Verklaring medicatietoediening

Verklaring
medicatietoediening
Hierbij geeft:
(ouder/verzorger)
ouder/verzorger van:
toestemming om zijn/haar kind tijdens de opvanguren bij IBO
(naam IBO)
te Brasschaat, het hierna genoemde medicijn, nader te noemen het ‘middel’, toe te dienen bij het hierboven
genoemde kind. Het middel wordt toegediend conform de op de bijsluiter en/of etiket vermelde dosering.
Naam van het middel:
Op voorschrift van:
Het middel dient als volgt te worden verstrekt:
Dosering:
Van:
tot:
(datum)
Tijdstip(pen):
(naam arts)
(tijdstip toediening)
Toediening via: (aankruisen a.u.b.)
 via mond
 via neus
 via oor
 via oog
 via huid
 via anus
Het middel dient bewaard te worden op de volgende plaats:
(koel/droog)
Het middel is houdbaar tot en met:
(datum)
Tierlantijn is niet aansprakelijk voor negatieve gevolgen van het door haar personeel toedienen van het met
naam genoemde middel.
Voor akkoord,
Plaats:
Datum:
Naam ouder/verzorger:
Namens Tierlantijn:
te:
Naam begeleiding:
versie d.d. juli ’17
Handtekening
ouder/verzorger:
Handtekening
begeleiding: