Decubitus protocol Preventie en behandeling Preventie

Decubitus protocol
Preventie en behandeling
Decubitus Protocol
Preventie
algemene preventieve
maatregelen
specifieke maatregelen
probleemverheldering
Maatregelen die ingezet worden als de patiënt ook maar enig
een verhoogd of extra verhoogd risico voor decubitus. Dit kan
risico heeft voor decubitus. Betrek de patiënt/cliënt en/of
per patiënt/cliënt verschillend zijn.
Maatregelen die ingezet worden bij patiënten/cliënten met
Beïnvloedende factoren vaststellen
Voedingstoestand inschatten
directe omgeving bij de preventie van decubitus. Geef de
• neurologisch ziektebeeld/aandoening
• recent gewichtsverlies
patiëntenfolder over decubitus-preventie aan de patiënt/cli-
Houding in bed/rolstoel
• bloed- en circulatiestoornissen (Diabetes Mellitus, anaemie)
• verhoogde energiebehoefte
ënt of diens naaste(n).
• zie ook algemene preventieve maatregelen
• meerdere medicamenten (zie bijsluiter)
• opname voeding
• huidafwijkingen
• abnormaal verlies van voedingsstoffen
• tref bij bedreigde hielen zodanige maatregelen dat de hie-
• inwerking van vocht op de huid
• koorts
Meest voorkomende plaatsen
• abnormale anatomische verhoudingen
(zie ‘met decubitus bedreigde gebieden’)
Risicofactoren vaststellen
• psychische conditie
• bij intake
len vrij komen te liggen (bv. Waffle Foot of dikke badstof-
• goede hygiënische verzorging/wasbeurt met niet sokken bij schuifkrachten)
ontvettende zeep
• oneffenheden onderlaag/knellende verbanden/ schoeisel
• toename immobiliteit
Huidverzorging
• dekenboog (druk van de dekens)
• zorgen voor een schone, gladde, droge onderlaag
• voetenbankje (schuifkrachten verminderen)
• huidbeschadigingen voorkomen/let op huidconditie
• bed in 30˚ semifowler houding (schuifkrachten verminderen en een andere drukverdeling, zie illustraties)
• inspecteer de huid dagelijks
• AD-kussen (Waffle)
• bij verandering algehele toestand
Houding
• AD-matras (Waffle)
Oorzaak bepalen
• bij verhoogd en extra verhoogd risico min. 1 x per week
• let op goede en foute houding (zie illustraties)
• let bij rolstoelpatiënten op transfer, laat steunen of uit-
• druk-, wrijf- en/of schuifkrachten
• bij meer dan 4 uur zitten/liggen per dag in één houding
• consequente wisselligging/houdingsveranderingen, à 4 uur
(zijligging in 30 graden, eventueel buikligging)
• indien mogelijk mobiliseren (zonodig hulpmiddelen bij
ri s i co sco re li j st
Aantal punten
mentale toestand
neurologie
mobiliteit
voedingstoestand
voeding
incontinentie
0
goed
geen afwijkingen
goed
goed
geen gewichtsverlies
1
transfers)
2
zwaar depressief, psychotisch, verward
niet aanspreekbaar,
comateus
geringe stoornissen
krachtsvermindering
gevoelsstoornis
halfzijdige verlamming (score x 2)
dwarslaesie (score x 4)
bedlegerig, alleen uit bed
bij wassen en bed
verschonen hele dag
passief in stoel
geheel bedlegerig
matig, al enkele dagen
niet gegeten, ongewenst
gewichtsverlies tot 3 kg
binnen 1 maand of 3-6
kg binnen een halfjaar
• Voor adviezen met betrekking tot preventieve maatregelen
3
lusteloos, gedeprimeerd,
in de war, angstig
licht beperkt, loopt met
hulp, rolstoel-patiënt met
goede armfunctie
steeksels zo nodig omwikkelen
• let bij gevoelsstoornissen op knellend schoeisel en kleding
overleg met specialistisch verpleegkundige, ergotherapeut
Voeding/vocht
of behandelend arts.
• zorgen voor een volwaardige voeding
• Bij onvoldoende resultaat en bij problemen overleg met
• stimuleren tot voldoende vochtinname (indicatie 1,5 à geen eetlust, ongewenst gewichtsverlies van meer dan 6 kg in 1 maand
of 12 kg binnen een
halfjaar
meer dan 5 dagen
niet gegeten
1 week minder gegeten
dan aanbevolen hoeveelheden
meer dan 5 dagen slecht
gegeten
geen incontinentie
af en toe urine
voor urine en/of ontlasting, bij urinecatheter of uritip
pleegkundige.
• bij verslechtering toestand door verhoogde behoefte of
• Inzetten van speciaal zit- en ligondersteunend materiaal,
verminderde eetlust; overleg met diëtist
slecht, al langer dan 1 week niet gegeten,
braken, diarree, ongewenst gewichtsverlies
tot 4 à 6 kg binnen
1 maand of 7 à 12 kg
binnen een halfjaar
eet zelf of krijgt volledige sondevoeding,
eetlust goed
de behandelend arts, ergotherapeut of specialistisch ver-
2 liter per dag)
overleg met de behandelend arts, ergotherapeut of specialistisch verpleegkundige.
Met decubitus
Goede houdingen
bedreigde gebieden
Beengedeelte in dezelfde hoek omhoog als
In ieder geval zorgen voor:
hoofddeel ter vermijding van schuifkrachten.
• steun nemen op gehele bovenbeen
Beste zithouding:
(voetsteun niet te hoog)
• gewicht verdeeld over zitvlak, voeten,
• steun nemen op voeten (voetsteun
niet te laag)
armen en rug
• schuifkrachten afwezig door kantelzitting
• steun nemen op armen (hoogte
armleuning)
• stuit moet vrij liggen
• groot steunvlak op rug; maar zongeheel incontinent
der verstelbare zittingen, niet te
• rug met kussenondersteunen
veel achterover zitten
• kussen tussen kniëen plaatsen
Foute houdingen
leeftijd
jonger dan 50 jaar
tussen 50 en 60 jaar
tussen 60 en 70 jaar
ouder dan 70
temperatuur
tussen 36,0 en 37,8 °C
tussen 37,8 en 38,5 °C
tussen 38,6 en 39,0 °C
boven 39,0 °C en
lager dan 36,0 °C
medicijnen
geen (of overig dan hiernaast vermeld)
coticosteroïden,
anti-coagulantia (geen
calparine),
slaapmiddelen
pijnstillers,
antidepressiva en antibioticapillen
antibiotica via infuus,
morfine
diabetes
geen
alleen dieet
dieet en pillen
dieet en insuline
•risicoscore < 8: geen verhoogd risico • risicoscore 8 tot en met 12: verhoogd risico • risicoscore >12: extra verhoogd risico
Schuifkracht stuit en
Te lage voetsteunen:
Te hoge voetsteunen:
Kussen in de rug geeft:
hielen bij halfzit in bed.
• minder gewicht op de voeten
• de bovenbenen raken de
onderuitzakken met als gevolg
• patiënt schuift naar voren en
onderen; schuifkrachten en kleiner
gewichtsvlak
• afknellen bovenbenen ter plaatse
van rand zitting
zitting niet, waardoor
• schuifkrachten ter plaatse van
gewicht op kleiner oppervlak
(drukverhoging)
• kleiner steunoppervlak bovenbenen
zitbeenknobbels
Decubitus Protocol
Bij decubitus graad 3 en 4: altijd in overleg met behandelend arts en/of specialistisch verpleegkundige.
probleemverheldering
WONDVERZORGING
Houding
• vermijd zo mogelijk, het liggen of zitten op de decubituswond
Zie probleemverhelderingsprotocol bij Preventie (z.o.z.).
Voeding/vocht
Risicoscore vaststellen
Mate van voedings- en vochtaanpassing is afhankelijk van:
• bij intake
• -grootte van de wond • bij verandering algehele toestand
- vochtbalans • bij meer dan 4 uur zitten/liggen per dag in één houding
- algehele toestand van de patiënt/cliënt
• bij onvoldoende resultaat en problemen diëtiste raadplegen
Stadia decubitus vaststellen
Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verhar-
Wondverzorging
Graad 1: n
og intacte huid
niet wegdrukbare cyanose of roodheid van de intacte huid
Ter bescherming van de huid: folie,
barrièrefilm of hydrocolloïd thin
Graad 2: o
ppervlakkige decubitus
blaar ontvelling
- voedingstoestand • bij verhoogd risico wekelijks
Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid.
Stadia
classificatie wonden
Huidreiniging, schoonspoelen.
Hydrocolloïd/hydro-actief verband of
in water/NaCl gedrenkte gazen/antibacteriële wondzalf/hydrogel
• veel exsudaat
Spoelen met kraanwater/NaCl 0,9%. Alginaat
Extra en absorberend verband of alleen foamverband in combinatie met antibacteriële
wondzalf
decubitus zonder necrose
• weinig exsudaat met geel beslag
In water/NaCl gedrenkte gazen/antibacteriële
wondzalf/hydrogel afdekken met kompres
of absorberend verband. Hydrocolloïd/
hydro-actief verband spoelen bij verband-
wisseling
• veel exsudaat
Het classificatiemodel van de Woundcare Consultant Society
mis), al dan niet met aantasting van de huidlaag daar-
(WCS) op basis van de kleuren zwart, geel en rood is een prak-
onder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert
tische methode voor het beoordelen van genezingsfase van de
zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling.
wonden en biedt een leidraad voor de lokale wondbehandeling.
