University of Groningen Slechte adem meestal eenvoudig door de

University of Groningen
Slechte adem meestal eenvoudig door de tandarts te behandelen Halitose
Winkel, Edwin; Gosselink, Karel
Published in:
Default journal
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to
cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date:
2005
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Winkel, E., & Gosselink, K. (2005). Slechte adem meestal eenvoudig door de tandarts te behandelen
Halitose: diagnose en behandeling. Default journal.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the
author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately
and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the
number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Download date: 18-07-2017
Slechte adem meestal eenvoudig door de tandarts te
behandelen Halitose: diagnose en behandeling
Auteur : Edwin Winkel, tandarts-parodontoloog en Karel Gosselink
De behandeling van halitose door de tandarts is meestal vrij eenvoudig. Het probleem
zit hem vaak in de herkenning ervan: de patiënt weet niet dat de tandarts de
aangewezen persoon is om hem te helpen en maskeert zijn slechte adem; de tandarts –
met mondkapje – herkent daardoor het probleem niet.
Vrijwel iedereen kent wel iemand die last heeft van een slechte adem oftewel, in medische
terminologie, halitose. In tachtig procent van de gevallen heeft het probleem een orale
oorzaak die door een tandarts meestal vrij eenvoudig kan worden verholpen. Veel mensen
met een chronisch slechte adem weten dit echter niet omdat ze denken dat gassen uit de
maag het probleem veroorzaken. Het gevolg is dat patiënten bij een bezoek aan de tandarts
met kauwgom of mondspray hun slechte adem maskeren, in plaats van dat ze hem vragen
iets aan het probleem te doen. De tandarts is er op zijn beurt vaak niet van op de hoogte dat
de patiënt met halitose kampt. Zeker als een patiënt verbergt dat hij uit zijn mond ruikt, is het
probleem voor de tandarts, met zijn mondkapje op, niet of nauwelijks te ruiken.
Er zijn voor de tandarts evenwel andere manieren om erachter te komen of iemand halitose
heeft.
Patiënten kunnen er bijvoorbeeld via informatiemateriaal in de wachtkamer op worden
geattendeerd dat halitose door de tandarts kan worden behandeld. Mogelijk maken zij hun
probleem dan uit zichzelf bespreekbaar. Ook kan een vraag in de anamneselijst worden
opgenomen: heeft u last van een vieze smaak in de mond en een slechte adem? Een
bevestigend antwoord zou voor de tandarts reden moeten zijn om dieper op de kwestie in te
gaan. Verder kan een grote hoeveelheid aanslag op het achterste deel van de tong – de
zogeheten tongcoating – een indicatie voor halitose zijn.
Wanneer halitose bij de patiënt wordt aangekaart, is overigens zorgvuldigheid geboden
omdat het hebben van slechte adem voor veel mensen gevoelig ligt. Er zijn er zelfs die
psychisch gebukt gaan onder halitose. Het is echter aan te raden om het probleem wel te
bespreken, omdat orale halitose vrij makkelijk verholpen kan worden.
Besnuffelen
Bij een vermoeden van slechte adem moet worden gediagnosticeerd of er sprake is van een
orale of extra-orale halitose. De patiënt moet hiertoe de mond ongeveer een minuut
dichthouden, waarna de tandarts – zonder mondkapje! – eerst de neus ruikt. Meestal komt
hier geen kwalijke lucht uit. Is dit wel het geval, dan is er sprake van een extra-orale halitose.
In dat geval is verwijzing naar de KNO-arts geïndiceerd, omdat het probleem op zijn terrein
ligt.
Na de neus ruikt de tandarts de mond, terwijl de patiënt zijn adem uitblaast. Als deze lucht
stinkt, is er sprake van een orale halitose, wat een mondprobleem is dat meestal door de
tandarts zelf kan worden behandeld. Als de patiënt uit zowel de neus als de mond stinkt,
wordt het probleem vanuit de longen veroorzaakt. Bij deze zogeheten 'bloodborn halitosis'
komt de lucht uit het bloed en wordt via longen, neus en mond uitgeademd. Bij minder dan
tien procent van de halitosepatiënten is hiervan sprake. Deze groep patiënten vormt een
probleemgroep, die nog niet goed te behandelen is. Het beste is om hen naar een internist te
verwijzen. Er kan hier sprake zijn van systemische aandoeningen. Ook medicatie kan in deze
gevallen een rol spelen.
Het ligt voor de hand om te veronderstellen dat maar weinig tandartsen erop zitten te wachten
om de mond van een patiënt te besnuffelen. Dat is niet direct een frisse handeling. Er hangt
dan ook een taboesfeer omheen. Het kan helpen om eerst binnen de praktijk te oefenen, dus
met collega-tandartsen, assistenten of mondhygiënisten. Wanneer het onderwerp op de
werkvloer bespreekbaar en geaccepteerd is, doorbreekt de tandarts voor zichzelf het taboe.
Scores
Nadat een orale halitose is vastgesteld, richt de diagnose zich verder op het tandvlees en de
tong. Beide kunnen een slechte mondgeur veroorzaken. Wat het tandvlees betreft, geldt dat
bijvoorbeeld voor patiënten met parodontitis. Bij hen zal moeten worden beoordeeld of er
tandvleesafwijkingen zijn die een onaangename geur veroorzaken. De voornaamste vorm
van parodontitis is een acute necrotiserende ulsererende parodontitis (anup). Deze afwijking
staat bekend om zijn acute karakter en verspreidt een dusdanig kwalijke geur dat iemand met
anup zelf meestal snel doorheeft dat er iets niet in orde is.
