Aanmeldingsformulier voor Psychotherapiepraktijk Kleywegt

Aanmeldingsformulier voor Psychotherapiepraktijk Kleywegt
Administratieve gegevens
Naam
:
Straat en huisnummer
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Evt 2e telefoonnr
:
BSN nummer
:
Legitimatie
(nr. paspoort of rijbewijs)
:
Verzekeringsmaatschappij
:
Polisnaam
:
Polisnummer
:
Huisarts
:
Geboortedatum
:
Geboorteplaats
:
Geboorteland moeder
:
Geboorteland vader
:
Klachten
1.
Voor welke klachten (problemen) meld je je aan?
2.
Hoe ernstig vind je de klachten (problemen) op dit moment?
zeer ernstig,
ernstig,
matig,
licht
3.
Sinds wanneer heb je de huidige klachten (problemen)?
4.
Waarom meld je je op dit moment aan?
Eerdere en huidige behandelingen
Ben je op dit moment in behandeling voor psychische problemen (bijvoorbeeld bij een
psycholoog, psychiater, huisarts, specialist, alternatieve genezer, fysiotherapeut,
etcetera)? Zo ja om wat voor soort behandeling gaat het, en sinds wanneer?
Soort behandeling
Sinds
Als je in het verleden in behandeling bent geweest voor psychische problemen, kun je
dan hieronder kort aangeven om wat voor behandeling(en) het toen ging?
Periode behandeling
Aard toenmalige klachten
Instelling/hulpverlener
Hoe ben je aan mijn naam/gegevens gekomen?
Heb je nog verdere opmerkingen?
Dit formulier s.v.p. invullen en terugsturen per mail naar [email protected] of
per post naar
Psychotherapiepraktijk Kleywegt, Keizersgracht 169, 1016 DP Amsterdam