Beoordelen en behandelen van kwetsbare huid in de

Beoordelen en behandelen
van kwetsbare huid in de
wondomgeving (2)
Kernpunten
1.Alle patiënten die wondzorg nodig
hebben, hebben kwetsbare huid
rondom de wond.
2.Artsen moeten weten wat de
voornaamste factoren zijn die de
kwetsbaarheid van de huid om een
wond kunnen verergeren, en hoe zij
verdere schade kunnen voorkomen
of verminderen.
3.Factoren die kwetsbare huid
rondom de wond kunnen
beschadigen zijn bijv. maceratie,
traumatisch letsel wegens bijv.
hechting aan wondverband, en
wondgerelateerde dermatologische
aandoening.
4.Bij de verzorging van een patiënt
met een wond moet het medisch
personeel een gedetailleerde
geschiedenis van de huid van de
patiënt vastleggen, de huid
regelmatig controleren bij
verwisseling van het verband, en
het behandelplan afstemmen op de
risicofactoren die zij vaststellen.
Wetenschappelijke bijdrage
door Mölnlycke Healthcare
Auteur (s)
Sandra Lawton
RN, OND, RN Dip (Child), ENB 393, MSc, QN
Verpleegkundig consulent dermatologie, Queen’s Medical Centre,
Nottingham University Hospitals NHS Trust, VK
Email: [email protected]
Arne Langøen
RN (verpleegkundige)
Hoofddocent, Hogeschool Stord/Haugesund, Noorwegen
Email: [email protected]
Sleutelwoorden: kwetsbare huid; huid rondom wonden; wondomgeving;
lostrekken van de huid; maceratie; beschadiging door exsudaat;
beoordeling van de huid.
SAMENVATTING
Dit is het tweede artikel in een serie van drie artikelen over de kwetsbare huid
rondom een wond. Het eerste artikel ging over de pathofysiologie van de
kwetsbare huid rondom een wond. Dit tweede artikel onderzoekt de factoren
die tot deze situatie leiden of deze verergeren. Ook worden de beoordeling,
behandeling en preventie van huidproblemen rondom een wond besproken.
Het derde artikel in deze serie gaat dieper in op de vraag hoe de onderliggende
pathologie van bepaalde wondtypen tot dermatologische aandoeningen kan
leiden en welk effect dit kan hebben op de huid rondom de wond.
Inleiding
De huid is het grootste orgaan van het
menselijk lichaam en een van de
belangrijkste. Tijdens een mensen­
leven staat de huid bloot aan een groot
aantal interne en externe letsels van
diverse aard, die de structuur of functie
kunnen aantasten. Bij gezonde mensen
is de huid sterk en veerkrachtig en zal
zij zichzelf altijd herstellen tenzij het
letsel heel ernstig is. De huid is echter
onderhevig aan veranderingen waar­­
door deze kwetsbaar, beschadigd en
disfunctioneel kan worden. Sommige
van deze veranderingen zijn intrinsiek,
zoals huidaandoeningen, veroudering
of ziekte, en andere zijn extrinsiek,
zoals schade door omgevingsfactoren.
Vooral de huid rondom een wond is
kwetsbaar. Hoewel deze huid er
gezond kan uitzien, doen problemen
rondom een wond zich vaak voor.
Er zijn veel factoren die het risico van
kwetsbare huid vergroten en klinische
medici die patiënten met wonden
verzorgen, moeten beseffen dat zij een
sleutelrol spelen in de preventie van
huidproblemen rondom de wond en in
het vaststellen van de patiënten die
daar risico op lopen. Letsel aan de huid
1
rondom de wond leidt tot een langere
genezingsduur, kan pijn en ongemak
veroorzaken, en kan de kwaliteit van
leven van een patiënt negatief beïn­
vloeden [1].
Dit artikel belicht de risicofactoren
die gerelateerd zijn aan kwetsbare
huid rondom een wond, zoals wond­
specifieke pathologieën, verband­
gerelateerde problemen en reeds
aanwezige dermatologische problemen.
In samenhang met deze punten worden
de fysiologische en praktische redenen
waarom patiënten met wonden een
risico op kwetsbare huid lopen
behandeld, evenals de rol van medici
in het beoordelen, behandelen en
voorkómen van dergelijke problemen
in het gebied rondom een wond.
Risicofactoren die gerelateerd
zijn aan kwetsbare huid rondom
een wond
In het kader van dit artikel kan kwets­
bare huid worden gedefinieerd als huid
die vatbaar is voor letsel ten gevolge
van een traumatisch voorval dat de
huid van een gezond persoon normaal
gesproken niet zou beschadigen.
Hierbij kan het zowel om macroscopisch
niveau gaan (bijv. huidbeschadiging
door een traumatische verwonding) als
om microscopisch niveau (bijv. verlies
van epidermale cellen veroorzaakt door
de verwijdering van een kleefverband).
Wondspecifieke pathologiën
Zoals besproken in het eerste artikel
van deze serie van drie artikelen over
de huid rondom een wond, kan
kwetsbare huid ontstaan ten gevolge
van veroudering, een huidziekte (zoals
eczeem), beschadiging door de
omgeving (zoals ultraviolette straling)
of een ziekte die met een
onderliggende pathologie te maken
heeft (zoals lipodermatosclerose) of
een aangeboren aandoening (zoals
epidermolysis bullosa) [2]. Grote
veranderingen van de huid vormen een
van de vele verschijnselen die
optreden bij het ouder worden en naar
schatting 70% van de oudere mensen
2
heeft huidproblemen die een signi­
ficante invloed hebben op alle
aspecten van het dagelijks leven [3].
Bovendien is er een aantal factoren,
specifiek gerelateerd aan de onder­
liggende pathologie van bepaalde
wondtypen, die het risico van kwets­
bare huid vergroten of dermatologische
problemen veroorzaken die kwetsbare
huid tot gevolg hebben [4]. Zie Tabel 1.
Slechte behandeling van kwetsbare
huid in de onmiddellijke omgeving van
de wond of in het gebied daaromheen,
kan tot meerdere problemen leiden,
zowel voor de patiënt als voor de arts.
Maceratie die optreedt als gevolg van
slechte omgang met wondexsudaat en
traumatisch letsel vanwege agressieve
hechting van wondverband, zullen bijv.
de problemen bij de toch al kwetsbare
huid rondom de wond verergeren.
Hampton en Stephen-Haynes (2005)
hebben een aantal wondgerelateerde
factoren vastgesteld die huid rondom
een wond kunnen aantasten [5].
Dit zijn:
Drainage van fistels
Drainage van een stoma
Overmatige transpiratie
Toename van wondexsudaat
Verwijdering van klevende
producten
Gevoeligheden (reacties door
allergie of irritatie).
Maceratie, overmatig wondexsudaat en
lostrekken van de huid worden hier­
onder besproken.
Maceratie
Maceratie duidt op de huidverande­
ringen die ontstaan wanneer de huid
langere tijd aan vocht wordt bloot­
gesteld. De huid wordt wit of grijs en
wordt zacht en rimpelig. Dit is een
proces dat uitsluitend afhankelijk is van
vocht, en dat optreedt als gevolg van
overhydratatie (constante natheid) [6] [7].
Deze veranderde toestand kan leiden
tot de afbraak van het gebied rondom
de wond, waardoor de wond groter
wordt [6] [8]. Maceratie van de huid
Tabel 1 | Voorbeelden van wondtypen die bijdragen aan
het risico van kwetsbare huid
Veneuze
beenzweren
Patiënten met chronische beenzweren hebben vaak lipodermatosclerose,
atrophie blanche, hyperpigmentatie, droge, schilferige en atrofische huid
en veneuze stasis dermatitis. Dit leidt tot kwetsbare huid rondom de wond,
die dun is en makkelijk wordt beschadigd, bijv. door kleefstoffen. De
toestand van de huid kan nog complexer worden door reacties van allergie
of irritatie.
Verhoogde intracapillaire druk ten gevolge van schade aan het veneuze
systeem leidt tot oedeem, dat maceratie kan veroorzaken. De huid direct
onder de wond loopt het meeste risico op maceratie vanwege het
gravitatie-effect van de drainage van wondexsudaat. Drukzweren
Doorligplekken zijn vooral vatbaar voor maceratie vanwege de
aanwezigheid van urine- en/of fecale incontinentie of de aanwezigheid
van huidplooien bij zwaarlijvige patiënten.
Diabetische
voetzweren
De meeste van deze wonden produceren geringe hoeveelheden exsudaat.
De hoofdzakelijk neuropathische aard van plantaire zweren zorgt er echter
voor dat maceratie beslist een risico is. Onjuiste verbandkeuze kan ook
huidmaceratie van de diabetische voet veroorzaken.
Aangepast uit Hampton S, Stephen-Haynes J. Skin maceration: assessment, prevention and treatment.
In: White R, editor. Skin Care in Wound Management: Assessment, prevention and treatment.