Graad 3: Huiddefect met schade of necrose van huid en
Veel fabrikanten houden deze indeling ook aan, dit maakt de
onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich
keuze van verbandmiddelen iets eenvoudiger. Bij een samenge-
uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefsel-
stelde wond (meerdere kleuren) wordt eerst de meest versto-
vlies (fascie).
rende factor behandeld. Klinische tekenen van (wond)infectie
Graad 4: Uitgebreide weefselschade of weefselversterf
zijn: roodheid, warmte, pus, functieverlies, pijn en zwelling.
(necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid
Zwarte fase
(epidermis) en lederhuid (dermis).
In de zwarte fase bestaat de wond uit zwart (meestal droog)
decubitus met droge necrose
Necrotectomie > droge necrose op hielen, vrijhouden van onderlaag, geen behandeling
i.o.m. behandelend arts. Wond-behandeling
met antibacteriële wondzalf of hydrocolloïd/
hydro-actief verband
ecubitus met geel beslag/natte
d
necrose
• weinig exsudaat
Wond goed spoelen. Antibacteriële wondzalf
met wondverband of hydrocolloïd/ hydro-actief
verband of alleen een (zilver-)foamverband
• veel exsudaat
Alginaat Extra en met kompres/absorberend
verband in combinatie met antibacteriële
wondzalf, foamverband (zilver)
Dit kan zwart getint zijn, maar ook grijs, donkerbruin, groen
of blauw. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de
necrose (debridement, chirurgisch of niet chirurgisch).
• de patiënt/cliënt (zo mogelijk) inlichten over de huidige
stand van de decubitus en de maatregelen om deze te
Gele fase
verbeteren. Betrek de patiënt/cliënt en/of diens naasten bij
Gele wonden zijn meestal overmatig exsuderend en kunnen
de behandeling en bespreek wat hij/zij zelf kan doen (druk
geïnfecteerd zijn. Ook kan er nog vervloeiende necrose aanwe-
vermijden, wisselligging, pijn melden e.d.) en controleer dit
zig zijn. De behandeling bestaat uit het reinigen door absorptie
• pas algemene en specifieke maatregelen decubitus-
Bij dreigende infectie:
• Mesitran (antibacterieel/stimuleert wondgenezing)
• Avance (antibacterieel zilverfoam-
verband)
van overmatig exsudaat.
preventie toe
• werk volgens hygiënische richtlijnen
• behandeling decubitus vanaf graad 3 of bij
infectieverschijnselen overleg met de arts en/of specialistisch verpleegkundige
Alginaat Extra en met kompres/absorberend
verband afdekken of alleen foamverband
(zilver) in combinatie met antibacteriële
wondzalf
necrotisch weefsel, al dan niet met ontstekingsverschijnselen.
algemene maatregelen
wond afdekken met hydrocolloïd/ hydro-actief verband, vetgaas of foamverband
Graad 3: oppervlakkige decubitus
Graad 4: d
iepe decubitus
decubitus zonder necrose
• weinig exsudaat zonder geel beslag ding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken.
Graad 2: Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epider-
infectie voorkomen, blaar beschermen, droog verbinden, zonodig leegzuigen
Rode fase
De rode fase is het stadium van de vitale wond-bodem waarbij
WONDBEDEKKERS
Producten
Hydrocolloïd
• Kliniderm Hydro
• Kliniderm Hydro
• Kliniderm Hydro
• Kliniderm Hydro
Wondaspect
Doel van de behandeling
Productgroepen
Oppervlakkige rode wonden
Beschermen van het tere granulatieweefsel
door het creëren van een vochtig wondmilieu.
