MEDISCHE BEELDVORMING AANVRAAG MRI

MEDISCHE BEELDVORMING
AANVRAAG MRI ONDERZOEK straat 201
Identificatie patiënt
Naam:
Voorna(a)m(en)
Geboortedatum:
……/………/………
 Mannelijk
Geslacht:
Tel 09 224 80 04
Fax 09 224 80 16
 nuchter
 niet nuchter
 met contrast
 MR meegeven op CD-rom
Afspraak: datum: …… / …… / ……
 Vrouwelijk
uur: ……
Dit ingevuld formulier moet op de dag van het onderzoek worden voorgelegd, zo niet zijn wij verplicht
uw onderzoek te weigeren!
VOORGESTELD(E) ONDERZOEK(EN):
Neuro
Bot en Gewrichten
Hersenen
Schouder
- schouder
- scapula
Elleboog
- hersenen screening
- fossa posterior
- hypofyse
- binnenoor
- schedelbasis
- schedeldak
- orbita (geen make-up)
- paranasale sinussen
- TMG
- stereotaxie
- spectroscopie
Hals
- hypopharynx
- lymfeklieren
- mondbodem
- rhinopharynx
- schildklier
-speekselklieren
Wervelzuil
- cervicale wervelzuil /merg
- dorsale wervelzuil /merg
- lumbale wervelzuil /merg
- volledige wervelzuil /merg
Andere:
Body
Bovenste ledematen
R-L
Mammografie
L
L
R
R
L
R
Pols
- pols
- hand
- vinger / duim
L
L
L
R
R
R
Bovenarm
Voorarm
L
L
R
R
L
L
L
L
L
R
R
R
R
R
L
L
R
R
L
L
L
L
L
R
R
R
R
R
- standaard
- implantaten
Thorax
- mediastinum
- pleura
- thoraxwand / sternum
- plexus brachialis
Abdomen
Onderste ledematen
Heup
- heup
- sacrum / SIG
- bekken / pubis
- abdominale spieren
- bil/dij
Knie
- standaard
- andere …….
Enkel
- enkel
- voorvoet / midvoet
- teen
Bovenbeen / Dij
Onderbeen
Onderbeen
- lever
- nieren
- pancreas
- MRCP
- bijnieren
- andere …….
Klein bekken
- rectum
- prostaat
- gynaecologische structuren
- andere ……..
Angio
- aorta
- hersenen-arteriografie
- hersenen-flebografie
- halsvaten
- nieren
- onderste ledematen
- Thoracic outlet syndrome
2/2
Neuro / Hersenen
- Alzheimer
- Aneurysma
- AVM
- Bloeding
- CVA / TIA
- Demyelinisatie
- Dissectie carotis / vertebralis
- Hypofyse
- Normotensieve hydrocefalie
- Ruimte-innemend proces
- Temporale epilepsie
- Tinnitus
- Vasculair conflict
Contra indicaties MR!
! Pacemaker, Defibrillator
! Neurostimulator
! Cochleair Implantaat
! Metaalsplinters (beroep?)
! Inwendige medicatie pomp
J
J
J
J
J
N
N
N
N
N
J
J
J
N
N
N
Relevante bijkomende inlichtingen:
! Allergie :
! Diabetes
! Osteosynthese Materiaal
Waar?...........................
! Nierinsufficiëntie?
Zo ja: Kreatinine serum?
! Zwangerschap?
! Borstvoeding
J
N
........ µmol/l
J
N
J
N
- Veneus infarct / sinus trombose
! ANDERE :.
- Discitis
- Discus hernia
- Discus hernia post-op
- Fractuur
- Merg compressie
- Nauw kanaal
- Tumor
Verpleegeenheid: ……………………………………………….
Ambulant?
J
N
Telefoon patiënt(e): …………………………………………..
Te vergelijken met onderzoek van: …………………..
Bot en gewrichten
- arthrografie
- kraakbeenlijden
Diagnostische vraagstelling:
Relevante klinische inlichtingen (Verplicht in te vullen):
Trauma? Datum?
Pijnlokalisatie?
ATCD:
Vorige relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:
Aanvragende geneesheer:
Telefoon:
Datum: ……/……/……
(zonder handtekening, naam, rizivnr van de aanvragende arts is de aanvraag onwettig)
DWRA0002_Aanvraag MR-onderzoek_LILA.doc– Laatste wijziging: 30-10-14
Handtekening en stempel arts