Aberdeen: Wounds UK, 2005, met toestemming van de uitgevers.
rondom wonden wordt niet alleen
veroorzaakt door exsudaat, maar kan
ook optreden op plaatsen waar de huid
werd blootgesteld aan urine of over­
matige transpiratie. Gemacereerde
huid is beter doordringbaar voor
micro-organismen en vatbaarder voor
beschadiging door wrijving en irritatie
dan intacte huid.
Wondexsudaat
Letsel van de huid rondom de wond
kan veroorzaakt worden door onjuiste
omgang met wondexsudaat. Dit kan
bijv. gebeuren bij gebruik van verband
dat de hoeveelheid exsudaatproductie
niet aankan. Ook kan het optreden
wanneer het verband niet vaak genoeg
wordt verwisseld en zich te veel
exsudaat ophoopt dat vervolgens gaat
lekken. De aanwezigheid van proteasen
in wondexsudaat kan de ontwikkeling
van maceratie versnellen doordat deze
de barrièrefunctie van de huid aan­
tasten. Het is een van de meest voor­
komende oorzaken van problemen in
de huid rondom een wond. Chronisch
wondexsudaat wordt gekenmerkt door
een sterke toename in de hoeveel­
heden pro-inflammatoire cytokinen,
vrije zuurstofradicalen en proteasen
zoals matrix metalloproteïnasen (MMP’s)
en elastase [9]. De enzymatische
activiteit van proteasen kan bijv.
gezonde epidermis beschadigen, wat
leidt tot een rood, vochtig oppervlak,
of kan tot huidafbraak leiden als het
wondvocht op de omringende huid
lekt en ermee in contact blijft [5] [7] [10].
Bovendien is er steeds meer bewijs dat
de aanwezigheid van bacteriën tot
grotere hoeveelheden MMP’s in het
wondoppervlak en in het wondvocht
kan leiden, waardoor zowel de extra­
cellulaire matrix (ECM) in de wond als
de huid rondom de wond beschadigd
raakt [11] [12].
Lostrekken van de huid
Ongeacht de onderliggende aan­
doening of ziekte zijn alle patiënten
met wonden vatbaar voor de gevolgen
van losgetrokken huid in het gebied
rondom een wond. Dit lostrekken
wordt veroorzaakt door het herhaald
aanbrengen en verwijderen van
pleisters en kleefverband. Dit proces
brengt verschillende vormen van schade
toe aan de lagen van het stratum
corneum, en kan inflammatoire huid­
beschadiging, oedemateuze verande­
ringen, pijnlijke huid, en een schadelijk
invloed op de huidbarrière­functie ver­
oor­zaken [13] [14]. De kwantiteit en diepte
van de hoorncelverwijdering staan in
direct verband met de mate van huid­
irritatie, waarbij herhaling van dit proces
het schadelijke effect versterkt [14] [15].
Oplossen van klinische
problemen met betrekking tot
de kwetsbare huid rondom
wonden
De behandeling van huid rondom
wonden moet beginnen met bescher­
ming tegen het hierboven beschreven
mechanische en chemische letsel.
Een gedegen beoordeling van de huid
is noodzakelijk. Onderdeel hiervan is
het vastleggen van een gedetailleerde
dermatologische voorgeschiedenis
(Tabel 2), waarbij de huid nauwgezet
wordt geobserveerd. Dit kan aan­wij­
zingen opleveren voor de diagnose,
behandeling en verpleging van
bestaande of potentiële problemen [16].
De combinatie van een algemene
beoordeling plus een beoordeling van
de huid rondom de wond moet als
onderdeel van een holistische
benadering van wondzorg worden
beschouwd. Het gebied rondom de
wond moet bij elke verwisseling van
het verband worden beoordeeld. Het is
belangrijk om de ernst van eventuele
pijn, jeuk of gevoeligheid vast te stellen,
evenals eventuele veranderingen in de
huid rondom de wond. Preventie moet
het einddoel zijn. In gevallen waarin
clinici erkennen dat de huid rondom de
wond kwetsbaar is en meer risico op
beschadiging loopt, is het belangrijk
dat ze voorzorgsmaatregelen nemen
door contact van de huid rondom de
wond met exsudaat te voorkomen,
het gebied met een geschikte barrière
te beschermen, en waar mogelijk
atraumatisch verband te gebruiken om
lostrekken van de huid te voorkomen.
Een onderliggende pathologie moet
altijd worden behandeld om de
daar­­aan gerelateerde dermatologische
aandoening goed aan te pakken.
Het is belangrijk om eraan te denken
dat huidlaesies en –ontstekingen er
per huidskleur verschillend uitzien.
