Casus

Mark Brueren, VOHA, UMC Nijmegen
Meike Bruinsma, Rijksuniversiteit Groningen
J. Konings, Huisartsopleiding Utrecht
Arjen Muller, Erasmus MC Rotterdam
Ineke Dolmans, LUMC Leiden
Syllabus
Hartcursus voor
Huisartsen-in-opleiding
Versie september 2012
Coördinerend docent: Arjen Muller,
Ester Wesseling, kaderarts hart- en vaatziekten
1
2
Inhoudsopgave
VOORWOORD, VERANTWOORDING.
5
1 Cardiovasculair Risicomanagement
1.1 INLEIDING
1.2 INGANGSNIVEAU
1.3 COMPETENTIES EN EINDTERMEN
1.4 DOEL VAN DE CURSUS/EINDNIVEAU:
1.5 LITERATUUR:
1.6 KERNPUNTEN VOOR CONSULENTEN
1.7 HUISWERKOPDRACHTEN: LEERGESPREKKEN IN DE PRAKTIJK
1.8 QUICKSCAN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT
1.9 TOETSVRAGEN
1.10 CASUÏSTIEKCASUS DIAGNOSTIEK
1.11 AANDACHTSPUNTEN UIT DE STANDAARD
7
9
9
9
10
10
11
12
13
15
17
21
2 Coronaire hartziektes
2.1 INLEIDING; VERANTWOORDING/RELEVANTIE
2.2 INGANGSNIVEAU
2.3 COMPETENTIES/EINDTERMEN
2.4 DOELSTELLING/EINDNIVEAU CURSUS
2.5 LITERATUUR:
2.6 LESPLAN:
2.7 CASUÏSTIEK
CASUS 1 HARTCURSUS A EEN MAN VAN 62 JAAR MET NACHTELIJKE ONRUST
CASUS 2
23
25
25
25
26
26
27
29
29
33
3
3 Atriumfibrillatie en andere ritmestoornissen
3.1 INLEIDING
3.2 INGANGSNIVEAU:
3.3 COMPETENTIES EN EINDTERMEN:
3.4 DOEL VAN DE CURSUS EN EINDNIVEAU:
3.5 LITERATUUR:
3.6 CASUÏSTIEK
CASUS 1: EEN 64-JARIGE VROUW MET HARTKLOPPINGEN
CASUS 2 AV-CIRKELTACHYCARDIE
CASUS 3 SINUSTACHYCARDIE
3.7 Bijlage: ECG in de Huisartspraktijk
3.8 Bijlage: ICD voor de huisarts
3.9 Bijlage: Een AED in de huisartsenpraktijk: nuttig en noodzakelijk?
3.10 Bijlage: CHADS2 Score
4 Hartfalen
4.1 INLEIDING
4.2 VOORBEREIDINGSOPDRACHT (MINSTENS VIER WEKEN VOORAFGAAND AAN CURSUSDAG)
4.3 PROGRAMMA CURSUSDAG
4.4 LITERATUUR
4.5 THERAPIESCHEMA
4.6 PROTOCOL ACE-REMMERS
4.7 OPTITREERSCHEMA ACE-REMMER
4.8 OPTITREREN HOE DOE JE DAT ?
4.9 PROTOCOL BÈTABLOKKER THERAPIE
4.10 COMPETENTIES/EINDTERMEN
4.11 INGANGSNIVEAU:
4.12 LEERDOELEN/EINDNIVEAU
4.13 CASUÏSTIEK CASUS
4.15 BIJLAGE: HARTBULLETIN
35
37
37
37
38
38
39
39
43
44
47
49
51
53
53
54
55
56
57
58
58
58
59
59
60
61
65
4
Voorwoord, verantwoording.
Omdat het door enkele huisartsopleidingen wenselijk werd geacht in gezamenlijk overleg een cursus
te ontwikkelen, is begin deze eeuw een werkgroep in het leven geroepen waarin vertegenwoordigers
van de opleidingen in Groningen, Nijmegen, Rotterdam en Utrecht participeerden. Voorop stond dat
een hartcursus voor huisartsen-in-opleiding in elk geval de volgende onderdelen moet bevatten:
cardiovasculair risico, hartfalen, pijn op de borst en ritmestoornissen. De taken zijn als volgt verdeeld:
het onderdeel cardiovasculair risico werd door de werkgroep toebedeeld aan Nijmegen/Leiden,
hartfalen aan Rotterdam, pijn op de borst aan Utrecht en ritmestoornissen aan Groningen.
Bij het maken van het cursusmateriaal heeft de werkgroep het volgende voor ogen gestaan:

Het in de cursus besprokene moet aansluiten bij het dagelijks werk van de huisarts.

De cursus moet ‘lokaal’ kunnen worden gegeven.

De werkgroepen tijdens de cursusdagen kunnen geleid worden door een huisartsbegeleider,
ook wanneer deze geen speciale expertise op het gebied van hart- en vaatziekten heeft.

Bij elk onderdeel is de inbreng van een consulent van belang: voor de onderdelen hartfalen, pijn
op de borst en ritmestoornissen zal dat in de meeste gevallen een cardioloog of kaderarts hartvaatziekten zijn, voor het onderdeel cardiovasculair risico adviseert de werkgroep als consulent
een huisarts of internist met speciale deskundigheid op het gebied van primaire preventie.
Inmiddels circuleren er nu toch weer locale versies binnen de instituten, al maken we nog dankbaar
gebruik van elkaars materiaal. Dit is de Rotterdamse versie.
Tips voor gebruik
Het al dan niet ‘succesvol’ zijn van deze cursus is afhankelijk van de voorbereiding per onderdeel in
de opleidingspraktijk. Achtergrondidee bij deze cursus is dat ‘leren’ een continu proces is dat zich voor
een groot deel in de praktijk afspeelt, en dat doorgaat zo lang als de huisarts als zodanig werkzaam is.
Drie tot vier weken voor de cursus krijgen de huisartsen-in-opleiding huiswerkopdrachten mee. De
opdrachten worden zo veel mogelijk in samenwerking met de opleider doorgenomen. Wanneer sprake
is van veel opdrachten kan er vooraf een verdeling worden gemaakt.
Door de werkgroep wordt aanbevolen om tijdens de cursus elk dagdeel met een uitvoerige bespreking
van de huiswerkopdrachten te beginnen. Inzet van de cursus is dat men iets leert, niet dat het
cursusmateriaal van A tot Z wordt doorgewerkt. De inhoud van deze cursusmap stemt in grote lijn
overeen met die van de aios. U vindt in deze klapper per onderdeel wat extra wenken voor de
cursusgevers en de antwoorden en achtergronden van de antwoorden.
We willen graag met u en de aios evalueren in hoeverre u als gebruiker daar mee uit de voeten kunt
en het de inhoud van de cursus verbetert.
Tevens zijn voor elk onderdeel voor de verschillende competenties het minimale ingangsniveau en de
eindtermen geformuleerd welke bereikt dienen te worden.
De werkgroep hoopt met deze opzet een bijdrage te leveren aan het onderwijs over hart- en
vaatziekten voor aankomende huisartsen. De evaluaties zullen uitsluitsel moeten geven of ze daarin is
geslaagd.
Rotterdam, april 2011,
Arjen Muller, huisarts, Rotterdam,
Ester Wesseling huisarts, kaderarts hart- en vaatziekten, Roosendaal,
5
6
1
Cardiovasculair Risicomanagement
Auteur: Mark Brueren, huisarts, onderwijsredacteur VOHA, Nijmegen
Aangepast voor Leiden: Ineke Dolmans en Janneke van der Kaay, huisartsen
Aangepast april 2011 voor het ErasmusMC door Arjen Muller en Ester Wesseling
In samenwerking met Carel Bakx, UMC Nijmegen
7
8
1.1 Inleiding
Wanneer je de docentenhandleiding goed bestudeert hoef je de aios handleiding niet meer te lezen.
Neem de relevante standaard mee, M84, cardiovasculair risicomanagement juli 2012.
De cursus wordt gegeven in het 1e jaar van de Huisartsopleiding.
1.2 Ingangsniveau
Competenties vakinhoudelijk handelen en kennis en wetenschap:
- De aios heeft de standaard Cardiovasculair Risicomanagement (NHG 2012: M84) bestudeerd,
en de vragen die hij daarover nog heeft genoteerd. Hypertensie K85, Roken (P17),
Hypercholesterolemie (T93.1), Overgewicht (T82,83,07), Diabetes (T90).
- De aios kan betrouwbaar bloeddruk meten en ander relevant lichamelijk onderzoek uitvoeren.
Competenties communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen en samenwerking,
organisatie
- De aios heeft een aantal consulten van de praktijkondersteuner cq huisarts aangaande CVRM
geobserveerd en/of zelf uitgevoerd.
- De aios weet welke thema’s een rol spelen zonder daar alle details van te beheersen (m.b.t.
programmatische preventie, leefstijl, gedragsverandering, persoonlijke opvatting, hulpverleners,
cholesterolchecks, etc)
1.3 Competenties en eindtermen
De onder 1.4 geformuleerde leerdoelen benoemen een eindniveau met betrekking tot de volgende
competenties en eindtermen:
Competenties vakinhoudelijk handelen en kennis en wetenschap:
- eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering) Hypertensie (K85), Roken (P17),
Hypercholesterolemie (T93.1), Overgewicht (T82,83,07), Diabetes (T90);
- interpreteert de klacht binnen de context;
- past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied doelgericht en
evidence based toe;
- levert op gestructureerde wijze eerstelijns zorg.
- Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze.
Competentie samenwerking:
- draagt bij aan effectieve intra- en interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg;
- Bekend met het Chronic Care model (Wagner, Verhoeff 2008).
Competentie organisatie:
- past organisatie en managementprincipes doelgericht toe;
- gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg
- Bekend met de stappen in de zorgketen.
Competentie maatschappelijk handelen:
- bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten;
- handelt overeenkomstig de geldende wetgeving
Competentie professionaliteit
- Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in
normen en waarden.
9
1.4 Doel van de cursus/eindniveau:














De aios kent de standaard M 84 cardiovasculair risicomanagement, inclusief de noten.
De aios is in staat om bij mensen zonder hart-vaatschade een gecombineerd risicoprofiel op te
stellen en aan de hand van de score tabel een schatting van het tien-jaars sterfterisico te
maken en dit aan de patiënt uit te leggen.
De aios is bekend met het voorlichtingsmateriaal in de praktijk/eventuele digitale
voorlichtingsmogelijkheden op het gebied van cardiovasculair risico interventie en
leefstijladviezen en kan dit met de patiënt communiceren.
De aios is in staat om algemeen voedingsadvies en beweegadvies te geven.
De aios leert adequaat gebruik te maken van thuismetingen bij de diagnostiek en het
vervolgbeleid bij mensen met (mogelijk) verhoogde bloeddruk.
De aios is in staat tot het interpreteren van gemeen bloeddrukwaarden in de praktijk, thuis en
tijdens 24-uursmetingen.
De aios kan een op het individu gericht medicatiebeleid formuleren en leert werken met
combinaties van bloeddrukverlagende medicijnen.
Kent het belang van niet medicamenteuze interventies.
De aios is in staat tot adequate risicocommunicatie met de patiënt en daarbij uit te leggen wat
leeftstijlverandering kunnen bijdragen aan risicoreductie en de patiënt te motiveren.
(motivational interviewing)
Kent het verschil tussen populatierisico(reductie) en individueel risico(reductie).
De aios is vertrouwd met de preventieparadox en de discussie rond de polypill.
Inzicht krijgen in de andere benadering van patiënten met een verhoogde bloeddruk en tevens
een belaste cardiovasculaire anamnese, dyslipidemie of diabetes mellitus.
De aios heeft inzicht in de prevalentie en voorlichting over risicofactoren bij niet-autochtonen.
De aios heeft een onderbouwde en overwogen opvatting over hoe cardiovasculair
risicomanagement vorm gegeven kan worden
1.5 Literatuur:
Verplicht:

(NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. M 84. Huisarts Wet 2006. Bohn, Stafleu
en van Loghum 2012.)

CBO-consensus Concept Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement
(herziening 2011) (in elk geval de wijzigingen)
Voor de geïnteresseerden:

A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%N J Wald, M R Law, bmj.com
2003;326:1419

Brueren MM, Schouten HJA, De Leeuw PW, et al. A series of self-measurements by the patient
is a reliable alternative to ambulatory blood pressure measurements. Br J Gen Pract
1998;48:1585-9.

Trijp MJCA van, Grobbee DE, Hoes AW, Bots ML. Voorspellen van hart- en vaatziekten op
grond van bloeddrukmetingen betrouwbaarder met systolische dan met diastolische bloeddruk.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(30):1456-9.

Van den Meiracker AH, Van Montfrans GA. De nieuwste studie naar bloeddrukverlaging door
amlodipine: begin van de aftocht van β-blokkers. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(16):886-9.

Nathoe HM, Doevendans PAFM. De ‘polypil’: de beste strategie tegen hart- en vaatziekten. Ned
Tijdschr Geneeskd 2005;149

Westerweel PE, Van Wijk JPH, Verhaar MC. De ‘polypil’: geen effectieve strategie tegen harten vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(31):1741-2.

Systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and older.
Molander L, Lövheim H, Norman T, Nordström P, Gustafson Y. J Am Geriatr Soc. 2008
Oct;56(10):1853-9. Epub 2008 Sep 22
10
1.6 Kernpunten voor consulenten







Het focus bij individuele risicoschatting en -benadering is verschoven naar de combinatie van
risicofactoren. In een oneliner: ‘één is geen’.
Preventieparadox: een individuele benadering met het opsporen van patiënten met hoog risico op
hart- en vaatziekten geeft relatief hoge winst voor het individu maar doet weinig aan de ‘epidemie’
(op populatieniveau). De strategie van preventie op populatieniveau geeft individueel weinig winst,
maar in de bevolking als geheel is de winst veel groter.
Introductie van een polypill voor de gehele bevolking, die bevat een statine, (lage dosering)
bètablokker, salicylzuur, ace-remmer, diureticum en foliumzuur is een voorbeeld van interventie die
je op populatieniveau kunt uitvoeren. Deze zou volgens Wald en Law een reductie van ruim 80%
van hart- en vaatziekten kunnen bewerkstelligen in de populatie. Een derde van de bevolking >55
jaar zou hiervan kunnen profiteren, met een verlenging van gemiddeld elf ziektevrije jaren
overleving (zonder ischemische hartaandoening of icva). De Polycap studie laat tevens forse
reductie van risico zien, maar is minder positief dan de Wald en Law studie (62% risicoreductie op
HVZ en 48% stroke reductie).
Problemen bij de uitvoering van een populatiestrategie zijn onder meer gebrek aan mankracht,
kosten, ‘medicalisering’.
Winst ervan kan liggen in het niet meer individueel hoeven opsporen en vervolgen van
risicofactoren (je kijkt namelijk niet meer naar het individu).
Patiëntenvoorlichting is cruciaal: de absolute risico’s op een ‘event’ staan in de tabel; relatieve
risicoreducties door een interventie zijn soms spectaculair, maar in absolute termen minimaal. Het
NNT is te berekenen uit de formule NNT=1/(ARR) en zegt iets over de effectiviteit van de
interventie.
Na voorlichting kan de patiënt een weloverwogen keuze maken voor een strategie/interventie:
eigen verantwoordelijkheid van patiënt centraal stellen.
Wat betreft de tabellen van de standaard M84 Cardiovasculair risicomanagement/CBO revisie 2011:
 Dit betreft primaire preventie tabellen, bij mensen zonder bekende hart- en vaatziekten en voor
starten van de behandeling. Deze tabel is ook bruikbaar voor patiënten met RA en diabetes
mellitus door 15 jaar bij de leeftijd op te tellen.
 Voor secundaire preventie deze tabellen dus niet gebruiken.
Zorgmodel Wagner/Verhoeff 2008
11
1.7 Huiswerkopdrachten: leergesprekken in de praktijk
Voor een zo hoog mogelijk rendement van de cursus cardiovasculair risicomanagement in de
huisartsenpraktijk, worden er in de praktijk twee weken voor deze cursus een aantal leergesprekken
rond dit thema gepland tussen de aios, de huisartsopleider en de praktijkondersteuner.
Aan de hand van de Quick-scan (NHG-kwaliteitskoffer) en verzamelde patiëntengegevens kan een
beeld verkregen worden van het beleid rond patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico:

Aios plant (aparte) leergesprekken met de opleider en praktijkondersteuner om aan de hand
van de Quickscan Cardiovasculair risico het beleid in de praktijk te bekijken, wat loopt goed en
zie je eventuele mogelijkheden voor verbetering?

De AIOS en HAO registreren gedurende een week alle patiënten die voor controle van
bloeddruk en/of cholesterol het spreekuur hebben bezocht. Aan de hand van de verzamelde
medische gegevens probeer je een antwoord te formuleren op de volgende vragen:
1. Welke medicijnen gebruikten de patiënten de dagen voor het consult?
2. Hoe hoog is de laatst gemeten bloeddruk?
3. En het cholesterol, de ratio?
4. Is de rookstatus van de patiënt bekend? Hoe wordt deze geregistreerd in het HIS?
5. Wanneer is voor het laatst het kreatinine-gehalte gemeten, en de kalium? Hoe hoog
waren deze?
6. Is er wel eens een ECG van hen gemaakt? Waarom, waarom niet?
7. Wordt urine gecontroleerd op microalbuminurie/proteïnurie? Waarom, waarom niet?
8. Observeer ook een paar consulten van POH en/of HAO die op CVRM betrekking
hebben. Welke thema’s vallen je op?
12
1.8 Quickscan Cardiovasculair risicomanagement
Hieronder vindt u een aantal stellingen en de mogelijke reacties daarop.
Omcirkel het antwoord dat op uw situatie van toepassing is.
Cardiovasculair risicomanagement
Stelling
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wij brengen bij patiënten die we statines of
antihypertensiva voorschrijven, de volgende
risicofactoren in kaart: roken, bloeddruk,
glucosegehalte, totaal- en HDLcholesterolgehalte
Wij brengen bij patiënten die we statines of
antihypertensiva voorschrijven, het volledige
risicoprofiel in kaart door aan bovenstaande
factoren toe te voegen: Quetelet- of Bodymass index, een indruk van het
voedingspatroon, het alcoholgebruik en een
indruk van de mate van lichaamsbeweging
Wij maken bij de voorlichting aan patiënten met
een verhoogd risico van hart- en vaatziekten
gebruik van patiëntenvoorlichtingsmateriaal.
Wij geven aan patiënten die roken en een
verhoogd risico van hart- en vaatziekten
hebben, het advies om te stoppen met roken
Wij biedenpatiënten die roken en een verhoogd
risico van hart- en vaatziekten hebben,
begeleiding aan bij het stoppen met roken
Wij maken bij patiënten zonder hart- en of
vaatziekte gebrik van risicotabellen of een
risicocalculator om te bepalen of zij in
aanmerking komen voor behandeling met
cholesterol- en/of bloeddrukverlagende
middelen.
Wij weten welke groepen patiënten volgens de
meeste recente NHG-standaard in aanmerking
komen voor risicoprofilering.
Wij controleren en regelen dat alle patiënten in
onze praktijk die een hart- of vaatziekte
hebben acetylsalicylzuur krijgen
voorgeschreven (behalve patiënten met
antistolling)
Wij controleren en regelen dat alle patiënten in
onze praktijk die een hart- of vaatziekte
hebben, een cholesterolverlager krijgen
voorgeschreven.
Wij bieden patiënten met obesitas (QI>30) en
een verhoogd risico van hart- en vaatziekten
begeleiding aan bij het afvallen, bijvoorbeeld
door een fysiotherapeut en/of diëtiste.
Uw reactie en score
0
2
3
Nooit
Soms
Meestal
5
Altijd
Nooit
Soms
Meestal
Altijd
Nooit
Soms
Regelmatig
Altijd
Nooit
Soms
Regelmatig
Altijd
Nooit
Soms
Regelmatig
Altijd
Nooit
Soms
Regelmatig
Altijd
Nee
Ik twijfel
Ik denk van
wel
ja
Nooit
Soms
Regelmatig
Altijd
Nee
Soms
Meestal
Altijd
Nooit
Soms
Meestal
Altijd
Totaal
13
Score a: 45-50, Score b: 35-45, Score c: 20-25, Score d: 0-20
Toelichting op de scores behaald met de Quickscan
Score a: 45-50 punten,
Ten aanzien van dit onderwerp functioneert u goed; ook uw praktijk draait goed. Kijk nog even, of u
aan de hand van de ingevulde lijst de laatste verbeteringspunten kunt ontdekken. Ga met behulp van
de Quickscan na of u andere onderwerpen in de Kwaliteitskoffer aantreft waarbij u concrete
verbeteringen kunt bereiken.
Score b: 35-45 punten,
Uw score op het gebied van vaardigheden en praktijkorganisatie ligt bij dit onderwerp boven het
gemiddelde. Er zijn slechts enkele onderdelen die verbetering behoeven. Aan de hand van de
ingevulde lijst kunt u zelf de verbeteringspunten selecteren. Begin bijvoorbeeld eerst met de
onderdelen die weinig tijd kosten maar waarbij u veel effect van de verbetering verwacht.
Score c: 20-25 punten,
Uw score op het gebied van vaardigheden en praktijkorganisatie ligt bij dit onderwerp onder het
gemiddelde. U heeft meerdere onderdelen ontdekt die verbetering behoeven. Van de onderwerpen uit
de Kwaliteitskoffer is dit er één met prioriteit. Bekijk de ingevulde lijst goed en geef bij de
verbeteringspunten aan in welke volgorde u ze wilt aanpakken. Beleg een bespreking met de
praktijkmedewerkers en bekijk of u een eenvoudig verbeteringsplan kunt opstellen. Begin bijvoorbeeld
eerst met de onderdelen die weinig tijd kosten maar waarbij u veel effect van de verbetering verwacht.
Werk vervolgens stap voor stap uw lijst af.
Het uitvoeren van een verbeteringsplan kost over het algemeen tijd: Plan daarom ruim; neem
bijvoorbeeld een halfjaar voor het zetten van de eerste stappen. Leg een aantal vergaderdata vast,
waarop u gezamenlijk de verbeteringspunten bespreekt en evalueert. Bespreek ook eventuele
weerstanden en obstakels en bekijk samen hoe u die in uw praktijk kunt overwinnen.
Score d: 0-20 punten
Uw score op het gebied van vaardigheden en praktijkorganisatie ligt bij dit onderwerp laag. Dat
betekent niet bij voorbaat dat u minder goede zorg levert. Er zijn veel onderdelen die verbetering
behoeven. Vaak heeft dit te maken met het feit dat er op dit vlak weerstanden en/of obstakels zijn.
Van de onderwerpen uit de Kwaliteitskoffer is dit er één met hoge prioriteit.
Noteer aan de hand van de ingevulde lijst alle verbeteringspunten. Bedenk voor uzelf hoe u dit
onderwerp in het komende jaar wilt aanpakken. Als eerste stap kunt u met behulp van het
gereedschap uit deze Kwaliteitskoffer werken aan uw basiskennis. Ook kunt u een aantal goede
nascholingen volgen.
Na deze eerste stap kunt u bekijken in hoeverre u samen met de andere praktijkmedewerkers aan dit
onderwerp wilt gaan werken.
Het uitvoeren van een verbeteringsplan kost over het algemeen tijd: Plan daarom ruim; neem
bijvoorbeeld een halfjaar voor het zetten van de eerste stappen. Leg een aantal vergaderdata vast,
waarop u gezamenlijk de verbeteringspunten bespreekt en evalueert. Bespreek ook eventuele
weerstanden en obstakels en bekijk samen hoe u die in uw praktijk kunt overwinnen.
Heeft dit onderwerp niet uw bijzondere interesse, dan kan misschien één van uw
collegae/medewerkers het voortouw nemen bij dit verbeteringsplan.
14
1.9 Toetsvragen
1.
Het populatierisico voor hart- en vaatziekten is 15%, waarvan 2/3 voor primaire en 1/3 secundaire
preventie in aanmerking komt.
.
2.
Juist/Onjuist
De sterfte aan hart- en vaatziekten in Nederland was het afgelopen jaar 30%.
Juist/Onjuist
3.
De grenswaarde van een normale bloeddruk op het spreekuur is 140/90.
Juist/Onjuist
4.
De grenswaarde van het gemiddelde van de 24-uurs bloeddrukmeting is 135/85, dit geldt ook
voor de thuismetingen.
Juist/Onjuist
5.
De voorspellende waarde van de diastolische bloeddruk voor het optreden van cardiovasculaire
aandoeningen is groter dan die van de systolische bloeddruk.
Juist/Onjuist
6.
In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement uit 2006 wordt geadviseerd om bij
mensen ouder dan 60 jaar die niet bekend zijn met hypertensie, jaarlijks de bloeddruk te
controren.
Juist/Onjuist
7.
De dosering van een thiazide diureticum voor een bloeddrukverlaging is belangrijk lager dan die
voor het verkrijgen van een diuretisch effect.
Juist/Onjuist
8.
Bij primaire preventie kan, als de streefwaarden zijn bereikt na instelling op een
bloeddrukverlagende behandeling worden volstaan met controles om de twaalf maanden.
Juist/Onjuist
9.
Wanneer de bloeddruk onvoldoende daalt bij gebruik van 3 middelen, is de kans groter dat de
patiënten de pillen niet goed inneemt dan dat er sprake is van secundaire hypertensie.
Juist/Onjuist
15
10. Verlagen van de zoutinname kan de bloeddruk gemiddeld met 14 mm Hg verlagen.
Juist/Onjuist
11. Hoe minder vet hoe beter?
Juist/Onjuist
12. Diabetes komt vaker voor bij Turkse mannen.
Juist/Onjuist
13. In de richtlijn wordt de familie anamnese positief gedefinieerd indien opa, oma, vader, moeder,
broer of zus voor het 60e levensjaar een hart- of vaatziekte heeft gekregen
Juist/Onjuist
14. De polypill heeft de toekomst
Juist/Onjuist/?
16
1.10 Casuïstiek
Casus diagnostiek
Mevrouw Platen, 58 jaar, komt op het spreekuur. Ze heeft last van hartkloppingen. Er zijn wat
spanningen geweest in verband met een sterfgeval in haar familie. Een neef van haar is op 62 jarige
leeftijd acuut overleden aan een hartaanval. Haar moeder is op 77 jarige leeftijd overleden aan een
CVA. Mevrouw wil graag haar cholesterol laten meten.
Mevrouw rookt niet. Je meet haar bloeddruk: 162/86 mmHg. Mevrouw weegt 78 kg bij een lengte van
1.78. De middelomtrek bedraagt 90 cm.
Vraag 1
Wat is je antwoord aan mevrouw op grond van deze gegevens?
Vraag 2
Wat wil je verder weten?
Komt mevrouw in aanmerking voor het bepalen van haar risicoprofiel?
Waaruit bestaat een volledig cardiovasculair risicoprofiel?
Wat zijn de criteria van het metabool syndroom?
Wat wil je weten van het lipidenspectrum en hoe interpreteer je dat?

