Operatie vanwege alvleesklierkanker

Supplement informatiewijzer oncologie
Operatie vanwege
alvleesklierkanker
Inhoudsopgave
1. Inleiding
2. Ligging en functie van de alvleesklier
3. Alvleesklierkanker
4. Diagnose en onderzoek
5. Behandeling
6. Operatieve behandeling
6.1. Preoperatieve screening (POS)
6.2. De opname
6.3. De dag voor de operatie
6.4. De operatie
6.5 De SONCOS-norm
7. Mogelijke risico’s en complicaties
8. Na de operatie
8.1. Verzorging van de voedingssonde
8.2 Weer naar huis
8.3 Leefregels
8.4 Wanneer moet u contact opnemen?
9. Vragen?
Deze informatie voor patienten is met de grootste zorg samengesteld. Het betreft
algemene informatie. Aan deze informatie kunnen geen rechten worden ontleend.
© Jeroen Bosch Ziekenhuis / www.jeroenboschziekenhuis.nl
(ONC-231, uitgave februari 2016)
1. Inleiding
Deze informatie is bedoeld voor mensen die onderzocht of behandeld worden voor
alvleesklierkanker. U kunt met name meer lezen over een alvleesklieroperatie. Dit is
algemene informatie; voor u persoonlijk kan de situatie anders zijn dan beschreven.
Heeft u naar aanleiding van deze informatie vragen over uw behandeling, stel deze
dan gerust aan uw specialist.
2. Wat is de alvleesklier?
De alvleesklier (pancreas) is een
langwerpig orgaan dat boven in de
buikholte ligt. De alvleesklier maakt
enzymen en een aantal hormonen aan,
waaronder amylase en insuline.
Enzymen als amylase zijn noodzakelijk
voor de vertering van voedsel. Hormonen beïnvloeden de stofwisseling, de
spijsvertering en het functioneren van
de darmen. Insuline bijvoorbeeld regelt
onder andere de hoeveelheid suiker in
het bloed.
Er worden aan de alvleesklier drie delen onderscheiden, te weten:
• de staart: links in de buikholte dicht bij de milt en de linkernier;
• het lichaam of middengedeelte: dit gedeelte bevindt zich achter de maag;
• de kop: ongeveer in het midden van de buik, onder de lever en tegen de twaalfvingerige darm (duodenum), het eerste deel van de dunne darm.
In de alvleesklier loopt van de staart tot de kop een afvoerkanaaltje. Dit kanaaltje
mondt uit in de ‘papil van Vater’. Deze papil bevindt zich op de kop van de alvleesklier,
in de wand van de twaalfvingerige darm. De enzymen die de alvleesklier aanmaakt,
komen terecht in het afvoerkanaaltje van de alvleesklier en lopen via de papil van
Vater in de twaalfvingerige darm. Daar werken ze mee aan de vertering van het voedsel. De verteringsproducten die zo vrijkomen (onder andere koolhydraten, eiwitten en
vetten) worden via de darmwand opgenomen in het bloed.
3. Wat is alvleesklierkanker?
Wat is kanker?
Het lichaam is opgebouwd uit cellen die samen verschillende weefsels vormen. Doorlopend worden er nieuwe cellen aangemaakt om te kunnen groeien en om beschadigde of verouderde cellen te kunnen vervangen. Dit gebeurt door celdeling. In de
loop van de tijd kunnen cellen onherstelbaar beschadigd raken door allerlei schadelijke
invloeden (zoals roken, verkeerde voeding, alcohol, overmatig zonlicht).
Er delen zich dan meer cellen dan er afsterven. Het evenwicht tussen celgroei en
celdood raakt verstoord. Door de overmatige celdeling ontstaat een tumor (gezwel of
carcinoom).
Alvleesklierkanker
Alvleesklierkanker is relatief zeldzaam. In Nederland wordt bij ongeveer 1 op de
10.000 mensen per jaar alvleesklierkanker vastgesteld, vooral bij mensen boven de
40 jaar.
Patientenvoorlichting jeroen bosch ziekenhuis 2 van 9
In de alvleesklier komen diverse soorten cellen voor, waaruit verschillende typen
alvleesklierkanker kunnen ontstaan. In de kop van de alvleesklier komt vaker een
tumor voor dan in de rest van het orgaan. Dit type alvleesklierkanker heet pancreaskopcarcinoom. De meest voorkomende vorm van pancreascarcinoom is kanker van de
zogeheten klierbuisjes, adenocarcinoom genoemd.