Laesies die er op een blanke huid rood
of bruin uitzien, kunnen er op een
zwarte of bruine huid zwart of paars
uitzien. Milde vormen van roodheid
(erythema) kunnen op een donkere
huid volkomen verborgen blijven.
Alle huidskleuren kunnen op ontstoken
plaatsen gebieden vertonen van postinflammatoire hypopigmentatie of
hyperpigmentatie [16].
Tabel 2 | Voorgeschiedenis vastleggen van de huidaandoening van een patiënt
Heeft de patiënt intrinsieke risicofactoren voor kwetsbare huid, zoals hoge leeftijd, diabetes,
atopie of dunne huid?
Heeft de patiënt wondgerelateerde risicofactoren zoals veneus eczeem, infectie of grote
hoeveelheden exsudaat?
Is er sprake van een huidaandoening, al of niet gerelateerd aan de wond? Is er bijv. iets
ongewoons, zoals huiduitslag of droogheid, of is de huid gevoelig of jeukerig?
Hoe lang is er al sprake van de aandoening?
Hoe vaak treedt deze op?
Is er sprake van variatie per seizoen?
Is er een geschiedenis van huidziekte in de familie?
Wat zijn beroep en hobby’s van de patiënt? Sommige activiteiten kunnen van invloed zijn op de
huidaandoening van de patiënt, zoals werk waarbij de handen vaak worden gewassen of
blootstelling aan chemicaliën
Welke medicatie gebruikt de patiënt? Het gaat hier zowel om voorgeschreven als vrij verkrijgbare
producten. Medicatie kan bijdragen aan een allergische reactie of exsudaatproductie [17]
Zijn er allergieën bekend?
Welke behandelingen zijn er gebruikt en hoe effectief zijn die geweest?
Zijn er behandelingen, handelingen of gedragsveranderingen die de aandoening beïnvloeden?
3
Mepitel® One
voor een betere wondinspectie, een betere fixatie
en een verhoogd gebruiksgemak bij
het aanbrengen
De transparante wondcontactlaag Mepitel® One is een belangrijke innovatie in het
streven naar een minimale verstoring van het wondgenezingsproces.
Mepitel® One met eenzijdige Safetac®-adhesielaag is gebruiksvriendelijk, ook bij het
dragen van handschoenen en zorgt voor een snelle en veilige fixatie aan de huid.
De zorgverlener wint tijd. De patiënt wint comfort 1-3.
De transparantie van Mepitel® One laat toe de wond optimaal te inspecteren zonder
dat de wondcontactlaag hoeft verwijderd te worden. Hierdoor wordt de wondgenezing
in alle comfort en rust voort gezet4-5. Dankzij zijn uitstekende pasvorm en optimale
comfort kan Mepitel® One tot 7 dagen6-8, 9-10 ter plaatse blijven en is het
kostenbesparend.
1. Bugmann P et al. Burns 1998;24(7):609-12. • 2. Young MJ. The Diabetic Foot 2002;5(3 Suppl):1-7. • 3. White R, Morris C. Poster presented at the European
Wound Management Association, Glasgow, United Kingdom and the Sixth Asia Pacific Burns Congress, Seoul, Korea, 2007. • 4. Burton F. Journal of Wound
Care 2004;13(9):371-73 • 5. Hall S. Journal of Wound Care 2004;13(10):405-6. • 6. Eagle M. Clinical report, Mölnlycke Health Care 1998. • 7. Taylor R. Journal
of wound Care 1999;8(9):429-30. • 8. Young T. Community Nurse 1999;5(10):53-4. • 9. Marconi R, Laverda F, Trevisan G. Poster Presentation European
Wound Management Association, Helsinki, Finland, 2009. • 10. Barraziol R, Fraccalenta E, Schiavon M. Poster Presentation European Wound Management
Association, Helsinki, Finland, 2009.
4
Mölnlycke Health Care, Safetac® en Mepitel®One zijn wereldwijd geregistreerde handelsmerken en logo’s van Mölnlycke Health Care.
Mölnlycke Health Care BV - Postbus 3196 - 4800 DD BREDA - Tel: 076 521 96 63 - Fax: 076 522 17 82 - www.molnlycke.com
© Copyright 2009 Mölnlycke Health Care. All rights reserved.
Voorkómen van maceratie en
beschadiging door exsudaat
De principes van maceratie-behande­
ling betreffen met name de verminde­
ring van excessief vocht en moeten
gericht zijn op de behandeling van
factoren die bijdragen aan over­
hydratatie. Om maceratie te voorkomen
en genezing te optimaliseren moet de
hoeveelheid exsudaat en vocht regel­
matig worden geëvalueerd en moet er
een geschikt verband worden gekozen,
waarbij bij elke verbandwissel voor elk
verband een realistische draagtijd
wordt geschat [5]. Er zijn verschillende
manieren om exsudaatgerelateerde
schade aan de ECM en de huid rondom
de wond te voorkomen.
De eenvoudigste en meest econo­
mische manier om schade aan de huid
te vermijden, is ervoor te zorgen dat er
geen wondvocht in contact komt met
de huid. Dit kan worden bereikt met
behulp van verband dat het vocht kan
reguleren of vasthouden. Moderne
verbandsoorten met verbeterd vocht­
regulerend vermogen zijn aanzienlijk
beter dan de producten die vroeger
werden gebruikt en het probleem van
maceratie is hierdoor al sterk afge­
nomen. Dankzij de overgang naar
minder agressieve kleefsystemen,
zoals de technologie van zachte
siliconen, kan verwisseling van verband
zodanig plaatsvinden dat het niet de
trauma of pijn voor de huid oplevert
die met traditionele kleefsystemen
werden geassocieerd [7]. Verbanden
met een superabsorberende compo­
nent bieden goede bescherming. Ook
is het mogelijk om vocht actief van de
wond te verwijderen door middel van
plaatselijke negatieve druktherapie.
De World Union of Wound Healing
Societies (WUWHS) heeft aanbevolen
om de keuze van het verband op grond
van een aantal praktische punten te
bepalen [17]. Het verband moet:
de hele draagtijd intact blijven en
op de juiste plaats blijven zitten
de gewenste hoeveelheid vocht
bereiken
lekkage tussen
verbandverwisselingen voorkómen
geen maceratie, allergie of
gevoeligheid veroorzaken
comfortabel zijn en geen belemme­
ring vormen voor fysieke activiteit
geschikt zijn om lange tijd te laten
zitten
eenvoudig te verwijderen zijn (moet
geen trauma aan de omringende
huid of wondbed veroorzaken).
De WUWHS stelt ook dat geschikte
verbanden moeten worden gekozen die
wondgerelateerde pijn minimaliseren,
gebaseerd op draagtijd, vochtbalans,
genezingskans en maceratie rondom
de wond [18].
Het is ook mogelijk om de huid te
beschermen door middel van pasta’s
met zinkoxide of een spray met
acrylaat, waarmee een beschermlaag
kan worden aangebracht [11]. Deze
twee methoden worden even succesvol
geacht, hoewel barrièrelagen een­
voudiger kunnen worden aangebracht
en niet verwijderd hoeven te worden.
Ook is het eenvoudiger om een verband
aan te brengen op een plaats waar al
een barrièrelaag op is aangebracht [8].
Als de huid rondom de wond kwets­
baar of beschadigd is, kan deze ook
worden beschermd door middel van
een hydrocolloïd verband dat het
gebied rondom de wond, maar niet de
wond zelf, bedekt [7]. Deze methode
werd lange tijd gebruikt om de huid
rondom stoma’s te beschermen.
Gebleken is echter dat herhaalde
behandeling met kleefverband op
basis van hydrocolloïd tot functionele
veranderingen van het stratum corneum
leidt, waarbij hypergranulatieweefsel
onder het hydrocolloïd ontstaat [19].
Het is mogelijk om de hoeveelheid
MMP’s in het wondvocht te vermin­
deren door middel van een proteasemodulator of door de pH-waarde in de
wond met een pH-buffer te verlagen
buffer [20]. Verlaging van de pH-waarde
in de wond van 8 naar 4 verlaagt de
protease-activiteit met 80% [21]. Bij een
pH-waarde van 4 zal de proteaseactiviteit echter stoppen, wat evemin
wenselijk is. Een pH-waarde tussen
4,5 en 6 zal de protease-activiteit in
het wondvocht op een acceptabel
niveau houden [21].
Er is steeds meer bewijs dat bacteriën
biofilms (complexe verzamelingen
micro-organismen) op het wondopper­
vlak kunnen creëren, die een negatief
effect op de genezing kunnen hebben.
Wanneer polymorfonucleaire granu­lo­
cyten (PNGs) de biofilm aanvallen,
vernietigen toxinen uit de biofilm de
PNG’s en komen MMP’s vrij. Dit leidt
tot een hoger gehalte van MMP’s in het
wondoppervlak en in het wondvocht,
waardoor zowel de ECM in de wond als
de huid rondom de wond schade wordt
toegebracht [11] [22]. De beste manier om
biofilms van de wond te verwijderen is
met een combinatie van wondtoilet en
antibacteriële behandeling van het
wondoppervlak [22].
