Intake De Blinkert

Aanmeldformulier Afdeling Meerzorg
De afdeling Meerzorg is onderdeel van Leger des Heils Midden Nederland
Afdeling
Meerzorg
Trajectcoördinator
Elsbeth van Haaften
Adres
Nieuwegracht 92
3512 LX Utrecht
Tel:
030-2306037 of 06-12579818
Fax:
030-2306040
Email:
[email protected]
Onderstaand formulier graag volledig invullen en e-mailen (bij onderwerp graag vermelden:
aanmeldformulier Meerzorg) of faxen naar het bovenstaand emailadres of faxnummer.
Datum aanmelding cliënt
Persoonsgegevens
Naam
Geboortedatum
BSN nummer
Eerder langer dan een jaar in het buitenland
verbleven?
Nog eigen woning?
Huidige verblijfplaats
Aanmelder/ contactpersonen
Naam 1e contactpersoon
Emailadres en tel nr
Naam 2e contactpersoon
Emailadres en tel nr
Naam huisarts
Adres
Telefoonnummer
CIZ indicatie
CIZ Indicatie aanwezig of aangevraagd?
1.Grondslag
2.Geldigheid
3.AWBZ indicatie (zzp) gehad in verleden?
Ziektekostenverzekering
Maatschappij
Polisnummer
Verblijfstatus
Illegaal
Bekend bij IND
Artikel 64 van kracht
Verslaving
Bekend met verslaving
Welke middelen?
Al behandeling hiervoor?
Medische gegevens
Huidige diagnose
Gesteld door (naam, functie en tel nr.)
Reden opname
Welke behandeling/welke verpleegkundige
zorg heeft cliënt nodig bij opname
Medicatie
Bijzonderheden/voorschriften/afspraken
(verslaving, psychiatrie, sociale
problematiek)
Geschatte opnameduur
Is er terugkeergarantie?
Bekend met resistente bacterie
ADL/ Hulpmiddelen
ADL zorg nodig
Alleen in te vullen door arts