Echografie en CT bij diverticulitis

Symposium “Gecompliceerd galsteenlijden”
Theater de Veste, Delft, 26 januari 2010
Echografie bij galsteenlijden
…15 minuten…
Dr. J.B.C.M. Puylaert
MCH Westeinde
Den Haag
Komt een vrouw bij de huisarts… een mollige,
blonde multipara van 40 jaar. Al drie keer wakker
geworden van bandvormige pijn in de BB,
uitstralend naar rechts, met bewegingsdrang.
Echografie via HA…
…een week later lapcholX...
Dank voor Uw aandacht…
… zowel klinisch als radiologisch zijn er
een aantal valkuilen .…
…vier valkuilen…
1. Zijn de echografisch gevonden galstenen
de oorzaak van de klachten…?
2. In geval van acute hydrops, op welke
termijn cholecystectomie…?
3. Wat is de indicatie voor percutane
galblaasdrainage, en wat is de beste techniek?
4. Wat kan de radioloog bijdragen aan een
scherpere ERCP indicatie ?
Hoe kun je echografisch ondersteunen
of een patiënt symptomatisch
galsteenlijden heeft ?
Vrouw, 21 jaar.
SEH: pijn in de bovenbuik. Nú pijn. CRP < 5
Direct echo!
Hydrops +
Rechtop staan,
vooroverbuigen en
springen op de hakken…
Vrouw, 21 jaar.
Diclofenac en buscopan. Na 2 uur veel minder
pijn, nog wat “beurs gevoel”. Echo herhaald:
Steen losgeschoten (reactief oedeem galblaaswand: ..stille getuige…)
….een week later lapcholX….
Man, 73 jaar.
Verdenking galkoliek. Nú pijn. CRP < 5
Direct echo !
Hydrops +
SEH: na diclofenac en buscopan
klachtenvrij. Poliklinische afspraak poli
heelkunde. (Bij alarmsymptomen retour !)
Man, 73 jaar (vervolg).
Vier dagen later: koorts (37.6 º) (1x KR) en weer pijn
(“minder dan eerste keer”…). CRP 285, BSE 90
Echo en CT:
acute cholecystitis
met abces
Percutane drainage
..acht weken later moeizame,
cholecystectomie à froid…
Wat is beloop bij patiënten
(SEH-populatie met medicatie) met een
-echografisch bewezen- acute hydrops
o.b.v. een vastzittende steen ?
Beloop van acute hydrops
in SEH populatie….
15 %
acute cholecystitis
85 %
acute hydrops
Niet evidence-based,
maar natte vinger-based
…steen los…
Echografisch bewezen acute
hydrops o.b.v. steen:
lapcholX op de kortst
mogelijke termijn ( < 24 uur)
Echografie tijdens de
pijnepisode: voordelen…
• Zekerheid of er sprake is van
symptomatisch galsteenlijden
(“stenen op heterdaad betrappen”)
• Geen vertraging van de behandeling
(“golden hour of surgery”)
Echo-kenmerken acute hydrops
• niet-comprimeerbare galblaas,
ronde vorm in axiale vlak
• geimpacteerde steen in de hals of
ductus cysticus
• (grote galblaas)
• (pijn bij druk over de fundus van
de galblaas, US Murphy sign +)
Echo acute hydrops
• niet-comprimeerbare galblaas, ronde
vorm in het axiale vlak
• geimpacteerde steen in de hals of
ductus cysticus
• (grote galblaas)
• (pijn bij druk over de fundus van de
galblaas (US Murphy sign +)
grote, normale
galblaas
kleine, hydropische
galblaas
Echo acute hydrops
• niet-comprimeerbare galblaas,
ronde vorm in axiale vlak
• geimpacteerde steen in de hals
of ductus cysticus
• grote galblaas met ronde vorm
• pijn bij druk over de fundus van
de galblaas (US Murphy sign +)
…US Murphy sign vaak
onbetrouwbaar,
vooral bij ouderen …
Echo acute hydrops
• niet-comprimeerbare galblaas,
houdt ronde vorm in het axiale vlak
• geimpacteerde steen in de hals of
ductus cysticus
Echo acute hydrops
• niet-comprimeerbare galblaas,
ronde vorm in het axiale vlak
• geimpacteerde steen in de hals
of ductus cysticus
Echo acute hydrops
• niet-comprimeerbare galblaas,
ronde vorm in het axiale vlak
• geimpacteerde steen in de hals
of ductus cysticus
…”kopjes geven in de buikwand”…
Echo acute hydrops
• niet-comprimeerbare galblaas
• geimpacteerde steen in de hals
of ductus cysticus
…in linkerzijligging en tijdens expiratie
(ontspannen buikwand)…
Soms zit de lever tussen
galblaas en buikwand.