In en rond de kop van de alvleesklier kunnen tumoren ontstaan die niet afkomstig zijn
van de alvleesklier zelf. Zo’n tumor kan bijvoorbeeld zijn ontstaan in het weefsel van de
papil van Vater, van de twaalfvingerige darm of van het onderste deel van de galweg.
Uitzaaiingen
Als een tumor van de alvleesklier groter wordt, kan deze door de wand van de alvleesklier heen groeien. Doorgroei in aangrenzende organen en weefsels is dan mogelijk,
vooral in de twaalfvingerige darm, in zenuwen, in de rug en in de buikholte.
Rondom de alvleesklier bevindt zich een uitgebreid systeem van lymfeklieren. Naarmate een tumor verder doorgroeit, is de kans groot dat er cellen losraken. Deze cellen
kunnen via het lymfevocht (lichaamsvloeistof bestaande uit weefselvocht en witte
bloedcellen) in de lymfeklieren terechtkomen en daar uitgroeien tot tumoren. Dit zijn
dus uitzaaiingen van alvleesklierkanker in de lymfeklieren. Bij verspreiding via het
bloed kunnen er uitzaaiingen ontstaan in andere organen, bijvoorbeeld in de lever of
longen.
4. Diagnose en onderzoek
Voordat besloten kan worden om een alvleesklieroperatie te doen, moeten eerst de
nodige onderzoeken plaatsvinden. Het doel van deze onderzoeken is te weten te
komen waar de aandoening precies zit, wat de aard en de eventuele uitbreiding van
de tumor is. Uw Maag-Darm-Leverspecialist bepaalt welke onderzoeken er gedaan
moeten worden.
Echografie
Meestal krijgt u eerst een echografie van de buik. Hierbij kijken we met een probe
(echokop) met geluidsgolven in uw buik. De echokop wordt op de buik geplaatst; het
gaat dus om een uitwendig onderzoek.
CT-scan
Verder maken we bij de verdenking van alvleesklierkanker een CT-scan (soort driedimensionale röntgenfoto) van de buik. Hiermee kunnen we beoordelen of de tumor
mogelijk ook in andere organen is doorgegroeid en of er uitzaaiingen zijn.
Endo-echografie
Als dat nodig is, wordt daarnaast een endo-echografie gedaan. Bij dit onderzoek
brengen we een flexibele slang via de mond in de darm. Aan het uiteinde van de slang
zit een zogenaamd ‘echo-kopje’. Hiermee kunnen we de alvleesklier en het omliggende weefsel onderzoeken zonder röntgenstralen of contrastmiddel. Het onderzoek
geeft informatie:
• over de uitgebreidheid van de afwijking in de alvleesklier. Hierbij letten we met
name op de ingroei van de tumor in de grote bloedvaten rondom de alvleesklier;
• of er vergrote lymfeklieren aanwezig zijn. Als dit zo is, kan dit duiden op uitzaaiingen. We kunnen ook cellen opzuigen voor microscopisch onderzoek.
Een endo-echografie is erg nauwkeurig. Het is over het algemeen ook een veilig
onderzoek. Complicaties komen gelukkig zelden voor.
Patientenvoorlichting jeroen bosch ziekenhuis 3 van 9
Overig onderzoek
Om te kijken hoe uw algemene conditie is, kunnen nog onderzoeken nodig zijn als
een longfoto, hartfilmpje en bloedonderzoek. Als de uitslagen bekend zijn, kunnen de
artsen bepalen welke behandeling de beste keus is. Dit is afhankelijk van de grootte en
plaats van de tumor, de mate van doorgroei in de omringende organen, de aanwezigheid van uitzaaiingen en uw algehele conditie.
5. Behandeling
Wanneer een behandeling is gericht op het genezen van een patiënt, noemen we
dat een curatieve behandeling. De enige curatieve behandeling bij alvleesklierkanker
is een operatie. Als een behandeling bedoeld is om de ziekte te remmen en om de
klachten te verminderen, dan spreken we van een palliatieve behandeling.