Verbandgerelateerd trauma voorkómen
Het lostrekken van de huid bij verwij­
dering van verband leidt tot inflam­
matoire huidreacties, oedeem en
gevoeligheid, wat allemaal een negatief
effect op de barrièrefunctie van de huid
kan hebben. Ook kan het extreem
ongemak en pijn veroorzaken en kan
het de kwaliteit van leven van de
patiënt aantasten. Hieronder volgen
enkele aanbevelingen voor het voor­
kómen of zo veel mogelijk beperken
van huidbeschadiging bij verband­
verwijdering [1] [17] [23].
Een aantal factoren, waaronder de
volgende, geeft aan of het verband
schade veroorzaakt:
Is er sprake van pijn bij verwijdering
van het verband? Dergelijke pijn kan
in verband worden gebracht met
trauma en lostrekken van de huid.
Het beoordelen van pijn door middel
van een systematische en gedocu­
men­teerde aanpak vóór, tijdens en
na verwisseling van verband wordt
aanbevolen door de WUWHS [18].
Zijn er aanwijzingen van bescha­
diging? Het is belangrijk om de huid
rondom de wond op aanwijzingen
van beschadiging te controleren,
door te letten op eventuele huid­
scheurtjes, erytheem, oedeem,
hitte, purulentie of geur. Een syste­
matische en gedocumenteerde
aanpak is noodzakelijk voor het
plannen van de behandeling.
5
Gaan de wondranden achteruit?
Controleer de wondranden op
uitbreiding van het afbraakgebied.
Hoe kwetsbaar is het genezende
weefsel? Het is belangrijk om de
kwetsbaarheid van het genezende
weefsel te beoordelen. Wanneer het
proces van epithelialisatie begint en
er weer intact epithelium ontstaat,
zijn de nieuwe gebieden van huid­
bedekking extra kwetsbaar en
gevoelig voor beschadiging.
In deze fase van de genezing is het
belangrijk om de juiste maatregelen
te nemen ter voorkoming van
bescha­diging van het nieuwe huid­
weefsel.
Worden de juiste verbanden
gebruikt? Het is belangrijk om
rekening te houden met de kwets­
baarheid van genezend weefsel
en van kwetsbare huid, en om
verbanden te selecteren die
atraumatisch zijn bij verwijdering,
zoals zachte siliconen [18].
Kwetsbare huid en
dermatologische problemen
De volgende dermatologische
problemen kunnen invloed hebben op
de wondomgeving.
Schimmelinfecties
Wondvocht heeft een pH van tussen
5,5 en 9, en alkalisch wondvocht zal
de groei van zowel bacteriën als
schimmelinfecties of mycoses zoals
Tinea-infecties en Candida albicans
bevorderen. [21] De hogere vochtigheid
die met gesloten verband geasso­
cieeerd wordt, kan schimmelgroei
bevorderen [24]. Oppervlakkige
schimmel­infecties of mycoses, en
oppervlakkkige Candida-infecties
zijn de meest gangbare van alle
mucocutane infecties en worden vaak
veroorzaakt door sterke aanwas van
tijdelijke en permanente flora die
wordt geassocieerd met een verande­
ring in het micromilieu van de huid.
Een aantal plaatselijke factoren kan
iemands vatbaarheid voor schimmel­
infecties vergroten. Dit betreft bijv.
beschadigde huid die veel te nat of te
6
droog is, en veranderingen in de
temperatuur en normale zuurgraad
(pH) van de huid [24].
Een veel voorkomende oorzaak van
falende behandeling is een verkeerde
diagnose. Maceratie en schimmel­
infectie kunnen moeilijk van elkaar
te onderscheiden zijn, maar het is
belangrijk om te beseffen dat het
twee aparte aandoeningen zijn, die
verschillend behandeld moeten
worden. Schimmelinfecties kunnen
ook voor eczeem worden aangezien.
Onjuiste behandeling met topische
corticosteroïden zal de infectie
verergeren en zal tot een aandoening
leiden die ‘Tinea incognito’ wordt
genoemd [24]. Waar men een schimmel­
infectie vermoedt, moeten huid­
monsters, schilfers, nagelknipsels en
hoofdroos worden afgenomen voor
laboratoriumonderzoek, volgens de
plaatselijke procedures.