Wat bepaal je?

Welke waarde bepaalt of je een risicoprofiel gaat opstellen?

Welke waarde gebruik je als het gaat om de risicoschatting?

Welke waarde gebruik je als het gaat om de behandeling?

Wanneer is lipidenspectrum reden om te verwijzen naar de internist?
Vraag 3
Welk voorlichtingsmateriaal gebruik je om mevrouw te informeren over het cardiovasculair
risicoprofiel?
Vervolg casus
Je hebt bloedonderzoek laten verrichten. Het bloedonderzoek gaf de volgende resultaten: nuchter
glucose 5,8 mmol/l, totaal cholesterol 6,6 mmol/l, TC/HDL-ratio 4,4, LDL-cholesterol 2,4, triglyceriden
2,2, kalium 3,6 mmol/l, kreatinine 82 mmol/l. Ze heeft nooit gerookt. In de naaste familie komen geen
hart- en vaatziekten voor. Ze heeft geen pijn op de borst bij inspanning of stress, geen
claudicatioklachten en geen dikke enkels. De hartkloppingen zijn na je eerste gesprek afgenomen. Je
meet weer de bloeddruk: 164/88. Mevrouw vertelt dat ze een beetje nerveus is als ze naar de dokter
moet.
17
Vraag 4
Wat verstaat men onder een positieve familieanamnese? Hoe groot is dan het risico?
Vraag 5
Wat zeg je en wat doe je?
Doe je verder onderzoek?
Wat doe je met de bloeddruk en het cholesterol?
Hoe meet je volgens de (nieuwste) regels der kunst een bloeddruk?
Kun je volstaan met deze ene meting zodat je nu tot behandeling kunt overgaan?
Hoe informeer je naar leefstijlfactoren?
Wat vind je van het Kalium?
Vraag 6
Behandeling door leefstijladviezen
Wat draagt een verandering van leefstijl bij aan verlaging van de risicofactoren?
Welk voorlichtingsmateriaal gebruik jij bij leefstijladviezen?
Vervolg casus
Omdat mevrouw Platen altijd nerveus is bij de dokter, besluit je in overleg met haar om de bloeddruk
een aantal malen thuis op te laten meten. Je vraagt aan je opleider hoe dat in de praktijk is
georganiseerd.
Vraag 7
Diagnostiek
Welke instructies geef je aan patiënte? Hoe vaak laat je patiënte meten?
Vervolg casus: voorlichting en behandeling
Patiënte komt terug met de metingen. Het blijkt dat de gemiddelde bloeddruk thuis 138/91 mmHg is.
Vraag 8
Management
Wat leg je patiënte uit?
Vraag 9
Behandeling
Je besluit géén medicamenteuze behandeling in te stellen. Hoe leg je dit uit aan patiënte, welke
adviezen geef je aan patiënte en welke hulpmiddelen gebruik je daarbij? Maak je een controle
afspraak en waarom?
18
Je besluit, op verzoek van patiënte, wel een behandeling in te stellen.
Welke behandeling stel je voor en wat spreek je af?
Probeer je antwoord te formuleren in achtereenvolgende behandelstappen.
Wat doe je met het cholesterol? Hoe is de follow-up?
Zijn er andere behandeldoelen voor ouderen (80+)?
Bespreek:
Als tot behandeling wordt overgegaan, komen zowel bloeddruk- als cholesterolverlaging
in aanmerking. Na het normaliseren van een verhoogd cholesterolgehalte door
medicamenteuze behandeling is het risico van HVZ pas na 5 jaar gelijk aan dat van een
patiënt met een niet verhoogd cholesterolgehalte. Een cholesterolbehandeling moet dus
minstens 5 jaar worden volgehouden. (NNT in het gele gebied 40, in het rode gebied 20,
waarbij 5 jaar behandeld moet worden om 1 sterfgeval te voorkomen).
Na het normaliseren van een hoge bloeddruk duurt dat één à twee jaar.
Bij het stoppen van roken twee à drie jaar (noot 23).
Ofwel effecten van behandeling alleen haalbaar bij langdurige therapietrouw!
Antistolling: In principe wordt bij de groep patiënten met een cardiovasculair event
geadviseerd om te starten met acetylsalicylzuur. In de standaard staat dat de optimale
dosis 75 tot 150 mg per dag is (noot 26). De mensen die acetylsalicylzuur 38 gebruiken,
moeten worden overgezet.
Als het een om een man ging, welke behandeling zou je dan kiezen en waarom?
Als het om iemand van negroïde ras zou zijn, welke behandeling zou je kiezen en waarom?
Vervolg casus
Mevrouw Platen twijfelt toch erg over het nut van het innemen van medicijnen, zij is bang dat ze er
niet meer vanaf zal komen. Je besluit om in overleg met mevrouw een 24-uursbloeddrukmeting te
doen.
Vraag 10
Welke indicaties ken je voor een 24-uurs bloeddrukmeting?
Vervolg casus
Je hebt een 24-uursmeting bloeddrukmeting gedaan.
De gemiddelde waarde van alle 24-uurs metingen is 132/83 mmHg. Je ziet een piek op het moment
dat de meter in de praktijk wordt aangesloten: 164/98 mmHg.
Vraag 11
Bijgevoegd een uitslag van een 24-uursmeting.
Wat is je interpretatie?
Wat noteer je in uw dossier?
Wat is witte jassen hypertensie?
19
20
1.11 Aandachtspunten uit de standaard
In 2006 is de standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84) ingevoerd. Het gaat om de
geïntegreerde behandeling van mensen met (en verhoogd risico op) hart- en vaatziekten.
Januari 2011 is de concepttekst van de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement
(herziening 2011) gepubliceerd. Daarin is vermeld dat de inhoud gelijknamige NHG-standaard met
deze tekst overeen zal komen.
De uitgangsvragen bij het opstellen van deze standaard zijn als volgt:

Bij welke patiënten wordt geadviseerd het cardiovasculaire risicoprofiel in kaart te brengen, en
welke risicofactoren tellen hierbij mee?

Welke patiënten komen in aanmerking voor medicamenteuze behandeling?

Welke patiënten komen in aanmerking voor niet-medicamenteuze behandeling voor het
verlagen van het risico op (een nieuwe manifestatie van) HVZ?

Hoe wordt de medicamenteuze en de niet medicamenteuze behandeling voorgeschreven?

Wat zijn de streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol?

Hoe vaak en op welke wijze moeten patiënten met een verhoogd risico op HVZ worden
gecontroleerd?
In de herziene richtlijn wordt gesproken over twee groepen patiënten:

patiënten met HVZ behandelen, waarbij sowiezo syst. RR<140 en LDL<2,5 als streefdoel geldt;

patiënten zonder HVZ, gezonde mensen met een verhoogd CVR: risicoprofiel opstellen indien
zij bij de huisarts zijn. Inclusief patiënten met DM en RA (leeftijd +15 jaar)
Het oproepen van patiënten om te screenen wordt niet aanbevolen
Belangrijkste punten uit deze standaard zijn:

Het risico op hart en vaatziekten gebeurt onder andere op basis van de systolische bloeddruk.

De risicotabel is uitsluitend van toepassing op mensen zonder HVZ, die nog niet behandeld
worden met medicatie.

Er is meer ruimte voor het behandelen van jongere patiënten met een sterk verhoogde
risicofactor maar nog onvoldoende risico vanwege de leeftijd, omdat zij op termijn wel een groot
risico lopen.

Hypertensie behandelen betekent kalium en creatinine bepalen, omdat een nierfunctiestoornis
uitgesloten moet worden (zowel bij diagnose als in de follow-up).

Een patiënt met een creatinineklaring van minder dan 30 moet verwezen worden naar de
internist.

Vrijwel alle patiënten met een HVZ komen in aanmerking voor behandeling met een
cholesterolsyntheseremmer (statine).

De leeftijdsgrens waarvoor geen behandeling met cholesterolsyntheseremmers meer wordt
geadviseerd, is vervallen. Bij een beperkte levensverwachting worden de voor- en nadelen van
een behandeling afgewogen.

De schatting van het risico van HVZ is gebaseerd op een risicotabel; hierbij wordt gekeken naar
de 10-jaarskans op ziekte en sterfte door HVZ.

Het 10 jaars risico op ziekte en sterfte aan HVZ wordt in de risicotabel afgelezen uit de factoren:
leeftijd, geslacht, rookstatus actueel, SBD en TC/HDL ratio.

Een systolische bloeddruk boven 180 mmHg moet altijd behandeld worden.

Het cholesterol wordt beoordeeld op basis van de TC/HDL ratio. Dat is een berekende waarde.

Bij de follow-up van het cholesterolgehalte wordt het LDL gebruikt, bij behandeling wordt
gestreefd naar een LDL<2,5.

Het controleschema na het bereiken van de streefwaarden is niet voor iedere patiënt hetzelfde
maar wordt individueel opgesteld.
De belangrijkste wijzigingen in de herziene richtlijn CVRM (2011) zijn:
21





















