Nazorgplan colorectaalcarcinoom 2014

Nazorgplan colorectaalcarcinoom
Behorende bij de richtlijn Colorectaal carcinoom en colorectale levermetastasen 2014
Persoonsgegevens
Naam patiënt
Geboortedatum
Adres
Tel / @mail
Contactgegevens
Hoofdbehandelaar
Medebehandelaar
1ste aanspreekpersoon
Huisarts
Diagnostiek
Datum & diagnose
Stagering: (TNM)
Comorbiditeiten
Soort
Data
Behandelaar
Behandeling
Operatie
Data
Chemotherapie
Radiotherapie
Locatie
Behandelaar
Behandeling
Laatste behandeling
Datum start nazorgplan
Familieanamnese / erfelijke belasting
Zo ja, advies:
Genetisch onderzoek
Genetisch consulent
Complicaties van de behandeling
1:
2:
3:
4:
Mogelijke gevolgen van de behandeling
Operatie
Chemotherapie
Radiotherapie
Ja / Nee
Aanbevolen nazorgschema (*)
↓Onderzoek → Aantal maanden postoperatief
3
6
9
12
15
18
21
24
30
36
48
60
72
CEA
CT abd/
x thorax
Echo abd/
X thorax
Coloscopie
(x)
preop
onvoll
X
≥2
poliep
Rectaal
toucher
Lastmeter
(*) Schema kan afwijken op advies van genetisch consulent bij erfelijke belasting
(**) Surveillance nadien volgens consensus richtlijn poliepectomie (CBO)
Bij de volgende signalen en/of klachten contact opnemen met
Signalen
Zorgverlener
Verdenking recidief
Chirurg Gastro Enterologie
Telefoon
Verpleegkundig Specialist
Problemen met stomazorg
Stomaverpleegkundigen
Wondproblemen
Wondverpleegkundigen
Overige
Verpleegkundig Specialist
Advies begeleiding na kanker: regelmatig screenen met behulp van de Lastmeter
Psycholoog
Geriater
Herstel en balans
Dr. Lawrence Leshan Stichting
(**)
6 jr.
0-2
poliep
Inloophuis
IPSO
Palliatief consultatieteam
Pijnpol
Aantekening patiënt/naaste
Overige opmerkingen