Deze informatie gaat over de operatieve behandeling van alvleesklierkanker. Als u voor
een operatie in aanmerking komt, krijgt u hierover een gesprek met de chirurg en de
verpleegkundig specialist. De verpleegkundig specialist is steeds uw aanspreekpunt.
Bij haar kunt u terecht voor ondersteuning en met uw vragen.
6. Operatieve behandeling
Een operatie is mogelijk als de tumor niet is uitgezaaid. Minder dan eenderde van alle
patiënten met alvleesklierkanker komt voor een operatie in aanmerking. De operatie
wordt uitgevoerd door een GE-chirurg. GE staat voor gastro-enterologie, ofwel het
specialisme dat zich bezighoudt met ziekten van het maag-darmstelsel.
Een in opzet curatieve operatie vindt meestal plaats bij mensen met een pancreaskopcarcinoom, een periampullaire tumor of een tumor in de papil van Vater. Ook als u
een tumor in de staart van de alvleesklier heeft, kunt u soms geopereerd worden. Het komt helaas voor dat tijdens de operatie blijkt dat de tumor niet kan worden
verwijderd. De chirurg maakt dan een bypass (omleiding) zodat de klachten die de
tumor veroorzaakt, verminderen. In uiterste situaties kan de chirurg niets verwijderen
of omleiden. De operatie zal hierop beëindigd worden.
6.1. Preoperatieve screening (POS)
Als voorbereiding op de operatie brengt u eerst een bezoek aan de afdeling pre-operatieve screening (POS). Op deze afdeling bekijken we of u de ingreep veilig en zonder
bijzondere risico’s kunt ondergaan. U krijgt een vragenlijst die u van tevoren invult. Op
de afdeling POS heeft u een gesprek met een intake-verpleegkundige. Zij bespreekt
de vragenlijst met u en doet een kort lichamelijk onderzoek.
De uitslagen van de longfoto, hartfilmpje en bloedonderzoek worden verzameld op de
afdeling POS. De anesthesioloog bekijkt deze uitslagen. De anesthesioloog is een arts
die gespecialiseerd is in het bewaken en regelen van de vitale functies van het lichaam
(zoals de bloeddruk, hartslag en ademhaling) en het toedienen van verdovingen. De
anesthesioloog is er mede voor verantwoordelijk dat u de operatie zo goed mogelijk
doorstaat. Hij/zij besluit of de operatie mag plaatsvinden.
Heeft u vragen over de pre-operatieve screening, dan kunt u bellen naar de afdeling
POS: (073) 553 60 48.
6.2 De opname
Bij een alvleesklieroperatie wordt u een dag vóór de operatie opgenomen op de verpleegafdeling Chirurgie. U meldt zich op het afgesproken tijdstip aan de balie van deze
Patientenvoorlichting jeroen bosch ziekenhuis 4 van 9
afdeling. U wordt ontvangen door een verpleegkundige. De verpleegkundige houdt
eerst een zogenaamd opnamegesprek met u. Hierin vraagt zij/hij naar uw eventuele
eerdere ziekenhuiservaringen, het verloop van uw ziekte, uw omstandigheden thuis
en eventuele wensen tijdens uw verblijf. De verpleegkundige informeert u verder over
uw operatie en de opname. Natuurlijk kunt u zelf ook uw vragen stellen tijdens dit
opnamegesprek.
Wij vragen u om alle medicijnen die u thuis gebruikt mee te nemen (in de originele
verpakking) en/of een overzicht van uw medicijnen van uw eigen apotheek. De verpleegkundige of apothekersassistent weet dan precies welke medicijnen u gebruikt.
6.3. De dag voor de operatie
De verpleegkundige brengt u naar uw kamer. Daarna doet de verpleegkundige een
aantal controles bij u, zoals het meten van uw temperatuur, polsslag en bloeddruk.
U krijgt een injectie om trombose te voorkomen. Eventueel wordt het operatiegebied
geschoren. Er komt een laborant bloed bij u afnemen.
Omdat het om een grote ingreep gaat, krijgt u advies van een diëtist van het ziekenhuis. Zij vertelt hoe u zo goed mogelijk gevoed kunt blijven. Als u voor de opname
nog geen contact heeft gehad met de diëtist, komt zij op de dag voor de operatie bij u
langs.