Contacteczeem
Contacteczeem, ook wel contact­
dermatitis genoemd, is een algemene
term die wordt gebruikt voor acute of
chronische inflammatoire reacties op
stoffen die met de huid in aanraking
komen. Irritatie-contacteczeem wordt
veroorzaakt door een chemische
irriterende stof, terwijl allergisch
contact­eczeem wordt veroorzaakt door
een allergeen [25]. Cumulatieve huid­
irritatie, ontstoken huid en een bescha­
digde huidbarrière vergroten de kans
op sensibilisatie en allergisch contacteczeem [26]. Allergisch contact-eczeem
is een type IV (celgemedieerde of
vertraagde) hypersensitiviteit.
In klinisch opzicht is irritatie-contact­
eczeem niet te onderscheiden van
allergisch contacteczeem. Om de twee
van elkaar te onderscheiden is een
uitgebreide beschrijving, met o.a. een
lichamelijk onderzoek en pleistertest,
noodzakelijk om een definitieve
diagnose te stellen [27].
De sleutel tot het succesvol behan­
delen van allergische reacties is om
de oorzaak vast te stellen en weg te
nemen. Het komt vaak voor dat artsen
een allergische reactie in het weefsel
rondom de wond ten onrechte diagnos­
ticeren als een infectie of proteasebeschadiging. Wanneer een allergische
reactie de juiste diagnose is, is het
mogelijk deze met corticosteroïden te
behandelen. Ook het gebruik van een
acrylaathoudende laag zal zowel de
allergische reactie als de irritatie-reactie
verminderen, maar deze moet niet
worden gebruikt als er plannen zijn om
de huid met een topische behande­ling
zoals corticosteroïden te behandelen,
omdat de laag het doordringen van de
huidverzorgingsbehandeling tot wel
72 uur na het aanbrengen tegenhoudt.
Er moet een verband worden gekozen
dat aantoonbaar tot weinig contact­
reacties leidt en een goed absorberend
vermogen heeft. Verbanden met kleef­
randen moeten worden vermeden.
Kwaliteit van leven en financiële
implicaties van huidbeschadiging in de
wondomgeving
De impact van dermatologische
problemen op de kwaliteit van leven
van een patiënt is goed onderzocht [28].
Jeuk (pruritus) is bijv. het belangrijkste
symptoom van dermatologische
ziekten en kan een uiterst vervelende
klacht zijn. Om goed om te gaan met
kwesties rond levenskwaliteit van
patiënten met chronische wonden,
moeten problemen vroeg worden vast­
gesteld [29]. De nadruk moet liggen op
goede symptoombeheersing, waarbij
pijnbestrijding voor alle patiënten
prioriteit heeft.
Hoewel er op het moment geen gege­­
vens beschikbaar zijn met betrekking
tot de economische implicaties van
huidbeschadiging in de wondomgeving,
ligt het voor de hand dat extra
problemen bij wondbehandeling voor
extra financiële lasten zorgen.
Beschadiging van de huid ten gevolge
van onjuiste verbandkeuze kan in veel
gevallen worden voorkómen of
verminderd door moderne verbanden
te gebruiken. Dit betekent dat dit in de
toekomst mogelijk aanleiding voor
rechtszaken kan vormen, een punt dat
medici kunnen benadrukken wanneer
zij om toegang tot geschikt verband en
hulpmiddelen vragen.
CONCLUSIE
Patiënten met wonden hebben, ongeacht hun etiologie, de neiging om kwetsbare huid in de wondomgeving te
krijgen, die met ziekteprocessen of de behandeling daarvan in verband kan worden gebracht. Beschadigde huid in
de wondomgeving kan de pijn verergeren, de omvang van de wond vergroten en de genezing vertragen, wat tot
hogere kosten van gezondheidszorg leidt en de kwaliteit van leven van patiënten verlaagt [1]. Dit moet worden
onderkend door de zorgverlener en de juiste sympathetische of actieve behandeling moet daarop worden
afgestemd.
Dankwoord
Dit artikel werd gesponsord door een zgn. ‘unrestricted educational grant’ van Mölnlycke Health Care.
Referenties
1. Cutting KF. Impact of adhesive surgical tape and wound dressings on the skin, with reference to skin stripping.
J Wound Care 2008; 17(4): 157-62.
2. Flour M. Pathophysiology of vulnerable skin. World Wide Wounds September 2009; available from URL:
http://www.worldwidewounds.com/2009/September/Flour/vulnerable-skin-1.html.
3. All Party Parliamentary Group on Skin. The Enquiry into Skin Diseases in Elderly People. London: APGS, 2000.
4. Langøen A, Lawton S. Dermatological problems and periwound skin. World Wide Wounds. in press.
5. Hampton S, Stephen-Haynes J. Skin maceration: assessment, prevention and treatment.
In: White R, editor. Skin Care in Wound Management: Assessment, prevention and treatment. Aberdeen: Wounds UK, 2005.