Een gewijzigde risicotabel; Het risico op ziekte èn sterfte door HVZ in 10 jaar wordt
weergegeven in plaats van het risico op cardiovasculaire sterfte alleen. Ook is de tabel
uitgebreid met cijfers voor 70-jarigen. De grens van hoog risico wordt hierbij ≥ 20%, matig
risico 10-20%, laag risico < 10% kans op ziekte èn sterfte door HVZ in 10 jaar.
Voortaan wordt ook bij patiënten met DM het gebruik van de risicotabel geadviseerd. Dat
is mogelijk door 15 jaar op te tellen bij de actuele leeftijd van de patiënt.
Er zijn specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) toegevoegd. Ook
bij hen wordt voor risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld.
De rol van etniciteit in het risico op HVZ wordt beschreven.
De rol van (werk)stress als risicofactor voor het ontwikkelen van HVZ wordt toegelicht.
De consequenties van risicofactoren die niet in de risicotabel verdisconteerd zijn (zoals
overgewicht, een belaste familie anamnese en linker ventrikelhypertrofie) zijn verduidelijkt.
De bloeddrukthuismeting heeft een plaats gekregen in de diagnostiek.
De indicaties voor bloeddrukthuismetingen en 24-uurs bloeddrukmetingen zijn verduidelijkt.
Risicoschatting op HVZ bij jongere (< 50 jaar) en oudere (> 70 jaar) patiënten is nader
beschreven. Tevens wordt besproken wanneer preventieve maatregelen voor deze groepen
kunnen worden toegepast.
In verschillende onderdelen van de standaard wordt consequent dezelfde leeftijdsgrens van 50
jaar gebruikt (indicatie voor risicoprofiel bij rokers, leeftijdsgrens jongere personen, overweging
voor statine bij de meeste diabeten, stappenplan ongecompliceerde hypertensie). Dit ter
vergroting van de hanteerbaarheid. Hiermee vervallen leeftijdsverschillen voor rokende mannen
en vrouwen voor risicoprofilering.
De streefwaardes voor de bloeddruk en cholesterol zijn verduidelijkt. In het algemeen is de
streefwaarde voor de systolische bloeddruk 140 mmHg, de streefwaarde voor LDLcholesterol
2,5 mmol/l.
Patiënten met een systolische bloeddruk > 180 mmHg of een TC/HDL ratio > 8 komen in
aanmerking voor medicatie ongeacht het risico op HVZ.
Het verband tussen niet medicamenteuze behandeling en verlaging van het risico op HVZ is
nader aangegeven.
Na TIA of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt de combinatie van acetylsalicylzuur
met dipyridamol aanbevolen.
Het CVRM bij patiënten met DM is in essentie identiek aan dat van patiënten zonder HVZ, DM,
en RA, gebaseerd op hun risicoscore die wordt berekend door 15 jaar bij de biologische leeftijd
op te tellen.
Er is meer aandacht voor voorkeursmedicatie van antihypertensiva. De aparte aanbevelingen
voor de 1e lijn zijn komen te vervallen.
Als gekozen wordt voor behandeling met een cholesterolverlager, wordt in alle gevallen (zowel
bij personen mèt als zònder HVZ) gestart met simvastatine 40 mg. Bij onvoldoende effect kan
een sterkere statine worden overwogen. De kosteneffectiviteit bij het voorschrijven van andere
statines is daarbij geëxpliciteerd.
Bij primaire preventie is de regel vervallen dat volstaan kan worden met een LDL-daling van ten
minste 1,0 mmol/l, omdat de voordelen van het hanteren van een LDL streefwaarde van 2,5
mmol/l groter zijn dan de nadelen (op grond van preventie van HVZ en kosteneffectiviteit).
De rol van bijwerkingen en interacties tijdens statinegebruik zijn beschreven.
Het beleid bij het niet bereiken van de streefwaarden van de bloeddruk en/of het
cholesterolgehalte is gespecificeerd.
22
2 Coronaire hartziektes
Auteur: Hans de Jong, huisartsgroepsbegeleider, coördinator vaardigheden
Huisartsopleiding Utrecht,
aanpassingen door E Wesseling kaderarts hart- en vaatziekten en Arjen Muller,
huisartsgroepsbegeleider, ErasmusMC
23
24
2.1 Inleiding; verantwoording/relevantie
Coronaire stoornissen zijn zowel door patiënten als artsen gevreesde aandoeningen met een grote
ziektelast en mortaliteit. Tijdige herkenning en adequate behandeling kunnen veel van deze
morbiditeit en sterfte voorkomen. Dit rechtvaardigt een uitvoerige behandeling van deze onderwerpen
in de huisartsopleiding. De epidemiologie van deze aandoeningen in de huisartsenpraktijk en die van
de cardioloog verschillen danig. In dit onderwijsprogramma wordt hier dieper op in gegaan, zodat de
aios beter zicht krijgt op dilemma’s met betrekking tot interventies, verwijzing en vormen van
samenwerking. Tenslotte zijn de behandelwijzen en diagnostiek in de tweede lijn toenemend complex
en aan snelle veranderingen onderhevig. Het is belangrijk dat de aios daar goed van op de hoogte is
en blijft. Het is niet gewaarborgd dat een aios al deze elementen in de opleidingspraktijk tot zich kan
nemen en dat vormt een extra argument voor bespreking op de terugkomdag.
2.2 Ingangsniveau
Vakinhoudelijk handelen, kennis en wetenschap;
- Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering) Angina pectoris(K74)
myocardinfarct(K75), Hartritmnestoornissen (K78,79,80), acute dyspnoe(R02), diabetes mellitus
(T90); hypercholesterolemie (T93.1).
- De aios heeft de standaard acuut coronair syndroom en stabiele angina pectoris bestudeerd en
onduidelijkheden genoteerd.
- De aios kan elementair cardiologisch, intern, en thoraxonderzoek betrouwbaar uitvoeren.
- De aios kent een globale indeling van oorzaken voor pijn in de borst, cardiale en niet cardiale.
Communicatie:
- De aio heeft enkele consulten gedaan bij iemand met pijn op de borst, ongeacht wat er
uiteindelijk voor diagnose uitkwam.
Organisatie en samenwerking
- De aios heeft zich op de hoogte gesteld van de logistiek in de praktijk rondom een patiënt met
acute pijn op de borst.
2.3 Competenties/eindtermen
Aan het eind van de cursus beheerst de aios de bij 2.4 doelstelling geformuleerde onderdelen van
onderstaande competenties:
Competentie vakinhoudelijk handelen en kennis en wetenschap:
- Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering) Angina pectoris(K74),
myocardinfarct(K75), Hartritmestoornissen(K78,79,80), acute dyspnoe(R02), diabetes
mellitus(T90), hypercholesterolemie(T93.1)
- Interpreteert de klacht binnen de context.
- Past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied doelgericht en
evidence based toe.
- Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze.
- Levert op gestructureerde wijze eerstelijns zorg.
Competentie samenwerking:
- Past samenwerkingsvaardigheden doelgericht toe.
- Verwijst doelgericht op basis van actueel inzicht in de expertise van andere zorgverleners
Competentie organisatie:
- Gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg.
- Realiseert integrale en doelmatige huisartsenzorg die continu toegankelijk is.
Competentie communicatie:
- Bouwt effectieve behandelrelaties op.
25
- Past communicatiemiddelen en communicatietechnieken doelgericht toe.
- Betrekt de patiënt actief bij de besluitvorming
Competentie maatschappelijk handelen:
- Bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten.
- Handelt in overeenstemming met de geldende wetgeving.
Competentie Professionaliteit:
- Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in
normen en waarden.
2.4 Doelstelling/eindniveau cursus
Aan het eind van de cursus is de aios in staat:












klachten en verschijnselen van angina pectoris te herkennen;
inzichten uit pathofysiologie te vertalen naar adequaat medisch diagnosticeren en behandelen.
stabiele angina pectoris te behandelen;
de patiënt met angina pectoris op juiste indicatie te verwijzen;
klachten en verschijnselen van acuut coronair syndroom te herkennen;
een patiënt met acuut coronair syndroom te behandelen;
een patiënt met acuut coronair syndroom adequaat te verwijzen;
nazorg te verlenen aan patiënt na diens hartinfarct;
eigen behandelde patiënt te beschrijven;
leerpunten uit deze behandeling te halen.
Zijn beleid te onderbouwen en communiceren aan patiënten
In samenwerking met de cardioloog een patiënt te vervolgen
En heeft de aios kennis van:
 Epidemiologie van coronaire stoornissen
 Voorafkans/achterafkans op coronaire stoornissen bij pijn op de borst, toegevoegde waarde van
aanvullende diagnostiek (oa. ecg/lab), verschil eerste/tweede lijn
 Pathofysiologische processen en aangrijpingspunten van diverse mediacamenteuze therapieën
 Diagnostische en behandelingsmogelijkheden in de tweede lijn
 Veel voorkomende dilemma’s en valkuilen bij diagnostiek en behandeling
2.5 Literatuur:
Verplicht:

NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43) (Tweede herziening) Rutten FH, Bohnen AM,
Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. Huisarts Wet 2004:47(2):83-95

Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom
(Acuut myocardinfarct en instabiele angina pectoris) (M80). (2012)

NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct. (M83) Grundmeijer HGLM, Van
Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M, Eizenga WH, Verduijn MM.
Huisarts Wet 2005:48(5):220-31.
Voor de geïnteresseerden Landelijke transmurale afspraken:

LTA Acuut coronair syndroom, Vermeer GJ, De Boer MJ, Bouma, M, Bär FWHM, Van Bentum
STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Kapteijn BAE, Huisarts Wet 2003;46(14):844-7

LTA Beleid na doorgemaakt myocard infarct, Boomsma CJ, De Boer MJ, Bär FWHM, Van
Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Vermeer GJ, Huisarts Wet 2005; 48(5):232-5
26
2.6 Lesplan:
Algehele werkwijze
De cursus wordt gegeven door een huisarts-docent en een cardioloog of NHG-Kaderarts Hart- en
vaatziekten.
De huisartsdocent is de procesbegeleider.De rol van de consulent (kaderarts of cardioloog) is die van
inhoudsdeskundige. We verwachten van de consulent (cardioloog of kaderhuisarts) kennis van de
epidemiologische verschillen tussen eerste en tweede lijn bij presentatie van patiënten met
precordiale klachten, uitgaande van de populatieverschillen in vooraf- en achterafkans. De consulent
kan, door open attitude en kennisoverdracht van diagnostiek, behandel- en interventiemogelijkheden
in de eerste en tweede lijn, een brug slaan, waardoor communicatie en samenwerking in de toekomst
kunnen verbeteren. Daarnaast bereidheid tot open discussie over dilemma’s, en korte toelichtingen
van pathofysiologische processen en aangrijpingspunten van therapie en nieuwe ontwikkelingen in de
cardiologie bijvoorbeeld via ppts/ korte lecturettes.
Stappen programma:
1.
Voorbereidingsopdracht:
Doel:

de aios maakt zich het ingangsnivo van de cursus eigen

de aios krijgt zicht op kritische situaties en beslismomenten

de aios kan inzichten uit pathofysiologie vertalen naar adequaat medisch diagnosticeren en
behandelen.
Werkwijze:

de aios neemt kennis van de verplichte literatuur

De HAB geeft voorafgaand aan de tkd feedback dmv reflectievragen waarop de aios
antwoorden formuleert

De HAB informeert de consulent over de gerezen dilemma’s/problemen, deze worden bij de
voorbereiding van het programma meegenomen ter verdieping op de casus
27
2.
Terugkomdag
Werkwijze:
Plenair Onderwijsleergesprek met ondersteuning van didactisch leervorm als mindmap (post-its)
Doel:

onderbouwd beslissingen kunnen nemen in acute situaties. Na deze bespreking bij Dilemma’s
en kritische situaties uit de casus en/of de praktijk en of de inventarisatie onderbouwd
beslissingen kunnen nemen,

De docenten gaan in op diagnostische mogelijkheden en verschillen in epidemiologie in 1e en 2e
lijn
Werkwijze:

Via stellingen spel of inbrengen door docent van telkens één dilemma en dan in kleine groepjes
bespreken/discussiëren Om interactie te vergroten theorie koppelen aan reële casuïstiek vanuit
ervaringen van de aios en/of consulent/HAB.

Afwisselen met kleine lecturettes met een theoretisch onderbouwing door de expertconsulent(optioneel)
Doelen:

Dilemma’s en kritische situaties uit de casus en/of de praktijk en na deze bespreking
onderbouwd beslissingen kunnen nemen,

De docenten gaan in op diagnostische mogelijkheden en verschillen in epidemiologie in 1 e en 2e
lijn (30-40 min)

De aios nemen kennis van specifieke 2e lijns diagnostiek en behandelingen

De aios leren hoe een vervolgbeleid in samenhang met dat van de cardioloog vorm te geven
Werkwijze:
Via stellingen spel of inbrengen door docent van telkens één dilemma en dan in kleine groepjes
bespreken/discussiëren
3.
Vervolgopdracht:
Idealiter een vervolgopdracht voor de praktijk die garandeert dat er ook iets van terecht komt….
28
2.7 Casuïstiek
Werkwijze
De aios leest de informatie die over de patiënt in deze casus bekend is, maakt aansluitend de
bijbehorende opdrachten en raadpleegt hierbij zo nodig diverse informatiebronnen.
Bij de nabespreking wordt het hoofdaccent gelegd op dilemma’s, valkuilen, verkeerde
gedachtengangen.
NB Alleen de vragen en de in de kaders weergegeven teksten zijn opgenomen in de aios-klapper. Alle
overige informatie is voor de docent.
Algemeen
‘s Nachts kan de huisarts geconfronteerd worden met tal van klachten; ernstige en minder ernstige. In
deze casus gaat het om triage. De aios leert welke informatie nodig is, om onderscheid te maken
tussen potentieel levensbedreigende en niet-levensbedreigende pathologie. Daarop moet hij zijn
handelen dan ook afstemmen.
Casus 1
Hartcursus A Een man van 62 jaar met nachtelijke onrust
Auteurs: R.D.W. van Bentveld, H. Faddegon, N.C.J. Wisse, S. Thomas
Aangepast door: E. Wesseling, kaderarts hart- en vaatziekten en PA Muller, huisartsdocent
Je doet samen met je opleider nachtdienst op de Huisartsenpost (HAP).
Om 4 uur ‘s nachts word je gebeld door de assistente van de HAP. Zij is gebeld door een echtgenote
omdat haar man wisselende klachten van benauwdheid en pijn heeft. De echtgenote vertrouwt het
niet, ook al is hij 3 dagen geleden helemaal nagekeken door een cardioloog. Daarbij werd overigens
niets gevonden. De assistente vraagt of ze de echtgenote mag doorverbinden. Je zegt de echtgenote
zelf direct terug te bellen.
29
Vraag 1.
Vraag 2.
Vraag 3.
Om je overwegingen te ordenen maak je een DD. met alle denkbare oorzaken
(diagnoses) van benauwdheid. Maak een onderverdeling in aandoeningen die tot
acuut/niet acuut handelen aanleiding geven. Let op alarmsymptomen. Rangschik
deze naar de diverse tracti. Beperk je daarbij niet tot cardiovasculaire oorzaken
Noem per tractus voor elke bovengenoemde acute diagnose minstens twee
onderscheidende kenmerken en geef aan of dit de diagnose waarschijnlijker of
minder waarschijnlijk maakt.
Geef nu, ingedeeld naar tractus, nog een aantal diagnoses die geen acuut ingrijpen
noodzaken maar wel deze “benauwdheidsklachten” kunnen veroorzaken.
Informatie bij telefonisch contact
Patiënt is een 62-jarige man. Hij heeft zijn vrouw een uur geleden wakker gemaakt omdat hij wakker
was geworden van pijn op zijn borst en benauwdheid. De klachten zijn hetzelfde als drie dagen
geleden. Hij had ze toen overdag, in rust en voor het eerst van zijn leven. Hij is door zijn eigen
huisarts per ambulance naar de cardioloog gestuurd. De cardioloog kon bij onderzoek, waaronder een
fietsproef, geen afwijkingen vinden.
Patiënt is al 15 jaar bekend met diabetes, waarvoor hij 2x500mg metformin gebruikt. Hij heeft ook
hypertensie. Daarvoor slikt hij 1x100mg metoprolol. Hij rookt een pakje sigaretten per dag.
Hij heeft nooit maagklachten gehad: hij kan altijd eten als een slootgraver. Hij heeft geen longkwaal.
Tijdens het telefoontje geeft patiënt aan de echtgenote aan dat de pijn inmiddels weer afzakt.
Vraag 4 .
Wat is nu je DD? Geef bij elke diagnose de argumenten die je vanuit bovenstaande
tekst kunt halen. Noem minstens 6 aandoeningen.
Je gaat samen met je opleider naar de patiënt. Bij binnenkomst tref je een fors gebouwde man aan,
zittend op de bank. Een nerveus rokende vrouw op de achtergrond. De man ziet bleek, geeft je een
klamme hand en is niet zichtbaar kortademig. De pijn op de borst is weer teruggekomen en straalt uit
naar de linker schouder. RR 160/100, pols 100/min., regulair equaal, saturatie 98% glucose 8,0
mmol/l. Over de longen hoor je een niet verzwakt vesiculair ademen, geen dempingen, geen basale
crepitaties. Hij heeft slanke enkels. Geen drukpijn in epigastrio. De pijn verdwijnt binnen 3 minuten op
nitroglycerine, maar lijkt na een paar minuten weer terug te komen. De buik is soepel.
Vraag 5.
Vernauw de DD op grond van de nieuwe informatie. Geef hiervoor je argumenten uit
de tekst:

Doe je nu nog aanvullend onderzoek?

