Pre-treatment medical screening form Geboorte datum: achternaam

Pre-treatment medical screening form
Voornaam
achternaam:
Geboorte datum:
Adres:
Beroep:
Email adres:
telefoonnummer
heb je last van een van onderstaande condities?
1een nieuwe pijn die nog niet medisch onderzocht is
Yes/no
2. versneld hartritme (palpitations) die niet veroorzaakt wordt door
lichamelijke inspanning?
Yes/no
3.bloeduitstortingen – bloedingen onder de huid als gevolg van
kneuzingen of druk op de huid?
Yes/no
4. orthopedische problemen als rug of nekpijn?
Yes/no
5. Osteoporosis?
Yes/no
6. verhoogde of verlaagde bloeddruk
Yes/no
7. kanker in de afgelopen vijf jaar?
Yes/no
8. kortademig?
Yes/no
9. Diabetes?
Yes/no
10. hart problemen?
Yes/no
11. duizeligheid en of flauwvallen?
Yes/no
12. depressie?
Yes/no
Als je bevestigend op een van de vragen geantwoord hebt dan graag
hieronder toelichting
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
De behandeling kan niet gedaan worden bij een van onderstaande
condities:
1. ben je zwanger?
Yes/no
2. kan je traplopen zonder kortademige te worden of pijn op de borst
te krijgen?
Yes/no
3. Heb je een hartaanval, neurologische stoornis of
verlammingsverschijnselen (gehad)?
Yes/no
4. Lijdt je aan een mentale ziekte (anders dan depressie)?
Yes/no
verklaring:
Ik bevestig dat ik me bewust ben van de aangevraagde behandeling dat dat geen
vervanging is van enig gangbare medische behandeling of consult bij een medisch
Ik bevestig dat mijn antwoorden in dit formulier naar waarheid en eerlijkheid zijn
ingevuld en dat ik geen informatie achterhoudt
Datum_________________
handtekening__________________