Dan indirect “hydrops-teken”..
acute hydrops
niet-hydropische galblaas
Soms zit de galblaas helemaal
onder de ribbenboog:
“hydrops-teken” onbetrouwbaar
..dan kijken naar geimpacteerde steen
of andere kenmerken..
Man, 76 jaar. Diffuse bovenbuikspijn,
geen bewegingsdrang. CRP <5.
Echo en CT niet conclusief. Geen
stenen, hydrops niet te beoordelen.
..de volgende dag:
CRP 180, CT herhaald..
...lapcholX: acute cholecystitis obv
klein cysticus-steentje....
Echografie tijdens de pijnepisode is niet
altijd te realiseren…
• Indien na 24.00 uur ‘s nachts…. dan in principe
echo de volgende ochtend, tenzij spoedOK
overwogen wordt (….idem bij verdenking
appendicitis….)
..het is ook zinvol om de echografie te doen
binnen 12 uur na een pijnepisode:
- vaak zit de steen nog vast met hydrops…
- òf er zijn “stille getuigen” van de
galkoliek zichtbaar….
• wandverdikking en sludge
• gecontraheerde galblaas bij nuchtere patient
(soort “naweëen”)
• belangrijk: deze afwijkingen zijn passagère
Vrouw, 38 jaar. Taalbarrière. Vannacht “niet
goed” met braken. Nu pijn over…
…12 uur na de pijn
…echo 6 dagen later
(contractie of
geschrompeld?)…
(weer ontplooid)…
Diagnose: doorgemaakte galkoliek
..geleidelijk in de loop
van dagen…
Acute hydrops
Acute cholecystitis
Echo acute hydrops
Echo acute cholecystitis
• geimpacteerde steen
• niet-comprimeerbaar
• geimpacteerde steen
• niet-comprimeerbaar
•
•
•
•
• laag CRP !
(gelaagde wandverdikking)
(sludge)
(vetinfiltratie rond fundus)
(abces / perforatie)
• klinische symptomen
en hoog CRP !
Galblaasdrainage:
indicatie en techniek
Indicatie percutane galblaasdrainage:
Gevorderde cholecystitis
bij hoog-risico patiënt
•
•
•
•
•
Oudere patiënt
Ernstige comorbiditeit
Pijn langer dan ~4 dagen
CRP en BSE hoog
Abces naast galblaas
Techniek percutane galblaasdrainage
….transhepatisch of direct…..?!
Echogeleide percutane galblaasdrainage
(bij galblaas empyeem in high-risk-patient)
.. direct of transhepatisch……?
Nadelen:
• Lekkage naar de buikholte….
……theoretisch, omdat bij
langer bestaande cholecystitis
het omentum de fundus van de
galblaas “afdekt”.
Nadelen:
• Technisch moeilijker
• Oncomfortabel
• Dislocatie (intercostaal)
• Contaminatie lever, pleura
holte of subfrenische ruimte
Percutane galblaas drainage
(bij galblaas empyeem in high-risk-patient)
• Direct = veilig !
• Omentum vaak te zien als
echorijke zone rond de fundus bij
echo en als “dirty fat” op de CT
Percutane galblaasdrainage: directe punctie
Acute cholecystitis met abces
Alléén de galblaas draineren,
het abces ontlast zich altijd
naar het galblaaslumen
Wat kan de radioloog bijdragen aan
een betere indicatie voor het ERCP?
Beeldvorming bij choledochusstenen
• Echografie (US visualisatie
stenen in de choledochus
in ongeveer 50 %...)
• MRCP
• Endo-echografie
Echografie bij choledochusstenen
Choledochusstenen geven vaak intermitterend
pijnklachten, en daarmee ook intermitterend:
•
•
•
•
Galwegdilatatie
Obstructieve leverenzymstoornissen
Donkere urine
Icterus
Echografie bij choledochusstenen
Choledochusstenen geven vaak intermitterend
pijnklachten, en daarmee ook intermitterend:
Vrouw, 23 jaar. Meerdere kolieken
gehad. Nu icterisch, maar tijdens
echografie géén pijn
Diagnose: intermitterende obstructie
o.b.v. een choledochus steen
Vrouw, 69 jaar. Regelmatig pijn in
de bovenbuik. Nu echo tijdens pijn.
.. Wat wijde choledochus,
steen niet te zien..
..Echo van 3 weken
eerder (toen géén pijn)..
Diagnose: obstructie o.b.v. een choledochus steen
Vrouw 64 jaar. Koliekpijn en donkere urine
gehad, nu 12 uur klachtenvrij. CRP <5
Echo…..
…. niet conclusief….
Blanco CT… (35 % van de stenen te zien)
Diagnose: choledochussteen
Take-home messages
• Echografie bij verdenking op galkoliek:
echo tijdens de pijn (of < 12 uur)
• In geval van acute hydrops obv
geïmpacteerde steen: lapcholX < 24 uur
• Bij onzekere echo-uitslag: overweeg CT
THE END