6. Gray M, Weir D. Prevention and treatment of moisture-associated skin damage (maceration) in the periwound skin.
J Wound Ostomy Continence Nurs 2007; 34(2): 153-7.
7. Thomas S. The role of dressings in the treatment of moisture-related skin damage. World Wide Wounds 2008; available from URL:
http://www.worldwidewounds.com/2008/march/Thomas/Maceration-and-the-role-of-dressings.html.
8. Cameron J. Exudate and care of the peri-wound skin. Nurs Stand 2004; 19(7): 62-6.
9. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound
management. Wound Repair Regen 2003; 11(Suppl 1): S1-28.
10. Romanelli M. Science and Practice of Pressure Ulcer Management. London: European Pressure Ulcer Advisory Panel/Springer, 2006.
11. Sibbald RG, Cameron J, Alavi A. Dermatological aspects of wound care. In: Krasner DL, Rodehaver GT, Sibbald RG, editors. Chronic Wound
Care: A clinical source book for healthcare professionals. Malvern: HMP Communication, 2007.
12. Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Biofilms and chronic wound inflammation. J Wound Care 2008; 17(8): 333-41.
13. Dykes PJ, Heggie R, Hill SA. Effects of adhesive dressings on the stratum corneum of the skin. J Wound Care 2001; 10(2): 7-10.
14. Tokumura F, Umekage K, Sado M, Otsuka S, Suda S, Taniguchi M, et al. Skin irritation due to repetitive application of adhesive tape: the
influence of adhesive strength and seasonal variability. Skin Res Technol 2005; 11(2): 102-6.
15. Karwoski AC, Plaut RH. Experiments on peeling adhesive tapes from human forearms. Skin Res Technol 2004; 10(4): 271-7.
16. Lawton S. Assessing the patient with a skin condition. Practice Nurse 2005; 30(5): 43-8.
17. World Union of Wound Healing Societies. Wound Exudate and the Role of Dressings. A consensus document. London: MEP, 2007.
Available from URL: http://www.wuwhs.org/datas/2_1/4/consensus_exudate_ENG_FINAL.pdf.
18. World Union of Wound Healing Societies. Minimising Pain at Wound Dressing-related Procedures. A consensus document. London: MEP,
2004. Available from URL: http://www.wuwhs.org/datas/2_1/2/A_consensus_document_-_Minimising_pain_at_wound_dressing_related_
procedures.pdf.
19. Zillmer R, Agren MS, Gottrup F, Karlsmark T. Biophysical effects of repetitive removal of adhesive dressings on peri-ulcer skin.
J Wound Care 2006; 15(5): 187-91.
20. Rushton I. Understanding the role of proteases and pH in wound healing. Nurs Stand 2007; 21(32): 68-72.
21. Greener B, Hughes AA, Bannister NP, Douglass J. Proteases and pH in chronic wounds. J Wound Care 2005; 14(2): 59-61.
22. Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds.
J Wound Care 2009; 18(2): 54-6.
23. European Wound Management Association (EWMA). Position Document. Pain at Wound Dressing Changes. London: MEP Ltd, 2002.
Available from URL: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2002/Spring_2002__English_.pdf.
24. Lawton S. Skin and fungal nail infections. Independent Nurse 2009; January(suppl): 4-7.
25. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New York: McGraw-Hill, 2001.
26. Smith HR, Armstrong DK, Holloway D, Whittam L, Basketter DA, McFadden JP. Skin irritation thresholds in hairdressers: implications for the
development of hand dermatitis. Br J Dermatol 2002; 146(5): 849-52.
27. English JSC. Colour Handbook of Occupational Dermatology. London: Manson, 1999.
28. Student BMJ. ABC of wound healing: wound assessment. Student BMJ 2006; 14: 98-101
Available from URL: http://archive.student.bmj.com/search/pdf/06/03/sbmj98.pdf.
29. Moffatt CJ, Morison MJ, Paine E. Wound bed preparation for venous leg ulcers. In: Morison MJ, Moffatt CJ, Franks PJ, editors.
Leg Ulcers: A problem-based learning approach. London: Mosby Elsevier, 2007.
30. Romanelli M, Vuerstack JD, Rogers LC, Armstrong DG, Apelqvist J. Economic burden of hard-to-heal wounds. In: European Wound
Management Association (EWMA) Position document. Hard-to-Heal Wounds: A holistic approach. London: MEP Ltd, 2008. Available from
URL: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2008/English_EWMA_Hard2Heal_2008.pdf.
7