Aanvraag tot laboratorium onderzoek

Invullen of aanbrengen van kleefbriefje a.u.b.
Datum en uur van afname:
In deze ruimte niets
Betrokkene (naam/voornaam):
Geboortedatum:
LABORATORIUM Adres:
tel. LS
tel. RK
tel. VL
tel. KL
056 63 42 10
056 63 42 20
056 63 42 30
056 63 42 00
Arbeidsgeneeskundige dienst: I.K.M.O
0 Dr. R. Temmerman
0 Dr. M. De Rycke
Kopie aan:………………………………………………….
Arts
schrijven of kleven a.u.b.
Geslacht: M/V
STEMPEL ARTS
Adres
RIZIV
Handtekening
†
†
†
†
†
Medewerker AZ Groeninge
Arts - Assistent
Student (-begeleider)
Interim
……………….
Art. 24 § 12, 3, 5:
- Volledige identificatie en
adres van de patiënt
- Datum, handtekening en
volledige identificatie van
geneesheer die voorschrijft
( o.a. stempel)
AANVRAAGFORMULIER BIJ NAALDPRIKONGEVAL, VERWONDING EN INCIDENT MET
BLOEDCONTACT IN HET ZIEKENHUIS
Datum van het incident:
Naam van de betrokken patiënt
0
0
0
0
0
0
__/__/____
_____________________________________ ___
Eerste bloedafname binnen de 24 uur na het incident
Serologie
403
404
405
407
408
HBsAg
HBsAL
HBcAL
HCV AL
HIV AL
0
Enzymen
221
ALT (GPT)
Controle bloedafname
A
Onbekende bron of gekende bron geïnfecteerd met HBV of HIV
0
Controle bloedafname na zes maand op datum van:
0
0
0
0
0
Serologie
403
404
405
407
408
B
Gekende bron geïnfecteerd met HCV
HBsAg
HBsAL
HBcAL
HCV AL
HIV AL
0
0
Tweede controle na zes weken op datum van:
PCR
2406
HCV
0
0
Vierde bloedafname na vier maand op datum van:
Enzymen
221
0
0
0
0
0
__/__/____
ALT (GPT)
__/__/____
__/__/____
__/__/____
ALT (GPT)
0
Zesde bloedafname na zes maand op datum van:
Serologie
403
404
405
407
408
ALT (GPT)
ALT (GPT)
Vijfde bloedafname na vijf maand op datum van:
Enzymen
221
__/__/____
ALT (GPT)
0
0
Enzymen
0
221
Derde bloedafname na drie maand op datum van:
Enzymen
221
0
0
Enzymen
0
221
HBsAg
HBsAL
HBcAL
HCV AL
HIV AL
BP.LOG.6 versie 08/2010
Enzymen
0
221
__/__/____
ALT (GPT)
Mededeling (wet 8.12.92): gegevens worden opgenomen in een computerbestand
Doc. 12523