Ook komt op de dag voor de operatie een fysiotherapeut langs om u ademhalingsoefeningen te geven. Dit helpt u om na de operatie goed door te ademen en te
hoesten met een buikwond. U kunt het filmpje waar de fysiotheapeut de ademhalingsoefeningen voor doet, bekijken op de website van het Jeroen Bosch Ziekenhuis
www.jbz.nl/ademhalingsoefeningen U moet de nacht vóór uw operatie vanaf 24.00 uur nuchter blijven. Dit betekent dat u
vanaf dat tijdstip niet meer mag eten, drinken of roken.
6.4 De operatie
De verpleegkundige zorgt dat u op de dag van uw operatie ‘s ochtends klaar bent voor
de operatie. Zodra u aan de beurt bent, brengt de verpleegkundige u in bed naar het
operatiecentrum. Als dit is afgesproken brengt de anesthesioloog eerst een slangetje
in de rug voor de pijnstilling. Daarna krijgt u via een infuus de narcose toegediend.
Er zijn verschillende soorten operaties bij alvleesklierkanker:
• PPPD (pylorus-sparende pancreaticoduodenectomie);
• Whipple-operatie
• Pancreasstaartresectie
Kijkbuisoperatie?
Alvleesklieroperaties worden in het Jeroen Bosch Ziekenhuis zo mogelijk via laparoscopie uitgevoerd (kijkbuisoperatie). Het voordeel hiervan is dat u na de operatie
sneller herstelt. Ook houdt u minder littekens over aan de operatie. Uw behandelend
chirurg vertelt of u in aanmerking komt voor een kijkbuisoperatie.
Patientenvoorlichting jeroen bosch ziekenhuis 5 van 9
PPPD en Whipple-operatie
Bij een PPPD verwijdert de chirurg het deel van de alvleesklier waarin de tumor
zit, maar ook de twaalfvingerige darm, de galblaas en een groot deel van de grote
galbuis. Tegenwoordig kan de maag bij deze operatie meestal worden gespaard. De
maagsluitspier wordt dan op de dunne darm aangesloten.
Bij een Whipple-operatie wordt wél (een gedeelte van) de maag verwijderd. Het
resterende stuk van de alvleesklier, de galweg en het resterende deel van de maag
worden weer verbonden met de dunne darm.
Lymfeklieren
Bij een PPPD en een Whipple-operatie haalt de chirurg ook de lymfeklieren rondom
de alvleesklier weg. Behalve de tumor wordt dus ook schijnbaar gezond weefsel
daaromheen weggenomen. Dit gebeurt omdat tijdens de operatie niet te zien is of het
weefsel net buiten het tumorgebied vrij is van kankercellen.
Drain
Er wordt een slangetje (drain) aangebracht, waardoor het overtollig wondvocht weg
kan lopen. Dit wondvocht wordt de tweede en vierde dag onderzocht. Als er geen
amylase in het wondvocht zit, zijn de nieuwe verbindingen goed gesloten. Amylase zit
Patientenvoorlichting jeroen bosch ziekenhuis 6 van 9
namelijk in de alvleeskliersappen. De afbeeldingen op de vorige bladzijde laten zien op
welke plaats ieder deel wordt gehecht. Onderzoek van het weefsel
De tumor en het omliggende weefsel dat tijdens de operatie wordt verwijderd, worden
in het laboratorium onderzocht. Na één tot twee weken is de uitslag van dit onderzoek
bekend. De uitslag wordt besproken door een team van verschillende specialisten,
zoals de oncologisch chirurg, de medisch oncoloog en de maag-darm-leverarts.
Hierna informeert de chirurg u en uw familie over de ingreep, de uitslag en eventuele
nabehandeling. In zeer uitzonderlijke gevallen blijkt achteraf dat er geen sprake is
geweest van een kwaadaardigheid maar van een ontsteking.
Bypassoperatie
Soms blijkt tijdens de operatie dat de tumor niet te verwijderen is. Dit komt voor bij
ongeveer tien procent van de operaties bij alvleesklierkanker. De chirurg kan er dan
voor kiezen om één of twee bypasses aan te leggen. Dit zijn omleidingen die ervoor zorgen dat u minder last heeft van de tumor. De chirurg legt bijvoorbeeld een
omleiding aan als de galafvoer wordt belemmerd door de tumor. U heeft dan geen
last meer van geelzucht. Als uw maaguitgang dichtgedrukt dreigt te worden door de
tumor, krijgt u ook een bypass. De chirurg verbindt dan de maag met de dunne darm.
