Gewrichtspijn en exantheem uit Australië

Design. Randomised, open.
Method. Patients younger than 60 years, with sciatica of less
than one month’s duration and not yet treated with bed rest
or physiotherapy, were prescribed: bed rest for seven days,
physiotherapy for 4-8 weeks, or a control treatment (continuation of the normal daily activities as much as possible).
Primary outcome measures were the degree of radicular pain
(Visual Analogue Pain Scale, VAPS) and the severity of the
impairment of daily activities (Quebec Disability Scale, QDS).
Secondary outcome measures were the percentages of patients
in whom the conservative management failed and surgery
became necessary. The measures were assessed at baseline and
during follow-up at one, two and six months.
Results. A total of 250 patients (150 men (60%) and 100
women (40%), average age 39 years) were included in the
study. The mean differences in VAPS and QDS scores between
bed rest and control treatment were 0.9 (95% CI: –8.7-10.4)
and –2.7 (–9.9-4.4) at two months and 0.5 (–8.4-9.3) and –2.7
(–10.2-4.8) at 6 months. The mean differences in VAPS and
QDS scores between physiotherapy and control treatment
were –0.3 (–9.4-10.0) and 0.0 (–7.2-7.3) at two months and –1.0
(–10.0-8.0) and –0.7 (–8.4-6.9) at 6 months. Odds ratios for failure of conservative treatment and required surgery at six
months versus control treatment were 1.6 (0.8-3.5 and 1.5 (0.73.6) for bed rest and 1.5 (0.7-3.2) and 1.2 (0.5-2.9) for physiotherapy.
Conclusion. In patients with acute sciatica, bed rest and
physiotherapy were no more effective than continuation of normal
daily activities as much as possible, without specific treatment.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
literatuur
Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988;318:291-300.
Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Publicatienr 1999/18. Den Haag: Gezondheidsraad; 1999.
Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbar intervertebral
disk. Ann Intern Med 1990;112:598-603.
Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of
intervention. Spine 1994;19:2234-8.
Carette S, Leclaire R, Marcoux S, Morin F, Blaise GA, St-Pierre A,
et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated
nucleus pulposus. N Engl J Med 1997;336:1634-40.
Coxhead CE, Inskip H, Meade TW, North WR, Troup JD.
Multicentre trial of physiotherapy in the management of sciatic
symptoms. Lancet 1981;1(8229):1065-8.
Weber H, Holme I, Amlie E. The natural course of acute sciatica
with nerve root symptoms in a double-blind placebo-controlled trial
evaluating the effect of piroxicam. Spine 1993;18:1433-8.
Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, WoodDauphinee S, Lamping DL, et al. The Quebec Back Pain Disability
Scale. Measurement properties. Spine 1995;20:341-52.
Schoppink LE, Tulder MW van, Koes BW, Beurskens SA, Bie RA
de. Reliability and validity of the Dutch adaptation of the Quebec
Back Pain Disability Scale. Phys Ther 1996;76:268-75.
Hollis S, Campbell F. What is meant by intention to treat analysis?
Survey of published randomised controlled trials. BMJ 1999;319:
670-4.
Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Wilmink JT, Kester ADM,
Knottnerus JA. Twee weken bedrust niet effectief voor het lumbosacrale radiculaire syndroom; een gerandomiseerd klinisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1441-5.
Aanvaard op 2 september 2002
Casuïstische mededelingen
Gewrichtspijn en exantheem uit Australië, veroorzaakt door Ross-river-virus
l.g.visser en j.groen
Wanneer een reiziger zich na een exotische reis presenteert met koorts, huiduitslag en gewrichtspijn dringt zich
al snel de diagnose ‘dengue’ op.1 Echter, dezelfde klinische verschijnselen kunnen ook bij alfavirusinfecties
worden waargenomen. Zo werd de ‘knokkelkoorts’, die
voor het eerst beschreven werd in Jakarta in 1779, vermoedelijk niet veroorzaakt door het denguevirus (verwekker van de eigenlijke knokkelkoorts), maar door
een alfavirus, het chikungunyavirus.2 Bij sommige alfavirusinfecties kunnen de gewrichts- en moeheidsklachten langdurig aanhouden. Wij beschrijven een patiënt
met een infectie door Ross-river-virus, de meest voorkomende arbovirusinfectie in Australië.
Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Infectieziekten, Postbus
9600, 2300 RC Leiden.
Dr.L.G.Visser, internist-infectioloog.
Erasmus Medisch Centrum, Instituut voor Virologie, Laboratorium
voor Exotische Virusinfecties, Rotterdam.
Dr.J.Groen, viroloog.
Correspondentieadres: dr.L.G.Visser ([email protected]).
254
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 februari;147(6)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 58-jarige entomoloog, werd verwezen naar de
polikliniek Importziekten wegens sinds 2 weken bestaande,
intense en invaliderende gewrichtspijn. Patiënt verbleef in november en december 15 dagen in Darwin, Northern Territory,
Australië, voor vakantie. Hij bezocht daarbij het Kakadu-natuurpark, onder andere bekend om de uitgestrekte moerassen.
In verband met overvloedige regenval werd patiënt gewaarschuwd voor een verhoogde kans op infectie met het Rossriver-virus (RRV).
Twaalf dagen later, na aankomst in Singapore, kreeg hij een
pijnlijk gevoel in de voetzolen wat hem het lopen bemoeilijkte. De volgende dag kon hij niet meer uit bed komen wegens
hevige pijn in de enkels en de knieën. Ook de polsen en de handen waren pijnlijk. Roodheid of zwelling werd niet waargenomen. Pas na enkele dagen gedwongen bedrust kon patiënt zijn
hotelkamer verlaten om pijnstillers te kopen. Met niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s) was de pijn voldoende
dragelijk om terug te keren naar Nederland.
samenvatting
Een 58-jarige entomoloog werd verwezen wegens invaliderende
gewrichtspijn na een recent verblijf in Noord-Australië. Bij onderzoek werd een fijnvlekkig exantheem op de romp en de armen opgemerkt. In het serum werden IgM- en IgG-antistoffen
tegen Ross-river-virus (RRV) aangetoond. RVV is de meest
voorkomende arbovirusinfectie in Australië. Het reservoir van
RRV wordt gevormd door buideldieren, andere zoogdieren en
vogels. Muskieten zorgen voor de overdracht tussen de dierlijke gastheer en de mens, maar ook tussen mensen onderling. De
belangrijkste klinische manifestaties zijn gewrichtspijn, huiduitslag en constitutionele symptomen. De diagnose wordt gesteld met het aantonen van IgM- en IgG-antistoffen tegen
RRV in het serum tijdens het acute stadium van de ziekte.
Soms kan, in geval van artritis, het virale RNA met een polymerasekettingreactie worden aangetoond in synoviumbiopten.
Gerichte therapie is niet voorhanden; de prognose is gunstig.
Preventieve maatregelen bestaan uit het voorkómen van muskietensteken door het dragen van bedekkende kleding en het
toepassen van insectenwerende middelen.
Bij onderzoek maakte patiënt een niet-zieke indruk. Hij was
koortsvrij. Onderzoek van gelaat, hals, hart, longen en abdomen was zonder afwijkingen. De gewrichten waren niet rood of
gezwollen. Terminale flexie en extensie van de polsen, enkels
en knieën was pijnlijk. Aan de huid van de romp en de armen
werd een subtiel fijnvlekkig exantheem opgemerkt. De handpalmen en de voetzolen werden hierin niet betrokken. In het
laboratorium bedroeg de bezinkingssnelheid van erytrocyten
22 mm na 1 h. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidde ‘polyartralgie veroorzaakt door een infectie met RRV’; deze werd
bevestigd bij serologisch onderzoek. In het eerste serummonster (op de 14e ziektedag) werden met een ‘enzyme-linked immunosorbent assay’ (EIA) IgM- en IgG-antistoffen (IgG-titer:
1:320) tegen het RRV aangetoond. In het tweede serummonster (32e ziektedag) bedroeg de RRV-IgG-antistoftiter 1:640.
Om kruisreactie met andere alfavirussen uit te sluiten, werd
de aanwezigheid van RRV-antistoffen in beide sera geconfirmeerd met een inhibitie-EIA, waarbij voor de inhibitie gebruik
werd gemaakt van een RRV-specifieke monoklonale antistof.
In het serum van patiënt werden geen IgM- en IgG-antistoffen
aangetoond tegen het Barmah-Forest-virus.
beschouwing
Ross-river-virus is een enkelstrengs RNA-virus met een
envelop dat behoort tot het geslacht Alphavirus. Alle
alfavirussen zijn arbovirussen. Het geslacht Alphavirus
vormt samen met het geslacht Rubivirus, dat enkel
het rubellavirus bevat, de familie van de Togaviridae.
Verschillende buideldieren, waaronder kangoeroes,
wallaby’s en buidelratten, maar ook paarden en mogelijk huisdieren zoals honden en katten, en vogels kunnen
als natuurlijke gastheer van RRV optreden. Overdracht
van mens op mens via muggen kan tijdens epidemische
verheffing van de ziekte voorkomen. RRV kan door
meerdere Aedes- en Culex-muggensoorten worden overgebracht. Hiertoe behoren zowel dag- als nachtstekers.
De belangrijkste vectoren in Australië zijn: Aedes vigilax in de noordelijke en Aedes camptorhynchus in de zuidelijke kustgebieden en Culex annulirostris in de binnenlanden.3
RRV is de meest voorkomende arbovirusinfectie in
Australië. Het virus wordt in heel Australië gevonden,
vooral in de noordelijke staten (Northern Territory en
Queensland) en aan de kust. De ziekte komt het hele
jaar voor, maar de incidentie neemt toe van december
tot maart. Dit hangt samen met een toename van de
muskietenpopulatie tijdens het regenseizoen. RRV
wordt ook gevonden in West-Papoea, Papoea-NieuwGuinea en de westelijke eilanden in de Stille Oceaan.
Vanwege de regelmatige epidemische verheffingen
wordt deze ziekte ook wel epidemische polyartritis
genoemd.
De incidentie van RRV bij reizigers is niet bekend.
Aan de hand van aangiftecijfers wordt de incidentie van
RRV-ziekte onder de Australische bevolking geschat op
36 per 100.000 personen per jaar.4 In epidemiologisch
onderzoek onder 1300 Amerikaanse mariniers tijdens
een militaire oefening in Queensland werd met serologisch onderzoek bij 1,5% van de soldaten een RRVinfectie vastgesteld; 9 (45%) hadden ook klinische verschijnselen.5 Na een incubatieperiode van gemiddeld
7 tot 9 dagen (uitersten: 3 dagen tot 3 weken) ontstaan
bij ongeveer 1 op 4 tot 1 op 2 van de geïnfecteerde personen klachten. De ziekte treft vooral volwassenen.
Over het ontstaansmechanisme van het ziektebeeld is
nog onvoldoende bekend. Na de eerste ziekteweek, op
het moment dat de eerste antistoffen verschijnen, kan
het virus niet meer worden gekweekt. Histologisch onderzoek van huidbiopten in de eerste ziekteweek toont
een overwegend lymfocytair perivasculair ontstekingsinfiltraat; neerslag van immuuncomplexen wordt niet
waargenomen.6 Bij enkele patiënten met artritis kan in
de 5e ziekteweek met ‘reverse’-transcriptase-polymerasekettingreactie RRV-RNA in het synoviumbiopt worden aangetoond.7
Het klinische beeld wordt gekenmerkt door gewrichtspijnen, huiduitslag en constitutionele symptomen.8 Deze klachten en verschijnselen kunnen in verschillende volgorde optreden. De gewrichtsklachten, variërend van gewrichtspijn tot duidelijke artritis, treden
acuut op, zijn symmetrisch en treffen vooral de kleinere
gewrichten zoals van voeten, enkels, handen en polsen,
maar ook knieën (figuur). De huiduitslag treedt bij 50%
van de patiënten op. Het betreft een maculopapuleus
exantheem van de extremiteiten en de romp. Handpalmen en voetzolen zijn zelden aangedaan. Wat de constitutionele symptomen betreft: koorts wordt bij 30%
van de patiënten waargenomen; moeheid bij 58%.
Zeldzame klinische uitingen zijn splenomegalie, hematurie en glomerulonefritis.
De gewrichtsklachten en de moeheid kunnen opvallend lang aanhouden. In een prospectief cohortonderzoek van patiënten met RRV-ziekte uit een huisartspraktijk nam het mediane aantal pijnlijke gewrichten af
van 4 tot 1 in de eerste 4 maanden na de diagnose.8 Na
5-7 maanden waren de meeste patiënten klachtenvrij;
10% hield tenminste 2 pijnlijke gewrichten. Blijvende
gewrichtsschade kwam echter niet voor. Ook de psychomotorische fitheid herstelde in de loop van 2 tot 6
maanden.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 februari;147(6)
255
Artritis van het 2e metacarpofalyngeale gewricht van de linker hand bij een 30-jarige vrouw met infectie door Ross-river-virus
(ter beschikking gesteld door dr.D.Harley, Developmental Disability Unit, School of Population Health, The University of
Queensland, South Brisbane, Australië).