Zo ja, wat precies en wanneer en waarom?

Geef voor iedere diagnose aan wat je als eerste gaat doen/behandelstappen.
30
Het door de ambulancebroeders gemaakte ECG vertoont geen afwijkingen.
Je belt de dienstdoende cardioloog en krijgt de assistent in opleiding tot cardioloog. Deze meent dat er
geen ACS kan zijn omdat het inspannings-ECG van 3 dagen geleden, evenals het huidige ECG,
normaal waren. Hij adviseert om omeprazol te geven en de volgende ochtend de eigen huisarts te
consulteren.
Vraag 6.
Wat vind jij van de mening van de assistent? Deel je de mening van de assistent?

Motiveer je antwoord.

Welk beleid zet jij bij deze patiënt in?
Je hebt besloten de patiënt in te sturen omdat er sprake is van ACS met klachten in rust.
Vraag 7.
Wat verwacht je dat de SEH voor diagnostiek gaat inzetten?
Het ECG laat geringe repolarisatiestoornissen in de onderwand zien.
Het laboratoriumonderzoek vertoont een troponinestijging.
De X-thorax vertoont, behoudens een wat emphysemateus longbeeld, geen afwijkingen. De patiënt
verkeert in stabiele circulatoire en respiratoire situatie.
Vraag 8.
Wat is nu je diagnose en vervolgbeleid in detail?
Terwijl je vanaf de spoedeisende hulp, waar de patiënt aan de nodige apparatuur is aangesloten, aan
het telefoneren bent met het dichtstbijzijnde interventiecentrum, wordt je geroepen omdat de patiënt
gecollabeerd is en niet ademt. Een snelle blik op de monitor laat zien dat de patiënt in een ‘VF’
geschoten is. Gelukkig heeft hij een waaknaald in zijn rechter onderarm, die ‘geflusht’ is.
Vraag 9.
Welke stappen onderneem je nu? Waar is de prognose van de patiënt op dit
moment van afhankelijk?
Gelukkig krijgt de patiënt na eerste defibrillatie een sinusritme en kijkt verbaasd om zich heen.
Vraag 10. Wat ga jij doen? Waar is de prognose van de patiënt nu van afhankelijk?
31
Keynotes:
Voor de bespreking op de terugkomdag zijn de volgende leerpunten van belang. Met name de
onderstreepte punten. Deze kunnen gemixed worden met de dilemma’s/knelpunten die bij de
evaluatie van de antwoorden van het MPO naar voren zijn gekomen, in de vorm van een
onderwijsleergesprek:

ACS met st-elevatie (STEMI) moet zo snel mogelijk naar een interventiecentrum (spierbehoud).
Zonder st-elevatie kan een ACS eerst in het regionale ziekenhuis geëvalueerd worden.

In geval van circulatiestilstand is de tijd tot eerste geslaagde defibrillatie in geval van VF de
belangrijkste overlevingsfactor (levensbehoud).

Bij een ernstig vermoeden op een ACS kan de huisarts besluiten alvast een ambulance te
sturen.

Als bovenaan in de differentiaal diagnose een levensbedreigende aandoening staat, dient de
huisarts de patiënt zelf te beoordelen. De anamnese is hierbij een zeer belangrijk instrument.

Zonder kennis van wat er in de tweede lijn gebeurt kun je geen goed huisarts zijn.

De HA is een brede hulpverlener die anders dan hulppersoneel in DD's kan denken en
zelfstandig kan beslissen over het handelen. (beslissingsbevoegdheid)

Daarin zit ook in acute situaties meerwaarde: zowel inhoudelijk als organisatorisch als in de
arts-patiënten relatie

Bij klachten wijzend op instabiele AP (typische of verdachte AP klachten in rust ontstaan) ook
bij negatief rust ECG altijd opnemen, troponines prikken en bewaken in het ZH.

De anamnese is hierbij in zowel de eerste als de tweede lijn sturend voor het beleid.

Instellen op medicatie is daarbij het belangrijkst, en daarvan is antistolling het meest
belangrijke.

De antistolling, kan alvast in worden gezet door de huisarts met een oplaaddosis aspirine (een
stuk of wat 80 mg tabletjes, het aantal doet er niet zoveel toe, maar meer dan één)

Instabiele AP is vaak een wisselend beeld; dit komt door het continue proces in het lichaam van
stolselvorming en ontstolling.

Vergeet de tractus gastro-intestinalis niet.

Het “dokters delay” gaat pas een rol spelen wanneer de huisarts niet binnen redelijke tijd (15
min) bij de patiënt kan zijn; immers je hebt een aantal uren voor revascularisatie.

Een cardioloog zit niet te wachten op een SEH vol met “pijn op de borsten” die niet cardiaal zijn.

Stabiele AP kan prima door de ha gediagnosticeerd en behandeld worden.
32
Casus 2
De heer A., een 55-jarige man, roker, met overgewicht, vertelt op het spreekuur dat hij sinds enkele
maanden last krijgt van pijn op de borst als hij naar zijn werk fietst. De huisarts denkt aan angina
pectoris.
Vraag 1.
Welke twee vragen wil je als eerste beantwoord hebben bij pijn op de borst?
Vraag 2.
Wat pleit voor een cardiale oorzaak van pijn op de borst?
Vraag 3.
Wat pleit tegen een cardiale oorzaak bij pijn op de borst?
Vraag 4.
Welke zaken doen bij de heer A. nu al aan een cardiale oorzaak denken?
Vervolg casus 2
De heer A. heeft vooral last als hij tegen de wind in moet fietsen; hij krijgt dan pijn achter het
borstbeen, die doortrekt naar zijn linker arm; als hij zijn tempo verlaagt zakt de pijn in vijf minuten af.
Zijn vader is op 58-jarige leeftijd overleden aan een hartinfarct.
Vraag 5.
Hoe groot schat je de kans op angina pectoris bij de heer A.?
Vraag 6.
En hoe groot als hij vijfendertig jaar zou zijn geweest?
Vraag 7.
Hoe groot schat je de kans als hij een veertigjarige vrouw zou zijn?
Vraag 8.
Welke vragen stel je verder aan de heer A.?
Vraag 9.
Wat zijn de kenmerken van stabiele angina pectoris?
Vraag 10.
Wat is de differentiaal diagnose?
Vraag 11. Bij welke drie groepen patiënten is de diagnose angina pectoris vaak moeilijk te stellen?
Waarom?
Vraag 12.
Welk lichamelijk onderzoek zou je doen? Leg bij elk onderzoek uit waarom je het doet en
wat het bijdraagt aan de diagnose.
Vraag 13.
Welk aanvullend onderzoek zou je doen? Wat is het nut van elk onderzoek?
Vraag 14.
Wanneer zou je angina pectoris niet zelf behandelen?
Vraag 15.
Wat is de meerwaarde van de cardioloog bij stabiele angina pectoris?
Vraag 16.
Hoe behandel je stabiele angina pectoris?
Vraag 17.
Hoe leg je Isordil-gebruik aan patiënt uit?
Vraag 18.
Hoe ziet je controleschema eruit? Wat bespreek je en wat doe je?
33
Vervolg casus 2
De heer A. vraagt of hij niet gedotterd moet worden in plaats van al die pillen te slikken.
Vraag 19.
Wat zijn de indicaties voor een PTCA?
Vraag 20.
Wat zijn de risico’s van een PTCA?
Vervolg casus 2
De heer A. komt na ruim een jaar terug omdat hij sinds een maand vaker Isordil moet gebruiken; ook
treedt de pijn op de borst, die met zijn medicatie verdwenen was, weer op tijdens het fietsen (zonder
tegenwind).
Vraag 21.
Wat is de diagnose?
Vraag 22.
Hoe is het beleid nu?
Vraag 23.
Hoe handel je als de heer A. nu geen pijn heeft?
Vraag 24.
Hoe handel je als de heer A. nu wel pijn op de borst heeft?
34
3 Atriumfibrillatie en andere ritmestoornissen
Auteur: Meike Bruinsma, Rijksuniversiteit Groningen
Aangepast door:
Ester Wesseling, huisarts, Kaderarts hart- en vaatziekten,
Arjen Muller, huisartsgroepsbegeleider
Erasmus MC, huisartsopleiding Rotterdam september 2012
35
36
3.1 Inleiding
Het onderdeel ritmestoornissen van de hartcursus bestaat uit drie onderdelen.
Het eerste onderdeel is een huiswerkopdracht.
Het tweede onderdeel bestaat uit twee casus te behandelen tijdens de hart-vaatdag bij aanwezigheid
van groepsbegeleider en consulent.
Het is waarschijnlijk ondoenlijk alle drie casus tijdens de drie daarvoor bestemde uren te behandelen.
Daarnaast is het belangrijk om samen met de consulent aandacht te besteden aan de waarde van het
ECG in de huisartsenpraktijk. Uit de andere twee casus kunnen de docenten een keuze maken. Als
voorbereiding op de hart- vaatdag wordt aangeraden de voorgestelde verplichte literatuur te lezen.
3.2 Ingangsniveau:
Vakinhoudelijk handelen, kennis en wetenschap:
- Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering): Atriumfibrilleren (K78), Hartritmestoornissen excl. AF (K79,80), Hypertensie(K80), Kleplijden (K81/83), Moeheid(A04), Anmie
(B78,80,82,) Schildklierafwijking (T85,86).
- De aios heeft de standaard Atriumfibrillatie bestudeerd, en vragen die hij nog heeft genoteerd.
- De aios kan elementair intern en cardiologisch lichamelijk onderzoek betrouwbaar uitvoeren.
- De aios hanteert voor zichzelf een globale indeling in ritmestoornissen.
Communicatie, professionaliteit:
- De aios heeft enige ervaring met het in een consult uitleggen van diagnostiek, consequenties
van en beleid bij een ritmestoornis aan een patiënt.
3.3 Competenties en eindtermen:
Onder 1.4 Doel van de cursus/eindniveau is geformuleerd welk niveau de aios aan het eind van de
cursus dient te bereiken betreffende onderstaande competenties:
Competentie vakinhoudelijk handelen:
- Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering), Atriumfibrilleren (K78), Hartritmestoornissen excl. AF(K79,80), Hypertensie(K80), Kleplijden (K81/83), Moeheid(A04),
Anemie(B78,80,82), Schildklierafwijking(T85,86)
- Interpreteert de klacht binnen de context; past het diagnostisch, therapeutisch en preventief
arsenaal van het vakgebied doelgericht en evidence based toe; levert op gestructureerde wijze
eerstelijns zorg.
Competentie samenwerking:
- Past samenwerkingsvaardigheden doelgericht toe.
- Verwijst doelgericht op basis van actueel inzicht in de expertise van andere zorgverleners
Competentie organisatie:
- Gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg; realiseert integrale en doelmatige
huisartsenzorg die continu toegankelijk is.
Competentie communicatie:
- Bouwt effectieve behandelrelaties op.
- Past communicatiemiddelen en –technieken doelgericht toe; betrekt de patiënt actief bij de
besluitvorming.
Competentie maatschappelijk handelen:
- Bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten.
- Handelt in overeenstemming met de geldende wetgeving.
Competentie Professionaliteit:
37
- Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in
normen en waarden.
Competentie kennis en wetenschap:
- Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze.
3.4 Doel van de cursus en eindniveau:





De aios is d.m.v. het afnemen van een goede anamnese en uitvoeren van lichamelijk onderzoek
in staat een differentiaal diagnose op te stellen van de verschillende hartritmestoornissen naar
ernst en consequenties.
De aios is in staat de patiënt goede voorlichting te geven over de aard van de ritmestoornis en
uitleg te geven over de consequenties van de aandoening en het te voeren beleid rekening
houdend met de onrust van de patiënt.
De aios is in staat een adequaat lichamelijk en aanvullend onderzoek uit te voeren.
De aios is in staat op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend
onderzoek een afweging te maken voor voorgezet beleid bij hartritmestoornissen.
De aios is in staat op grond van verzamelde informatie een adequate verwijzing te verzorgen
naar de tweede lijn.
3.5 Literatuur:
Verplicht:

NHG-Standaard Atriumfibrilleren M79. Eerste herziening. Huisarts Wet 2009:52(13):646-63.