Een bypassoperatie is dus niet genezend, maar palliatief: ter verlichting van de klachten.
6.5 SONCOS-norm
In het Jeroen Bosch Ziekenhuis voeren de GE-chirurgen gemiddeld meer dan 30
operaties per jaar uit bij patiënten met alvleesklierkanker. Het gaat daarbij om PPPD,
Whipple-operaties en pancreasstaartresecties. In Nederland worden afspraken
gemaakt over hoeveel operaties er jaarlijks moeten worden uitgevoerd in ziekenhuizen. Dit noemen we de SONCOS-norm. Voor operaties bij alvleesklierkanker geldt
dat er jaarlijks ten minste 20 operaties moeten worden uitgevoerd. Het Jeroen Bosch
Ziekenhuis voldoet dus ruimschoots aan de norm.
7. Wat zijn de risico’s?
Geen enkele operatie is zonder risico’s. Zo is er ook bij de PPPD en de Whipple-operatie risico op complicaties zoals een nabloeding, een wondinfectie, trombose of een
longontsteking. Bij een nabloeding kan met spoed een nieuwe operatie nodig zijn. Bij
een wondinfectie duurt de genezing langer dan normaal en het kan zijn dat u langer
in het ziekenhuis moet blijven.
Er kan een lek ontstaan in een verbinding van de geopereerde organen. Dit is een
vervelende complicatie. Hierdoor ontstaat een ontsteking in het operatiegebied. Vaak
kan de ontsteking verholpen worden door een slangetje (drain) in de buik te brengen.
Via het slangetje kan wondvocht er uit. Door dit slangetje kan het ontstekingsgebied
ook eventueel gespoeld worden. Soms is een nieuwe operatie onder narcose nodig,
waarbij de buikholte schoongemaakt wordt.
Doordat de alvleesklier minder goed werkt en/of gedeeltelijk verwijderd is, kunt u een
bepaalde vorm van suikerziekte (diabetes) krijgen. Het is niet nodig om een streng
suikervrij dieet te gaan volgen. Met medicijnen en door de voeding regelmatig over de
dag te verdelen kan het bloedsuikergehalte gereguleerd worden. Tijdens uw opname
in het ziekenhuis controleren we regelmatig uw bloedsuikers. Bij afwijkingen overleggen we met de diabetesverpleegkundige.
Patientenvoorlichting jeroen bosch ziekenhuis 7 van 9
8. Wat gebeurt er na de operatie?
Na de operatie verblijft u meestal drie dagen op de afdeling Intensive Care. Als uw
toestand dit toelaat, wordt u teruggebracht naar de verpleegafdeling Chirurgie, waar u
verder kunt herstellen.
Direct na de operatie bent u door een aantal slangen verbonden met apparaten. Dat
kunnen zijn:
• een infuus in de hals; voor toediening van vocht en medicijnen;
• een dun slangetje in uw rug voor pijnbestrijding (epiduraal katheter);
• een slangetje (sonde) in uw neus, dat via de slokdarm in de (resterende) maag ligt
en ervoor zorgt dat het overtollige maagsap af kan lopen;
• een dun, flexibel slangetje via de neus (triple lumen sonde) of in de buik (jejunostomiekatheter) voor toediening van voeding;
• eventueel één of meer drains in uw buik voor afvoer van eventueel bloed en inwendig wondvocht;
• een slangetje via uw plasbuis in uw blaas (blaaskatheter) voor afloop van urine.
Naarmate u verder herstelt na de operatie, kunnen we al deze hulpmiddelen verwijderen.
Bij een ‘open’ alvleesklieroperatie loopt de wond in een ‘boog’ van links naar rechts
over uw bovenbuik. Bij een laparoscopische operatie zijn het vier tot vijf kleine sneetjes in combinatie met één groter sneetje om de tumor te verwijderen. De eerste twee
dagen zit er een pleister op de wonden. In principe worden alle wonden gesloten met
oplosbare hechtingen en hoeven deze niet verwijderd te worden.
Als de darmen weer op gang komen, kunt u langzaamaan weer gaan eten. U begint
met heldere vloeistoffen en vloeibare voeding. Langzaamaan gaat u over naar vaste
voeding.
