STAGEADRES MaS via eigen netwerk

STAGEADRES MaS via eigen netwerk
(ouders, andere familieleden, bekenden, buren, etc.)
Leerling
: ___________________________________________

Klas
: ________________

telefoonnummer : ________________ 06-___________________

e-mailadres
: ________________
Stageadres
Naam
: ___________________________________________
Adres
: ___________________________________________
___________________________________________
Telefoonnummer : ____________________
Contactpersoon: ___________________________________________

telefoonnummer : ________________

e-mailadres
: ________________
Wat doet de organisatie?
__________________________________________________________
Wat is je relatie met de organisatie of met de contactpersoon?
__________________________________________________________
Wat kan je er doen als maatschappelijke stage?

Inhoud stage: _______________________________________

Alleen/meer leerlingen?: ______________________________
Verdere bijzonderheden?
Ondertekening door de stageaanbieder:
(naam)
(handtekening)
Dit formulier geef je, indien je zelf een stageplek hebt geregeld, aan je mentor die al dan niet de
stageplek goedkeurt. Dan kun je deze invullen in Stagerage via Eigen stageplaats.