Men moet RRV-infectie overwegen bij een reiziger
met uitgesproken gewrichtsklachten, vooral indien ook
huiduitslag en koorts bestaan. Indien de geografische
anamnese en incubatietijd de mogelijkheid van een RRVinfectie ondersteunen, dient aanvullend serologisch onderzoek te worden verricht. Met een EIA worden IgMen IgG-antistoffen tegen RRV in het serum opgespoord;
de specificiteit van deze antistoffen wordt bevestigd met
een inhibitie-EIA. Er bestaat geen correlatie tussen de
hoogte van de antistoftiter, persistentie van IgM-antistoffen en de ernst van het ziektebeeld. Epidemische polyartritis kan ook door andere alfavirussen worden veroorzaakt, zoals het Barmah-Forest-virus, chikungunyavirus, Sindbis-virus en o’nyong-nyong-virus (tabel).9 In
de differentiaaldiagnose moeten verder andere virusinfecties (dengue-, rubella-, parvovirus), prodromale fase
van hepatitis B en inflammatoire gewrichtsziekten worden overwogen.
De behandeling is gericht op verlichting van de gewrichtsklachten met NSAID’s. Er bestaat geen specifie-
ke antivirale therapie. Preventie bestaat uit het vermijden van insectensteken overdag en ’s nachts door het
dragen van bedekkende kleding, de toepassing van insectenwerende middelen en het slapen onder een met
insectendodende middelen (premetrine) geïmpregneerde klamboe. In Australië is RRV-infectie een meldingsplichtige ziekte.
conclusie
Ross-river-virus, een verwekker van epidemische polyartritis bij de mens, is het meest voorkomende arbovirus
in Australië. Het virus kan op de mens worden overgebracht door verschillende muskietensoorten die zowel
overdag als ’s nachts steken. Preventieve maatregelen
tegen muskietensteken moeten dan ook zowel overdag
als ’s nachts worden toegepast. De ziekte wordt gekenmerkt door opvallend intense en vaak langdurige polyartralgie. Het stellen van de diagnose is belangrijk omdat de uiteindelijke prognose gunstig is en de patiënt
gerustgesteld kan worden.
Alfavirussen als oorzaak van epidemische polyartritis9
virus
verspreiding
vector
incubatietijd langdurige
(in dagen)
artralgie
Barmah Forest
chikungunya
Mayaro
o’nyong-nyong
Ross River
Sindbis
Australië
Afrika bezuiden de Sahara, India, Zuidoost-Azië
Zuid-Amerika (beboste gebieden), Trinidad
Afrika bezuiden de Sahara
Australië, Papoea-Nieuw-Guinea, westelijke Pacifische eilanden
Noord-Europa, Russische Federatie, en Azië, Afrika en
Australië
Culex en Aedes
Aedes
Haemagogus
Anopheles
Culex en Aedes
Anopheles, Aedes,
Culex en Culista
3-21
3-12
6-12
8
3-21
3-6
256
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 februari;147(6)
–
+
+
–
+
+
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen
gemeld.
1
2
abstract
Arthralgia and rash from Australia caused by Ross river virus.
– A 58-year-old entomologist presented with disabling arthralgia after a recent visit to the Northern Territory of Australia.
A faint maculopapular rash was noticed on the trunk and limbs.
The presumptive diagnosis of RRV disease was confirmed by
the finding of IgM and IgG antibodies against RRV in serum.
RRV, a mosquito-transmitted alpha virus, is the most common
cause of arboviral disease in Australia. This disease, initially referred to as epidemic polyarthritis, is characterised by joint
pain, rash and constitutional manifestations. The reservoir of
RRV are marsupials, other mammals and birds, but mosquitoes may also transmit the disease between humans. The diagnosis is mainly based on RRV-specific serology. In case of arthritis viral RNA sometimes can be detected in synovium biopsies by PCR. No specific therapy is available; the prognosis is
favourable. Prevention is based on protection against mosquito bites by wearing clothes to protect the skin, and by using
insect repellents.
3
4
5
6
7
8
9
literatuur
Kager PA. Dengue; koorts, exantheem en gewrichtspijn. Ned
Tijdschr Geneeskd 1989;133:1977-8.
Halstead SB. Dengue haemorrhagic fever – a public health problem
and a field for research. Bull World Health Organ 1980;58:1-21.
Russell RC. Ross River virus: ecology and distribution. Annu Rev
Entomol 2002;47:1-31.
Ross River virus infection. Wkly Epidemiol Rec 1994;69:98-9.