Voorkomen dat de wond geïnfecteerd wordt
door de omgeving
• Antibacteriële wondzalf/gel (honingbasis) in combinatie met:
• Foamverband
• Vetgaas/synthetisch netverband
• Alginaat
• Hydro-actief verband (honinggel)
• Hydrocolloïd
• Hydrogel
• Transparante wondfolie
Diepe rode wonden
Beschermen van het tere granulatie-weefsel
door het creëren van een vochtig wondmilieu. Voorkomen dat de wond geïnfecteerd wordt door de omgeving
• Antibacteriële wondzalf/gel (honingbasis) in combinatie met:
• Foamverband
• Alginaat
• Hydrogel
Oppervlakkige gele wonden met weinig exsudaat en heeft een geel beslag
Creëren van een vochtig milieu, waardoor het
beslag loslaat. Reiniging van de wond door
opname van het beslag in de wondbedekker
• Antibacteriële wondzalf/gel (honingbasis) in combinatie met:
• (Zilver-)foamverband
• G aas met NaCl 0,9%
• Alginaat
• Hydro-actief verband (honinggel)
• Hydrocolloïd
• Hydrogel
Oppervlakkige gele wonden met veel exsudaat
Het absorberen van exsudaat, waardoor de
wond gereinigd wordt
• Antibacteriële wondzalf/gel (honingbasis) in combinatie met:
• (Zilver-)foamverband
• Alginaat (Extra)
Diepe gele wonden met veel exsudaat
Het absorberen van exsudaat, zodat pus en/of
overtollig wondvocht verwijderd kan worden
• Antibacteriële wondzalf/gel (honingbasis) in combinatie met:
• Alginaat (Extra)
• (Zilver-)foamverband
• Eventueel geurneutraliserend verband
Zwarte harde necrosekorst
zonder ontstekingsverschijnselen
Droog houden en beschermen tot de droge
necrotische korst loslaat van het onderliggend
weefsel
Zwarte necrosekorst
met ontstekingsverschijnselen
Verwijderen van necrotisch weefsel als bij
palpatie blijkt dat weefsels onder de zwarte
korst aangetast zijn
• Chirurgisch verwijderen
• Antibacteriële wondzalf/gel (honingbasis) in combinatie met:
• (Zilver-)foamverband
• G aas met NaCl 0,9%
• Hydrogel
• Enzymatische necrose-oplosser
Zwarte vervloeiende necrose in een
gele wond
Verwijderen van de necrose
• Antibacteriële wondzalf/gel (honingbasis) in combinatie met:
• Alginaat (Extra)
• (Zilver-)foamverband
• G aas met NaCl 0,9%
• Hydrogel
• Eventueel geurneutr. verband
• Enzymatische necrose-oplosser
Thin
Standard
Border (plakrand)
Border S (sacraal)
Alginaat
• Kliniderm Alginate Standard
• Kliniderm Alginate Extra
• Kliniderm Alginate Cavity
Hydrofiber
• Aquacel
(Zilver-) Foamverband
• Lyofoam
• Avance (zilver)
Hydro-actief verband
(honingbasis)
• Mesitran Hydro
• Mesitran Border
• Mesitran Net (synthetisch honinggel
netverband)
Geurneutraliserend verband
• Lyofoam C
Hydrogel
• Mesitran Soft
Enzymatische necrose-oplosser
• Mesitran Soft
Vetgazen/geïmpregneerd verband
• Klinitulle zalfkompres
• Mesitran Net (synthetisch honinggel netverband))
Absorberend verband
• Exsupad
Transparante folie
• Kliniderm Film
• Kliniderm Hydro Thin (hydrocolloïd)
Antibacteriële wondzalf
(honingbasis)
• Mesitran wondzalf
Huidbescherming
• Cavilon
granulatie optreedt. Het moet beschermd worden tegen uitdroging en mechanische beschadiging. De behandeling bestaat
Keuzebepaling verbandmaterialen en frequentie verbandwisseling is
wondmilieu.
algemene opmerkingen
verbandmateriaal
• resultaten van de behandeling rapporteren en evalueren
Bij het toepassen van het WCS-classificatiesysteem wordt
• lees altijd zorgvuldig de bijsluiter
• 1e doel van de behandeling
• evalueer minimaal 1x per twee weken en stel zonodig doe-
expliciet gevraagd om tijdens de wondinspectie eerst een doel
• verbandmateriaal moet patiënt- en
• wondkleur (zwart, geel, rood)
• bij onbegrepen koorts een wondkweek afnemen
uit het beschermen van de wond en creëren van een vochtig
• schakel bij vragen en problemen de behandelend arts, Note: Een foamverband is hetzelfde als een schuimverband.
afhankelijk van:
specialistisch verpleegkundige of ergotherapeut in
len en wondverzorging bij
Medeco B.V., Postbus 1555, 3260 BB Oud-Beijerland
Telefoon (0186) 63 44 00, Fax (0186) 61 68 93
[email protected], www.medeco.nl
• mogelijkheden van de patiënt/cliënt/
verzorger
• wel of geen infectie
• wondranden/wondomgeving
Op grond daarvan bepaalt men welk soort wondverband nodig
• hoeveelheid exsudaat
• lokalisatie van de wond
is: pas daarna volgt de invulling met een bepaald product.
• oppervlakkig of diep
• geur
te stellen: Wat beoogt men met de lokale wondbehandeling?
verpleegvriendelijk zijn
Voor vragen en advies heeft Medeco een decubitusspecialist.
Dit protocol is eerder ontwikkeld in samenwerking met Thuiszorgorganisaties, huisartsenposten, verpleeghuizen en Medeco.
W 18 040 | Druk- en zetfouten voorbehouden. Medeco behoudt zich, te allen tijde, het recht voor haar producten en assortiment te wijzigen.
Behandeling