In het begin kunt u maar kleine porties eten. Hierdoor krijgt u onvoldoende voedingsstoffen binnen. Het is dan belangrijk dat u op een andere manier extra voeding
binnenkrijgt. Dit kan via een infuus of met een speciale voedingssonde (via de neus
of via de buik). De voedingssonde via de neus brengen we tijdens de operatie in. Het
slangetje zit in de dunne darm. Als u weer gewoon kunt eten, verwijderen we het
slangetje.
8.1. Verzorging van de voedingssonde
De voedingssonde in de neus of de buik moet minstens vier keer per dag worden
doorgespoten met kraanwater. Zo gaat het slangetje niet dichtzitten. Het doorspuiten
vindt bij voorkeur plaats op vaste tijden en in ieder geval:
• vóór en na de toediening van een pak sondevoeding;
• bij elke verwisseling van een pak sondevoeding;
• vóór en na afloop van toediening van medicijnen via de sonde;
• bij het afkoppelen van een pak sondevoeding.
De verpleegkundige bespreekt de verzorging van de voedingssonde met u. Als dit
nodig is regelt zij thuiszorg, die u thuis zal helpen bij het verzorgen van de sonde.
8.2. Weer naar huis
Als alles goed gaat, kunt u tien tot veertien dagen na de operatie het ziekenhuis verlaten. We maken meteen een afspraak met u voor controle op de polikliniek.
Patientenvoorlichting jeroen bosch ziekenhuis 8 van 9
Als u weer thuis bent, kunt u merken dat u nog snel moe bent en minder eetlust
heeft. Dit kan soms lang duren; van enkele weken tot zelfs enkele maanden. Het is
moeilijk te zeggen wanneer u weer helemaal van de operatie hersteld zal zijn. Dit
hangt af van de grootte van de operatie en van uw conditie vóór de operatie.
8.3. Leefregels
Het is belangrijk dat u zich thuis zo goed mogelijk houdt aan de volgende leefregels:
Douchen/baden
U mag kort douchen, vanaf de tweede dag na de operatie, ook met hechtpleisters.
Baden en zwemmen mag zodra de wond genezen is.
Sporten/lichamelijke activiteit/fietsen
De eerste vier tot zes weken moet u het met fietsen rustig aan doen, om de wond
goed te laten genezen. Daarna heeft u geen beperkingen.
Pijnstillers
Pijn verdwijnt meestal binnen enkele dagen. Bij pijn mag u eventueel paracetamol
innemen. Andere pijnstillers mag u alleen innemen na overleg met uw huisarts.
Voeding
Het is belangrijk goed te eten, zodat u op gewicht blijft. De diëtist kan u eventueel
adviseren hoe u voldoende voedingsstoffen binnen krijgt.
Werken
Het is afhankelijk van het ongemak en de eventuele pijn die u zelf ervaart, wanneer u
weer kunt gaan werken.
Wondverzorging
Een nieuw verband is alleen nodig als de wond nog doorlekt. 8.4. Wanneer moet u contact opnemen?
Het is belangrijk om bij de volgende verschijnselen contact op te nemen met uw
behandelend specialist via de polikliniek Chirurgie, telefoonnummer (073) 553 60 05
of met uw huisarts:
• bij nabloeding, roodheid, zwelling of koorts;
• bij benauwdheid of pijn bij de ademhaling.
9. Heeft u nog vragen?
Stel uw vragen gerust aan uw behandelend specialist en/of huisarts. U mag ook bellen
met een van de verpleegkundig specialisten oncologie: (073) 553 82 25
Meer informatie
Voor meer informatie over alvleesklierkanker kunt u ook terecht bij:
• KWF (Koningin Wilhelmina Fonds/Kankerbestrijding). Het telefoonnummer is:
(0800) 022 66 22 (ma t/m vrij van 09.00 - 18.00 uur). Website: www.kanker.nl
• Stichting voor Patienten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS). Het
telefoonnummer is (088) 002 9775. Website: www.spks.nfk.nl
• Alvleeskliervereniging (Patiëntenvereniging). Telefonische informatie en hulplijn
(0900) 258 53 37. Website: www.alvleeskliervereniging.nl
Patientenvoorlichting jeroen bosch ziekenhuis 9 van 9