Russell RC, Cope SE, Yund AJ, Hueston L. Combating the enemy
– mosquitoes and Ross River virus in a joint military exercise in
tropical Australia [abstract]. Am J Trop Med Hyg 1998;59:S307.
Fraser RJ, Ratnamohan VM, Dowling JPG, Becker GJ, Varigos
GA. The exanthem of Ross River virus infection: histology, location
of virus antigen and nature of inflammatory infiltrate. J Clin Pathol
1983;36:1256-63.
Soden M, Vasudevan H, Roberts B, Coelen R, Hamlin G,
Vasudevan S, et al. Detection of viral ribonucleic acid and histologic analysis of inflamed synovium in Ross River virus infection.
Arthritis Rheum 2000;43:365-9.
Harley D, Sleigh A, Ritchie S. Ross River virus transmission, infection, and disease: a cross-disciplinary review. Clin Microbiol Rev
2001;14:909-32.
Pile JC, Henchal EA, Christopher GW, Steele KE, Pavlin JA.
Chikungunya in a North American traveller. J Travel Med 1999;
6:137-9.
Aanvaard op 13 september 2002
Casuïstische mededelingen
Een kind met merkwaardige bewegingen: chorea van Sydenham
a.g.munts, m.j.wennekes en p.j.koehler
Acuut reuma is in de westerse landen thans een betrekkelijk zeldzaam ziektebeeld. Het komt vooral bij kinderen voor en kenmerkt zich door afwijkingen aan gewrichten, hart en huid. De weken voorafgaand aan deze
ziekte maken patiënten een keelontsteking met β-hemolytische streptokokken van Lancefield-groep A door.1
De chorea van Sydenham, ook wel sint-vitusdans of
chorea minor, is een andere belangrijke manifestatie van
acuut reuma. Deze aandoening is de meest voorkomende verworven chorea op de kinderleeftijd en kenmerkt
zich door een combinatie van choreatiforme bewegingen, hypotonie en psychiatrische problemen, waaronder
emotionele labiliteit.2 In dit artikel beschrijven wij een
patiënt met deze zeldzaam geworden aandoening.
samenvatting
Een 11-jarig meisje met chorea van Sydenham presenteerde
zich met een in korte tijd ontstane ernstige bewegingsonrust
van met name de rechter lichaamshelft. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde, niet ongewoon hierbij, geen afwijkingen. Valproïnezuur en pimozide werden achtereenvolgens voorgeschreven vanwege de chorea. Patiënte werd vanwege secundaire preventie langdurig met orale penicilline behandeld.
Sydenham-chorea is een manifestatie van acuut reuma en
treedt op na een keelinfectie met groep-A-streptokokken. Het
ziektebeeld is karakteristiek en bestaat uit de combinatie van
choreatische bewegingen, hypotonie en emotionele labiliteit.
Het beloop is wisselend; meestal treedt er in de loop van maanden verbetering op, echter, bij een niet onbelangrijk deel van
de patiënten is er slechts weinig herstel.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een bijna 12 jaar oud meisje, meldde zich op onze
polikliniek vanwege onduidelijk spreken en slordig schrijven.
Dit bestond sinds een week. Daarbij maakte zij niet te beïnvloeden bewegingen met de tong, de rechter arm en het rechter been. Deze verergerden bij inspanning. Er was geen fluctuatie over de dag en geen relatie met slapen. Verder vermeldde
Atrium Medisch Centrum, afd. Neurologie, Postbus 4446, 6401 CX
Heerlen.
A.G.Munts, assistent-geneeskundige; mw.M.J.Wennekes en dr.P.J.
Koehler, neurologen.
Correspondentieadres: A.G.Munts ([email protected]).
zij hoofdpijn in het gehele hoofd en al langere tijd bestaande
draaisensaties. Enkele weken en enkele maanden tevoren had
zij over keelpijn geklaagd. De voorgeschiedenis vermeldde
verder een aangeboren perceptiedoofheid, waardoor patiënte
altijd al wat onduidelijk sprak. In de familie kwamen geen
bijzondere aandoeningen voor. Patiënte gebruikte geen medicijnen.
Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-ziek meisje met
choreatiforme bewegingen van rechter arm en been. Af en toe
waren de bewegingen schijnbaar zinvol (‘quasi-purposive’),
bijvoorbeeld het naar achter doen van de haren. Er was tevens
een axiale overbeweeglijkheid en ook een lichte onrust van de
linker lichaamshelft. Er waren geen tics. Patiënte sprak onduiNed Tijdschr Geneeskd 2003 8 februari;147(6)
257