Verwijsformulier huisartsen

Verwijsbrief Basis GGZ Indigo
Onderstaande patiënt verwijs ik door middel van deze verwijsbrief
naar Indigo Zeeland, Stationspark 36 4462 DZ Goes
e-mail: [email protected] | tel: 0113-246060 | fax. 0113-246061
GEGEVENS PATIËNT:
naam + voorletter(s)
geboortedatum
geslacht
adres
postcode
woonplaats
telefoon
e-mail
zorgverzekering
polisnummer
BSN – nummer
REDEN VERWIJZING:
Er is sprake van een (vermoeden van) een psychische stoornis.
Eventuele toelichting:
Ik verwijs voor:





basis kort | maximaal 294 minuten
basis middel | maximaal 495 minuten
basis intensief | maximaal 750 minuten
basis chronisch | maximaal 753 minuten
door u nader te bepalen
MIJN GEGEVENS:
Huisarts:
AGB code:
Datum:
Praktijk /Stempel:
Handtekening:
Form: 2014-3