Bijlage: Elektrocardiografie in de huisartspraktijk
Voor geïnteresseerden:

Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in
patients with atrial fibrillation (AFFIRM). N Engl J Med 2002;347:1825-33.

AFFIRM studie J.Am.Coll.Cardiol 2004;43(7):1201- 1208

Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in
patients with recurrent persistent atrial fibrillation (RACE). N Engl J Med 2002;347:1834-40.

Rate control versus rhythm control for patients with persistent atrial fibrillation with mild to
moderate heart failure: Results from the RACE study (Am Heart J 2005;149:1106-11.)

http://nl.ecgpedia.org
38
3.6 Casuïstiek
Werkwijze
De cursus wordt gegeven door een huisarts-docent en een cardioloog of NHG-Kaderarts Hart- en
vaatziekten.
De huisartsdocent is de procesbegeleider.
Algemeen
De bedoeling van de casus is om de aios te laten ervaren hoe zij bij een patiënt met hartkloppingen tot
een diagnose en voorstel voor beleid kunnen komen. Dit doen zij door gerichte vragen te stellen over
klachten en oorzaken van hartkloppingen bij een patiënt en door de uitslagen van lichamelijk
onderzoek te interpreteren.
Casus 1
Een 64-jarige vrouw met hartkloppingen
Auteurs: dr. F.P.M.J. Groeneveld en dr. A.P.J. Klootwijk, aanpassingen E. Wesseling, P.A. Muller
Je bent huisarts. Op het spreekuur komt een 64-jarige mevrouw met haar man. Zij is werkzaam in een
modezaak en heeft twee dochters. Een jaar geleden is bij haar de galblaas verwijderd in verband met
stenen. Verder is zij altijd goed gezond geweest. Patiënte zegt de afgelopen twee maanden last te
hebben van hartkloppingen.
Vraag 1.
Welke globale indeling van hartritmestoornissen kun je maken?
Vraag 2.
Wat zou je voor een eerste triage van haar klachten willen vragen aan de patiënt?
(Minimaal 6 vragen)
Leg bij iedere vraag kort uit waarom je deze vraag stelt.
Patiënte vertelt je dat de hartkloppingen er niet altijd zijn, maar in aanvallen komt. Het is haar
opgevallen hierbij licht in het hoofd te zijn, soms moet ze zelfs even gaan liggen. Zij heeft geen pijn op
de borst. Haar man vertelt desgevraagd dat zijn vrouw tijdens een aanval niet bleek ziet of
transpireert. Hij heeft tijdens een aanval aan haar pols gevoeld, maar kan er geen touw aan
vastknopen; het is volledig onregelmatig.
39
Vraag 3.
Formuleer zes vragen om eventuele fysiologische/cardiale en niet- cardiale
oorzaken voor de hartkloppingen bij patiënte te achterhalen. Aanwijzing: Bij deze
vragen ligt de focus dus op het vinden van een oorzaak, niet op triage.
Patiënte drinkt ongeveer 4 kopjes koffie per dag en rookt een pakje sigaretten per dag. Iedere week
tennist zij twee uur. Haar vader is op 56-jarige leeftijd plotseling overleden en haar 85-jarige moeder
verblijft in een verpleeghuis in verband met een CVA. Verdere tractus anamnese levert geen
bijzonderheden, vooral geen hoesten, nycturie 1x, geen dikke voeten.
Vraag 4.
Wat is op grond van de bevindingen uit de anamnese je differentiaal diagnose? Wat
is volgens jou de meest waarschijnlijke oorzaak van de hartkloppingen bij deze
patiënte?
In welk tijdstraject moet een behandeling worden ingezet?
Tekst in aios-klapper
Je verricht vervolgens lichamelijk onderzoek.
Vraag 5.
Welke onderzoeken verricht je?
Waar wijzen eventuele afwijkende bevindingen op?
Bij je onderzoek zie je een goed verzorgde vrouw. Haar lichaamsgewicht is 65 kg bij een lengte van
1.74 meter. RR 160/99 pols totaal irregulair, over het hart hoort u geen souffles. De CVD is normaal.
Over de longen een vesiculair ademgeruis. De buik is soepel, lever en mild niet vergroot, normale
darmgeruisen. Aan de enkels is geen oedeem aanwezig. Je vindt verder geen bijzonderheden.
Vraag 6.
.
Vraag 7.
Wat is op basis van de bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek
de meest waarschijnlijke diagnose?
Welke twee aanvullende onderzoeken laat je naar aanleiding van deze
diagnose verrichten? Licht je antwoord in maximaal 30 woorden toe.
40
Patiënte komt twee dagen later bij je op het spreekuur om de uitslagen met je te bespreken.
De laboratoriumuitslagen zijn als volgt: HB 8 mmol/l TSH 0,3 mmol/l, kalium 3,4 mol/l en bloedglucose
nuchter 5,1 mmol/l. De overige waarden zijn alle normaal. BNP=700
De uitslag van het ECG van patiënte is als volgt:
Vraag 8.
Wat is op grond van de resultaten van het aanvullend onderzoek de uiteindelijke
diagnose? Licht je antwoord toe. Noem 2 redenen waarom het zinvol is een
behandeling in te stellen.
Hoogstwaarschijnlijk gaat het bij patiënte om paroxysmaal boezemfibrilleren. Inmiddels bestaat het
boezemfibrilleren minstens 2 dagen.
Vraag 9.
Geef allereerst aan om welke categorie ritmestoornissen uit de NHG-standaard het
hier gaat. Noem minstens twee behandelopties bij patiënte. Licht in maximaal 30
woorden per optie toe wat je overwegingen zijn.
Vraag 10. Wat zijn de uitgangsprincipes bij medicamenteuze behandeling?
Na instellen op medicatie verwijs je de patiënt alsnog naar de cardioloog met de diagnose
chronisch/persisterend atriumfibrilleren. (Persisterend AF omdat hij na instellen op medicatie nog
steeds atriumfibrilleren heeft)
Vraag 11. Geef twee redenen waarom je de patiënte alsnog naar de cardioloog verwijst.
41
Beoordeling keynotes










Ritmestoornissen omvatten een reeks stoornissen in impulsvorming en –geleiding.
Klachten en symptomen kunnen sterk wisselen.
Atriumfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis. De prevalentie van atriumfibrilleren
is in alle leeftijdsklassen hoger voor mannen. Doordat vrouwen gemiddeld gezien ouder worden
is het aantal vrouwen en mannen met atriumfibrilleren desondanks ongeveer gelijk.
Atriumfibrilleren is door anamnese en lichamelijk onderzoek in nagenoeg alle gevallen te
diagnosticeren.
Eenvoudig aanvullend onderzoek met ECG bevestigt de diagnose.
Anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG en bloedonderzoek kan in veelgevallen de oorzaak van
atriumfibrilleren onderbouwen: ischemische hartziekten, klepafwijkingen, hyperthyreoïdie,
diabetes mellitus, langdurig bestaande hypertensie met linker ventrikelhypertrofie.
Behandelen van atriumfibrilleren heeft tot doel verminderen van klachten en voorkomen van
TIA/CVA.
Controle van ritme kan geschieden door cardioversie, maar heeft een hoog recidiefpercentage.
Medicamenteus kan de ventrikelfrequentie worden geregeld met bètablokkers,
calciumantagonisten en digoxine.
Ter preventie van TIA/CVA kunnen bloedverdunners worden gebruikt. Bij laag risico op deze
complicatie (CHADS2 score <2 ) volstaat acetylsalicylzuur, bij hoog risico een
coumarinederivaat.
42
Casus 2 AV-cirkeltachycardie
De heer Meyer, 67 jaar, belt je op het telefonisch spreekuur. Hij vertelt dat hij de laatste dagen
aanvallen van hartkloppingen heeft. Soms treedt daarbij benauwdheid op. Hij heeft zijn pols gevoeld,
goed voelen kon hij de pols niet maar het ging wel sneller dan hij gewoon was. De klachten waren niet
aan inspanning gebonden.
Hij maakt zich er wat ongerust over mede gezien het feit dat hij vijftien jaar geleden een hartinfarct
heeft gehad.
Je kent de heer Meyer als een actieve man, hij stond laatst in de plaatselijke krant als lid van de
nieuwe Power-Walking club.
Hij is architect van beroep geweest, doet soms nog wat klussen.
Als medicatie gebruikt hij dagelijks acetylsalicylzuur 80 mg.
Op eigen verzoek gaat hij eens in de drie jaar naar de cardioloog voor controle.
Vraag 1.
Welke anamnestische gegevens haal je uit de casus om je op het spoor te brengen van
nadere differentiatie aan de telefoon?
Vraag 2.
Welke anamnestische vragen heb je nodig om tot nadere interpretatie van de klacht te
komen?
Vraag 3.
Wat doe je naar aanleiding van dit telefonisch consult? Is er sprake van een noodzaak
van directe visite of is enig uitstel mogelijk? Geef je opvatting weer met overwegingen.
Vervolg casus 2
Op het spreekuur vertelt de heer Meyer dat hij regelmatig aanvallen heeft van hartkloppingen, waarbij
soms benauwdheid ervaart. Hij heeft geen pijnklachten.
Tijdens een aanval van hartkloppingen heeft hij de neiging om naar het toilet te gaan. De aanvallen
duren 5 tot 20 minuten. Hij heeft nu driemaal een aanval gehad. Tijdens het Power-Walking heeft hij
geen klachten.
Zijn medicatiegebruik is niet veranderd. Er lijken geen spanningen aanwezig te zijn
Vraag 4.
Wat zijn je overwegingen met de extra informatie die je tijdens het spreekuur krijgt?
Vraag 5.
Welk fysisch diagnostisch onderzoek voer je uit?
Vraag 6.
Indien je aanvullend onderzoek overweegt, welk onderzoek vraag je dan aan?
Vervolg casus 2
Tijdens je onderzoek geeft de heer Meyer aan weer klachten te hebben.
Je voelt de pols. De pols lijkt regulair ongeveer 130 slagen per minuut. Zijn bloeddruk blijkt 135/80
mm/Hg.
Vraag 7.
Welke handelingen zou je kunnen verrichten om tot nadere differentiatie te komen?
43
Het ritme lijkt zich te herstellen na drukverhoging. De heer Meyer is werkelijk verbaasd. Hij geeft je
een pluim na dit onverwachte en snelle succes.
Vraag 8.
Wat is je verdere beleid?
Casus 3
Sinustachycardie
Mevrouw Hingstman, 32 jaar, komt op je spreekuur met klachten van bonzen van het hart. Zij wordt er
soms midden in de nacht wakker van, en ook overdag begint haar hart zomaar heftig te kloppen,
bijvoorbeeld als ze rustig op de bank tv zit te kijken. Zo nu en dan lijkt het of haar hart even stopt, en
gaat dan met een harde bons weer verder.
Zij voelt haar pols als haar hart tekeergaat en heeft de indruk dat haar hart dan regelmatig slaat,
ongeveer 100-120 per minuut.
De aanvallen duren volgens haar vijf tot tien minuten.
Als ze rustig blijft zitten en rustig doorademt wordt de pols weer rustiger.
De laatste maanden overkomt het haar iedere dag wel een keer.
De huisarts kent patiënte al langer. In haar familie komen geen hartklachten voor.
Op navraag van de huisarts vertelt patiënte geen pijn op de borst te hebben tijdens de aanvallen en
geen relatie te merken met de menstruele cyclus.
Ze rookt tien sigaretten per dag en gebruikt naast de anticonceptiepil geen medicijnen.
Vraag 1.
Welke anamnestische gegevens in deze casus zijn belangrijk om te kunnen differentiëren
tussen verschillende vormen van hartritmestoornissen?
Vraag 2.
Welke anamnestische gegevens mis je in deze casus? Hoe interpreteer je deze
gegevens?
Vraag 3.
Welk fysisch-diagnostisch onderzoek verricht je bij deze patiënte?
.
De resultaten van het lichamelijke onderzoek zijn als volgt:
 Bloeddruk:120/80 mm Hg
 Pols: 68 per min. Reg/aeq
 Hart: gb
 Longen:gb
 Halsvenen: gb
44
Vraag 4.
Wat is op grond van de anamnestische gegevens en de bevindingen bij fysischdiagnostisch onderzoek je waarschijnlijkheidsdiagnose, en je beleid?
Vraag 5.
Mevrouw vraagt om medicatie voor haar klacht, wat zijn je afwegingen en adviezen?
45
46
Bijlage:
ECG in de huisartspraktijk.
ECG kan op de meeste huisartsenlaboratorium of diagnostische centra worden aangevraagd.
Sommige diensten voeren ECG diagnostiek bij de patiënt thuis uit. Indien aangevraagd via het
laboratorium, verzorgt het laboratorium meestal de interpretatie van het ECG.
Indien de huisarts de uitvoering van het ECG zelf ter hand neemt, zal de huisarts ook moeten borgen
voor de organisatie, kwaliteit en de interpretatie van de uitslag.
Organisatie aspecten:

Apparatuur;

Assistente;

Uitvoering;

Interpretatie.
Indicatie
Ecg in de huisartsen praktijk kan alleen dan worden uitgevoerd als door middel van anamnese en
onderzoek is vastgesteld dat er een indicatie voor ECG gesteld is.
Er zijn een aantal indicatie gebieden waarbij het ECG een hulpmiddel is voor het stellen van de
diagnose en een hulpmiddel voor het instellen van een beleid.
Pijn op de borst
Hoewel de toegevoegde waarde van een rust-ECG voor de diagnose AP dus beperkt is, zijn er
verschillende redenen om bij bepaalde groepen patiënten wel een rust-ECG te maken.
Het rust-ECG kan verschillende afwijkingen laten zien, zoals linkerventrikelhypertrofie, een oud
myocardinfarct, ST-afwijkingen passend bij ischemie, een bundeltakblok of ritme- en
geleidingsstoornissen. Indien een van de eerste drie afwijkingen aanwezig is, ondersteunt dit de
diagnose coronairsclerose.
Indien er sprake is van instabiele AP dan mag een normaal ECG nooit leiden tot het niet verwijzen van
de patiënt.
Ritmestoornissen
De waarde van het vervaardigen van het ECG ligt in het bevestigen van de diagnose. Een irregulier
polsritme is niet bewijzend voor AF.
Naast de bevestiging van het AF is het van belang om na te gaan of er sprake is van een WPW
syndroom.
Indien een WPW syndroom wordt vastgesteld dan is verwijzing naar de cardioloog wenselijk.
Tevens is het voor de behandeling van AF nuttig een uitgang- ECG te hebben om het effect van de
therapie te kunnen beoordelen.
Hypertensie / ventrikelhypertrofie (LVH)
De plaats van het ECG in het cardiovasculair risico management wordt in de Standaard niet
beschreven.
Bekend is dat LVH wordt gezien als eindorgaanschade en daarmee hoog risico geeft op het onstaan
van een cardiovasculair event/secundaire preventie.
Discussie is of ECG dan wel echocardiografie het optimale diagnosticum is voor het vaststellen van
LVH.
47
Hartfalen
Een normaal ECG sluit hartfalen nagenoeg uit. Verder dient een ECG voor het opsporen van
oorzaken of bijkomende cardiale problematiek, zoals een oud myocardinfarct, afwijkingen passend bij
ischemie, atriumfibrilleren en andere ritmestoornissen, geleidingsstoornissen zoals 2e of 3e graad AVblok of linkerbundeltakblok, een bradycardie en linkerventrikelhypertrofie.
Geruststelling
De meeste ECG’s worden aangevraagd met als indicatie: geruststelling van de huisarts en/of van
patiënt.
Geruststelling vormt een slecht indicatie voor het aanvragen van een ECG.
De sensitiviteit en de specificiteit voor deze indicatie is niet bekend.
Beoordeling van het ECG
Indien de huisarts het maken van het ECG zelf uitvoert, met eigen apparatuur, dan zijn er voor de
interpretatie een aantal mogelijkheden:

De huisarts maakt zich de interpretatie van ECG eigen( zorgt voor gecertificeerde nascholing).

De huisarts stuurt het ECG naar een laboratorium of naar cardioloog voor interpretatie via
telefoon, fax of E-mail.

De huisarts schaft zich een ECG apparaat aan met auto-analyzer.
Vele nieuwe ECG apparatuur zijn uitgerust met analyse programmatuur. Deze programmatuur is
zeker geschikt voor interpretatie van ritme stoornissen en LVH en oude myocard infarcten. ( beter dan
de cardioloog H. Bennekers cardioloog Martini Ziekenhuis persoonlijke mededeling). Zelf analyse
ontslaat de huisarts niet van verantwoordelijkheid om goede nascholing te volgen. Helaas is de
interpretatie van de ecg apparatuur verre van feilloos, waardoor interpretatie toch weer mensenwerk
wordt!
48
Bijlage: ICD voor de huisarts
Indicaties voor ICD:
ICD in Nederland:
2002: 1000 implantaties p/j
2006: 3500 implantaties p/j
De toename wordt verklaard uit veroudering van de bevolking (toename
chronische patiënten) en toename van de indicaties voor implantatie.
In Amerika worden op dit moment 4 keer zoveel ICD’s geplaatst per miljoen
inwoners in vergelijking met Nederland, terwijl er nog steeds een exponentiële
toename van geplaatste ICD’s is. Het is te verwachten dat ook Nederland
ruimhartig indicaties zal stellen voor ICD.
Wat is ICD niet:
ICD is geen ventriculaire ritmestoornis therapie.
ICD is een verzekering indien harttherapie faalt. Het onderliggend cardiaal
lijden dient optimaal behandeld te worden.
Praktische problemen met de ICD.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
gestoorde wondgenezing
ICD piept
ICD geeft shocks
terminale patiënten
overlijden
rijbewijs
euthanasie
Ad 1.: na implantatie kan wondgenezing optreden, aanbevolen wordt om contact
op te nemen met implantatie centrum. Ga ICD niet zelf verwijderen of
hechtingen losmaken.
Ad 2: ICD piept indien de batterij leeg wordt. Er is een indicatie om patiënt te
verwijzen naar implantatie centrum voor vervanging.
49
Ad 3: ICD geeft shocks. De patiënt kan de shocks waarnemen. Indien shocks
plaatsvinden, patiënt verwijzen naar implantatie centrum voor het uitlezen van
de ICD. Elke shock heeft implicatie voor rijvaardigheid. (opnieuw 2 maanden rijontzegging).
Ad 4: bij terminale patiënten kan de ICD worden stilgezet of verwijderd. Indien
ICD uitgeschakeld moet worden, contact opnemen met implantatie centrum.
Ad 5: bij overlijden dient de ICD verwijderd te worden. ICD valt onder chemisch
afval. De ICD kan worden verwijderd door begrafenisondernemer. Hiervoor
worden wel extra kosten berekend voor de familie. Cave: ICD blijft stroompulsen
afgeven na verwijdering.
Ad 6: er is een rij-ontzegging van 2 maanden na implantatie van ICD. Na iedere
ICD shock treedt opnieuw een periode van 2 maanden rij-ontzegging in.
Ad 7: bij euthanasie kan de ICD tevoren in overleg met het implantatie centrum
worden verwijderd.
De ICD kan worden uitgeschakeld door een sterke magneet op de borst van de
patiënt te leggen. Bij toepassen van euthanatica (Penthothal en Pavulon) treden
er geen naschokken op.
50
4. Hartfalen
Auteur: Arjen Muller,
Erasmus MC, Rotterdam, April 2009
Geactualiseerd in samenwerking met R van der Aa, cardioloog, Drachten
Herzien na verschijnen gereviseerde NHG standaard hartfalen 2010
Ester Wesseling, kaderarts hart- en vaatziekten
Arjen Muller, huisarts groepsbegeleider
51
52
4.1
Inleiding
Hartfalen is een complexe aandoening die vaak moeilijk te diagnosticeren en te behandelen is. Met de
toenemende vergrijzing en de steeds beter wordende overleving van acute hartaandoeningen is het
een aandoening die steeds frequenter in de huisartsenpraktijk voorkomt en behandeld wordt. Het
ziektebeeld heeft qua presentatie veel overlap met andere aandoeningen en er is vaak sprake van
comorbiditeit en polyfarmacie. Door de complexiteit wordt de diagnose nogal eens laat gesteld of
worden patiënten suboptimaal behandeld. Daarbij komt dat de prognose van NYHA-klasse III-IV
hartfalen overeenkomt met die van bijvoorbeeld een maligniteit. Er is een chronische en acute vorm.
De behandeling is ingewikkeld, vereist gedegen kennis van (patho-)fysiologie en biochemische
processen en geschiedt nogal eens multidisciplinair.
Deze complexiteit rechtvaardigt uitvoerige behandeling in deze hartcursus.
4.2 Voorbereidingsopdracht (minstens vier weken voorafgaand aan
cursusdag)
Leerdoel
Naast de leerdoelen verderop in het hoofdstuk is het doel van deze opdracht om je inhoudelijk degelijk
voor te bereiden op het onderwerp zodat de discussie op de cursusdag voldoende diepgang kan
krijgen.
Voorbereiding aios (en hao)
Zelfstudie:



Bestuderen literatuur door hao én aios. Eventuele onduidelijkheden noteren voor cursusdag.
Bestuderen NYHA-indeling.
Bestuderen optritreerschema’s ACE-remmers en Bètablokkers
Uitvoeren met de hao:






Bespreken therapieschema, samen met hao.
Bespreek de NYHA classificatie en de relevantie hiervan voor de praktijk met je opleider.
Worden al deze patiënten ook in de huisartsenpraktijk gezien en behandeld?
Zoek samen met hao naar twee casus in het HIS van patiënten met hartfalen. Kijk naar verrichte
diagnostiek, ingezette therapie en controles/follow-up. Noteer knelpunten, afwijkingen van de
standaard, onduidelijkheden en vragen en neem deze mee naar de terugkomdag.
Toets de diagnostiek en beleid aan de NHG-standaard.
Noteer knelpunten, afwijkingen van de standaard, onduidelijkheden en vragen.
Neem dit mee naar de terugkomdag om daar te presenteren.
53
4.3 Programma cursusdag
Tijdens de cursusdag kunnen aios de vragen die bij de voorbereiding gerezen zijn inbrengen en
bespreken. Vervolgens worden aan de hand van een uitgebreide casus zoveel mogelijk aspecten van
geleidelijk en acuut hartfalen besproken.
Gestart wordt met inventariseren van de huiswerkopdrachten (60 minuten):




Kernpunten van de NHG-standaard,
Resterende vragen met betrekking tot diagnostiek en behandeling van hartfalen
Waarin wijkt je opleider af van de standaard, wat vind je daarvan?
Zijn er nog relevante casussen die je wilt presenteren?
De consulent probeert zoveel mogelijk de nog resterende vragen tijdens de casusbespreking aan bod
te laten komen.
4.4 Literatuur
Verplicht




NHG-standaard hartfalen (juli 2010)
NYHA indeling hartfalen.
Therapieschema hartfalen.
Onderstaande protocollen/optitreerschema’s ACE-remmer, diuretica en Bètablokker bij
hartfalen.
Aanbevolen





Mosterd, WL en Rosier, PFWM. “Richtlijn chronisch hartfalen”. NTVG 2004; 148; 609-614
CBO-consensus “Hartfalen” 2001.
Westerhof, PW, Bakx,JC: “Diagnostiek van hartfalen”. Hartbulletin 2004, jaargang 35, nr 5.
Cardiologie (Praktische Huisartsgeneeskunde). Red. A.Prins en FWA Verheugt. Tweede,
herziene druk.Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2005.
Zie bijlage Hartbulletin: “(NT-pro)BNP: een nieuwe diagnostische bepaling bij de patiënt met
hartfalen”.
54
NYHA classificatie voor hartfalen
Klasse 1
Patiënten met een hartziekte zonder beperking van fysieke activiteit. Normale fysieke activiteit
veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, hartkloppingen
dyspnoe of angineuze pijn.
Klasse 2
Patiënten met een hartziekte en een geringe beperking van de fysieke activiteit. Probleemloos
in rust, voor de leeftijd normale fysieke activiteit resulteert in vermoeidheid, hartkloppingen,
dyspnoe of angineuze pijn.
Klasse 3
Patiënten met een hartziekte en een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Probleemloos
in rust, minder dan voor de leeftijd normale fysieke activiteit veroorzaakt vermoeidheid,
hartkloppingen, dyspnoe of angineuze pijn.
Klasse 4
Patiënten met een hartziekte die niet in staat zijn enige fysieke belasting zonder ongemak te
doorstaan. Symptomen van hartfalen of coronarialijden zijn zelfs in rust aanwezig. Indien ook
maar enige fysieke activiteit wordt ondernomen verergeren de onaangename sensaties.
55
4.5 Therapieschema
De hao en aios hebben dit al besproken.
Wel
Niet
Follow-up
1. ACE-remmers
2. Lisdiuretica en/of
Thiazides
3. B-blokkers (alleen
cardioselectieve:
bisoprolol, carvedilol,
metoprolol, nebivelol)
4. Aldosteronantagonist
5. Digoxine
6. AII-antagonisten
6. Vaatverwijders
Nitraten en Hydralazine
(laatste allen samen
met nitraten)
7. Zuurstof
8. Morfine
56
4.6 Protocol ACE-remmers
Inleiding
ACE-remmers worden gegeven aan alle patiënten met systolisch hartfalen. Het is bewezen dat
hiermee de mortaliteit, recidief hospitalisaties en inspanningsvermogen duidelijk verbeterd kan
worden. Vaak zal naast het gebruik van de ACE-remmer ook een diureticum gebruikt worden, vooral
als er ook sprake is van vochtretentie.
Enkele opmerkingen van belang bij het starten met ACE-remmers of optitreren daarvan:
Nierfunctie
ACE-remmers verlagen de druk in de glomerulus van de nier, hierdoor zal zeer vaak bij het starten
van de ACE-remmer enige stijging van het creat optreden (gemiddeld 10 tot 15%, in de standaard
staat dat een stijging tot 50% acceptabel is tot een Creatklaring van minimaal 30ml/min). Dit is een
verwachte bevinding. Indien het creat duidelijk meer stijgt (30% of hoger) kan het een uiting zijn van
dehydratie of afwijkingen aan de bloedvaten in de nier. Ook het gebruik van NSAID’s (diclofenac,
Naproxen, Ibuprofen ed.) verlagen de druk in de glomerulus, ook hierdoor kan er een
nierfunctiestoornis ontstaan. Deze medicamenten moeten dan eerst gestaakt worden.
Hypotensie
Het vinden van een lage bloeddruk bij gebruik of optitreren van ACE is geen reden om de behandeling
te staken of niet op te titreren. Echter als patiënten last hebben van deze lage bloeddruk (flauwvallen,
orthostase) of bij achteruitgang van de nierfunctie door de hypotensie moet de medicatie aangepast
worden.
Angio-oedeem
Een kleine groep patiënten reageert met het ontwikkelen van angio-oedeem en/of urticaria op het
gebruik van Ace-remmers. Angio-oedeem kan zich uiten in zwelling van tong en andere slijmvliezen in
de mondholte. Bij dergelijke klachten dienen de ACE-remmers direct gestaakt te worden.
Kriebelhoest
Kriebelhoest is een zeer vervelende bijwerking die bij 10-15% van de mensen die met ACE-remmers
behandeld worden ontstaat. Echter ook decompensatio cordis (longvaat overvulling) kan zich uiten
met kriebelhoest. Voordat besloten wordt dat patiënt de ACE-remmer niet verdraagt moet uitgesloten
worden dat longvaat overvulling niet de oorzaak is van de kriebelhoest. Sommige patiënten kunnen
overigens na uitleg ook prima leven met deze kriebelhoest. De mate van hinder verschilt nogal,
overleg met patiënt of de kriebelhoest zo vervelend is dat hierdoor de ACE-remmer wel gestaakt of
verminderd moet worden.
57
4.7 Optitreerschema ACE-remmer
Startdosis
Volgende stappen
per 2-4 weken
Streefdosis/onderhoud
Enalapril
Lisinopril
4.8 Optitreren hoe doe je dat ?
4.9 Protocol bètablokker therapie
Inleiding
N.B. Voorafgaand aan Bètablokkertherapie dient u over een recent ECG te beschikken om AVgeleidingsstoornissen uit te sluiten!
Doseringsschema
Startdosis
Volgende stappen
per 2-4 weken
Streefdosis/onderhoud
Bisoprolol
Metoprololsuccinaat
retard
Carvedilol
Starten en optitreren hoe doe je dat?
58
4.10 Competenties/eindtermen
Competentie vakinhoudelijk handelen:
•
•
Eindtermen hartfalen(K77), Myocardinfarct(K75), acute Dyspnoe(R02)hypertensie K85,Kleplijden
(K81/83)Roken (P17),Hypercholesterolemie(T93.1),Overgewicht (T82,83,07).
Interpreteert de klacht binnen de context; past het diagnostisch, therapeutisch en preventief
arsenaal van het vakgebied doelgericht en evidence based toe.
• Levert op gestructureerde wijze eerstelijns zorg.
Competentie samenwerking:
•
Draagt bij aan effectieve intra- en interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg.
•
Past samenwerkingsvaardigheden doelgericht toe.
•
Past organisatie en managementprincipes doelgericht toe.
• Verwijst doelgericht op basis van actueel inzicht in de expertise van andere zorgverleners
Competentie organisatie:
•
Gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg
•
Bouwt effectieve behandelrelaties op.
• Realiseert integrale en doelmatige huisartsenzorg die continu toegankelijk is
Competentie communicatie:
•
Past communicatiemiddelen en communicatietechnieken doelgericht toe.
•
Bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten.
• Betrekt de patiënt actief bij de besluitvorming.
Competentie maatschappelijk handelen:
• Handelt in overeenstemming met de geldende wetgeving.
Competentie Professionaliteit:
•
Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in normen
en waarden.
Competentie kennis en wetenschap:
•
Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze.
4.11
Ingangsniveau:
Vakinhoudelijk handelen, kennis en wetenschap:
•
•
Eindtermen hartfalen(K77), Myocardinfarct (K75), acute Dyspnoe (R02), hypertensie K85,
Kleplijden (K81/83) Roken (P17), Hypercholesterolemie (T93.1), Overgewicht (T82,83,07).
De aios kan elementair lichamelijk intern en cardiologisch lichamelijk onderzoek uitvoeren. De aios
kent de inhoud van de standaard hartfalen. Vragen die hij nog heeft, noteren. De aios heeft een
idee van pathofysiologische mechanismen die bij HF een rol spelen op niveau van basisarts. Kan
van daaruit begrijpen waar (medicamenteuze en andere) interventies aangrijpen
Communicatie:
•
De aios heeft enkele consulten met een patiënt met chronisch hartfalen uitgevoerd
59
4.12
Leerdoelen/eindniveau
Aan het eind van het programma kan/heeft de AIOS: (tussen haakjes de plaats in het programma
waar deze doelen vooral geleerd worden)

De incidentie en prevalentie van hartfalen in de huisartspraktijk benoemen.(zelfstudie)

Kennis van de pathofysiologische compensatiemechanismen, in het bijzonder de
neurohumorale response bij chronisch hartfalen.(zelfstudie en cursusdag)

Kennis van de belangrijkste oorzaken en differentiaaldiagnose van hartfalen.(zelfstudie en
cursusdag)

De NYHA-indeling van hartfalen hanteren.(zelfstudie, praktijk en terugkomdag)

Conform de NHG-standaard en de CBO-consensus hartfalen gebruik maken van anamnese,
lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek. (praktijk, vervolgopdracht,zelfstudie)

Kennis van de recentere therapie-inzichten en behandelmogelijkheden. (cursusdag)

Inzicht in aangrijpingspunt en werking van medicatie en andere therapeutische interventies
(cursusdag)

De richtlijnen van de standaard (diagnostiek en therapie) kunnen implementeren in de
dagelijkse praktijk; dus de vertaalslag maken van de theorie naar het niveau van de individuele
patiënt.(praktijk, vervolgopdracht)

Inzicht en een eigen opvatting over de dilemma’s bij behandeling en begeleiding van patiënten
met chronisch hartfalen.(cursusdag)
Voor de opleidingspraktijk (HAO, POH en assistenten) is een doel dat de kennis van de NHGstandaard door de huiswerkopdrachten verbetert. Hierdoor kan in de praktijk de zorg voor patiënten
met hartfalen verbeteren.
60
4.13 Casuïstiek
Casus
Anamnese: de heer Kraai is 65 jaar oud. Hij is alleenwonend. Vroeger was hij ober in een grand café.
Hij komt op je spreekuur met klachten van moeheid en onrustig slapen. Bij navraag blijkt er ‘s nachts
sprake te zijn van benauwdheid. Je kent hem nauwelijks; hij bezoekt zelden het spreekuur en vaak
bagatelliseert hij dan zijn klachten.
Voorgeschiedenis: Hypertensie (15 jaar geleden vastgesteld). Hij rookt 20 sigaretten/dag.
Medicatie: Metoprolol 100 mg 1 dd 1, hydrochloorthiazide 50 mg 1 dd 1.
Vraag 1.
Wat valt op in dit verhaal? Noem alle overwegingen die je op grond van deze informatie
kunt maken. Welke aanvullende anamnestische vragen zou je willen stellen.
Vraag 2.
Welk lichamelijk onderzoek wil je verrichten?
Vervolg casus
Aanvullende gegevens
Anamnese
De klachten zijn gedurende drie maanden geleidelijk ontstaan; er is geen acuut moment te
traceren. Hij slaapt op meerdere kussens, en er bestaat een nycturie. Hij blijkt een stevige
drinker te zijn. Zijn tensie is slecht ingesteld geweest, mede t.g.v. slechte compliance bij patiënt.
Zijn vader is op jonge leeftijd (57 jaar) onverwacht overleden. Hij heeft vaak last van ‘jicht’,
waarvoor hij Ibuprofen gebruikt.
Onderzoek
RR 152/96 mmHg, pols 92 regulair aequaal. Auscultatie hart: geen souffles. Percussie hart:
vergroot met een voelbare (niet zichtbare) ictus buiten de medioclaviculairlijn. De lever is
percutoir niet vergroot, het gewicht bedraagt 90 kg bij een lengte van 184 cm. Er bestaan
basale crepitaties over de longvelden, niet weghoestbaar. De halsvenen zijn niet gestuwd. Aan
beide onderbenen zijn varices aanwezig en er is aan beide enkels een spoor pitting oedeem.
Vraag 3.
Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose? En de differentiaaldiagnose? Beargumenteer.
Als je kijkt naar de aanvullende gegevens, welke factoren hebben bijgedragen aan het
ontstaan van dit ziektebeeld?
Vraag 4.
Maak een plan van aanpak voor de therapie van het hartfalen. Doe je aanvullende
diagnostiek om de diagnose te bevestigen? Wanneer start je met behandeling en
waarmee?
Plan bij direct behandelen:
Plan indien eerst diagnostiek plaatsvindt naar de oorzaak van het hartfalen en daarna te
behandelen:
61
Vraag 5.
Welke andere therapeutische mogelijkheden en interventies zijn er nog?
Vraag 6.
Welke voorlichting geef je? Hoe vaak moet patiënt voor controle komen en wat wordt er
dan gecontroleerd? Als de patiënt zelfcontrole doet, waar moet hij dan op letten, wanneer
moet hij aan de bel trekken? Wat kan de patiënt bij klachten zelf doen?
Vervolg casus
We zijn inmiddels 5 jaar verder. De heer Kraay, inmiddels 70 jaar, is voor zijn hartfalen ingesteld op
een ACE remmer (2dd10mg), Hydrochloorthiazide 1dd25mg en bisoprolol 2dd2,5mg. Nog regelmatig
heeft hij last van jicht, maar daar wil hij zijn huisarts niet te veel mee lastig vallen. Je wordt ‘s morgens
vroeg bij aanvang van het spreekuur door zijn buurvrouw in paniek gebeld wegens zijn hevige
benauwdheid, die al vroeg in de nacht is ontstaan.
Vraag 7.
Wat vind je van de medicatie?
62
Vraag 8.
Als je de telefoon neerlegt, bel je dan eerst een ambulance of ga je eerst zelf de patiënt
bezoeken? Beargumenteer je antwoord.
Vervolg casus
Onderzoek: Bij spoedvisite tref je een fors kortademige man aan, rechtop in bed, hoorbaar reutelende
ademhaling. Hij heeft geen pijn op de borst gehad, maar transpireert fors.
Vraag 9.
Wil je nog meer weten, vragen? Of ga je meteen over naar het lichamelijk onderzoek?
Of bel je alsnog meteen de ambulance?
Vervolg casus
RR 146/86, pols 104/minuut regulair aequaal, hart zuivere tonen geen souffles, longen over alle
velden crepiterende rhonchi. Aan beide enkels licht pitting oedeem.
Vraag 10.
Van welke differentiaaldiagnose(n) ga je uit? Beargumenteer.
Vraag 11.
Ondanks zijn benauwdheid wil patiënt thuis behandeld worden. Ga je daarmee akkoord?
Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe ziet je beleid er uit?
Een adequate behandeling van een exacerbatie van chronisch hartfalen kan tot een snel
herstel leiden waardoor een ziekenhuisopname overbodig wordt. Bij acuut cardiogeen
longoedeem en cardiogene shock is verwijzing meestal onvermijdelijk.
NB. Adequate diagnostiek is belangrijk, zeker bij een patiënt die niet eerder bekend was
met hartfalen! Dus de patiënt binnen een dag herbeoordelen, eventuele souffles opsporen
en afspraken maken over aanvullende diagnostiek (Lab, ECG, echo, X-thorax?).
Vraag 12.
Welke factoren kunnen een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van dit acute
toestandsbeeld?
Vraag 13.
Hoe behandel en controleer je deze patiënt verder na de initiële behandeling?
63
64
4.14 Bijlage: hartbulletin
65
66