
risicofactor
behandelsucces
neurocognitieve
stoornissen
- neurocognitieve stoornissen als moderator
- bv. Morgenstern & Bates, 1999. Onderzoek bij deelnemers AA
hoge self-efficacy (wil en zelfvertrouwen om drank te laten staan)
voorspelt abstinentie bij personen zonder neurocognitieve stoornissen,
maar voorspelt dit niet bij personen met neurocognitieve
stoornissen (EF)
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
16
8
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Wat kan er misgaan bij niet onderkennen (=regel?) neurocognitieve tekorten
Geheugen:
vergeten inhoud gesprek/voorlichting, therapie-afspraken, rationale behandeling, risicosituaties, hoe te handelen in risicosituaties, huiswerkopdrachten, …
Aandacht en mentaal tempo:
Tempo van de groep niet volgen, afgeleid zijn, gesprek (20 minuten regel!) niet meer
volgen, geplande activiteiten niet helemaal uitvoeren, overprikkeld raken door informatie
(irritatie als gevolg), tempo van de therapeut niet kunnen volgen, …
Executieve functies:
Concreet denken (bv. voorbeeld niet kunnen generaliseren), rigiditeit (bv. niet kunnen
inspelen op veranderingen omgeving, geen planning kunnen maken (of planning niet
kunnen starten en zo nodig bijsturen), informatie niet op zichzelf kunnen betrekken, …
Geen ziekte-inzicht (ernst/aard), zelfreflectie (hoe functioneer ik), reflectie over gedrag
van anderen, ……
… hoe kan het eigenlijk nog goed gaan!…
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
17
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Behandeling mogelijk  cognitieve revalidatie?
Ervaringen bij patiënten met hersenletsel (niets/beperkt bij alcoholpatiënten)
1.
Trainen op herstel van cognitieve functies
- oefenen met cognitieve taken, vaak computer
- matige tot ontbrekende generalisatie
- lichtpuntje: complexe computergames (strategie)
2.
Trainen gericht op compensatie (niet gericht op herstel van functies
- psycho-educatie
- cognitieve tekorten omzeilen door alternatieven te zoeken (agenda
in plaats van onthouden)
- strategieën leren (afleiding verminderen, mnemonische strategieen,
planningvaardigheden, etc)
- wel effectief, ook breder inzetbaar dan het getrainde
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
18
9
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Wat zou moeten:
1. Benader patiënt met alcoholverslaving ook als (mogelijke) hersenletselpatiënt
2. Laat standaard een neuropsychologisch onderzoek verrichten voor start
interventie (leerbaarheid en veranderbaarheid, specifieke beperkingen)
3. Informeer patiënt en naasten (moeten mogelijk veel gaan sturen en leiden!),
ook om ernst te benadrukken (breinschade vaak door patient vaak als meer
ernstig beleefd dan leverschade, etc…)
4. Pas interventie aan op mogelijkheden van de patiënt:
(1) praktische aanpassingen
(2) hoeveel verantwoordelijkheid bij patiënt (ofwel hoe directief en
sturend wordt je als therapeut en omgeving)
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
19
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
Cognitieve cyclus model (Gross & Schutz, 1986) – leren na hersenletsel
Vermogen
tot
LEREN
GENERALISATIE
ZELFMONITORING
DOELEN
STELLEN
VERANDERINGEN
OP GEBIED VAN
Interventie
Omgevingsaanpassing
gedrag
S-R
conditionering
gedrag
Vaardigheidstraining
vaardigheid
StrategieTraining
vaardigheid
Cognitieve
cyclus
attitude
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
20
10
Neurocognitieve stoornissen, alcohol en behandeling
cognitieve stoornissen
zelfinzicht
verantwoordelijkheid
interne motivatie
zelf sturen en beslissen
+
geen reflectie
overnemen
extern aansturen
directieve aanpak
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Symposium Alcohol, Brein en Cognitie - Venray 30 okt 2009
21
11