Maar meestal speelt de tong de belangrijkste rol en betreft het mensen met een chronische
slechte adem, die zelf hun mondgeur niet meer ruiken. Bij halitose heeft zich een tongcoating
gevormd, die een goede voedingsbodem vormt voor bacteriën. Deze produceren gassen,
waaronder zwavelgas als waterstofsulfide (H2S) en methylmercaptaan (CH3SH). Over het
ontstaan van een tongcoating is nog maar weinig bekend. Normaliter heeft een tong in ieder
geval niet of nauwelijks last van een tongcoating.
Sextanten
Om de coating te kwantificeren, kan de tandarts de tong in sextanten verdelen, drie achter en
drie voor. Aan elke sextant wordt een score toegekend: 0 = niks, 1 = een beetje, 2 = heel
veel. Hoe hoger de score, hoe meer tongcoating zich op het sextant bevindt. Deze 'Winkel
tong coating index' kan op de behandelkaart worden vastgelegd en geeft – als alle scores
worden opgeteld – een indicatieve eindscore. Op deze manier kan de ernst van de
tongcoating worden bepaald.
Behandeling
Bij een tandvleesprobleem dat slechte adem veroorzaakt, volgt een behandeling volgens het
parodontitisprotocol van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP). Als de tong
de veroorzaker is, moet worden begonnen met de zogeheten 'maximale therapie'. Als zowel
tandvlees als tong aan de slechte adem ten grondslag liggen, moeten zowel het NVvPprotocol als de maximale therapie worden ingezet.
Maximale therapie houdt tweemaal daags spoelen met een mondspoelmiddel en mechanisch
reinigen van de tong in. Als spoelmiddel wordt vaak Halita gebruikt. Dit middel bevat onder
meer lage concentraties chloorhexidine en peridiniumchloride (CPC), twee antimicrobiële
middelen. Het belangrijkste bestanddeel is zinklactaat, een metaalion dat reageert met
zwavelmoleculen. Voor het beste resultaat moet de patiënt zodanig gorgelen dat het
spoelmiddel in aanraking komt met het achterste deel van de tong. Hiertoe moet tijdens het
gorgelen de tong worden uitgestoken. Voorafgaand aan het spoelen moet de patiënt zoveel
mogelijk tongcoating verwijderen door de vlakke kant van een tongreiniger vier- tot vijfmaal
over de tong te halen. Om te voorkomen dat de tong wordt beschadigd, mag dit niet vaker
worden gedaan. Omdat de tong ruw is, kan van de patiënt niet verwacht worden dat hij zijn
tong mechanisch op deze wijze honderd procent schoon krijgt. Tongreiniger en spoelmiddel
zijn vrij verkrijgbaar in de apotheek.
Vertrouwenspersoon
Via maximale therapie wordt geprobeerd de patiënt volledig van een slechte adem af te
helpen. Omdat de patiënt zelf niet kan beoordelen wanneer dit resultaat bereikt is, is het
belangrijk dat de tandarts de patiënt er voorafgaand aan de behandeling van overtuigt dat
deze een vertrouwenspersoon zoekt die geregeld aan de mond ruikt. De vertrouwenspersoon
is bij voorkeur iemand uit de directe omgeving van de patiënt, het liefst de partner. Deze moet
zeer geregeld aangeven of hij nog steeds iets ruikt. Dit is vooral belangrijk omdat het
psychische effect van halitose voor de meeste patiënten het grootste probleem is. Ook als
een vertrouwenspersoon een tijd niets meer ruikt, is het verstandig om geregeld te blijven
ruiken. Hierdoor groeit het zelfvertrouwen van de patiënt.
Soms geloven mensen die volgens de maximale therapie zijn behandeld niet dat ze van hun
slechte adem af zijn. Dit komt door de factor smaak; halitosepatiënten denken vaak dat ze uit
hun mond stinken omdat ze een vieze smaak hebben. Dit is echter een onbetrouwbare factor.
Daarom zal de tandarts moeten benadrukken dat smaak en mondgeur niet met elkaar
samenhangen. Als na een vervolgbezoek van de patiënt blijkt dat deze boodschap te weinig
beklijft, kan gevraagd worden of de vertrouwenspersoon de volgend keer meekomt, zodat de
situatie ook met hem kan worden besproken.
Comfort range
De onzekerheid van een patiënt over zijn adem is overigens moeilijk te meten. Een truc om
dit toch enigszins te kunnen vaststellen, is het meten van de 'comfort range'. Dit is de afstand
tussen twee personen waarbij men zich nog comfortabel voelt. De tandarts gaat op een
afstandje van de patiënt staan en vraagt of deze denkt dat de tandarts hem nog ruikt. Als de
patiënt bevestigend antwoordt, neemt de tandarts meer afstand en vraagt het nogmaals, net
zolang totdat de patiënt denkt dat de tandarts hem niet meer ruikt. De afstand wordt gemeten
en opgeschreven, tijdens de volgende afspraak wordt de comfort range opnieuw gemeten.
Als het goed is, is de afstand dan afgenomen. Als dit niet het geval is, terwijl de patiënt de
maximale therapie trouw heeft gevolgd en de tandarts niets meer ruikt, is het het overwegen
waard om via de huisarts psychologische hulp in te roepen. De patiënt is er dan blijkbaar nog
niet van overtuigd dat hij 'geurvrij' is, wat op een aanzienlijk psychisch probleem kan duiden.
Er zijn gevallen bekend waarbij halitose tot een groot sociaal isolement met alle gevolgen van
dien heeft geleid.
Nadat een patiënt de maximale therapie zo'n zes weken heeft gevolgd, stelt de tandarts
tijdens een vervolgafspraak het effect van de therapie vast. Als de patiënt maar een klein
beetje is opgeschoten, is het zaak door te gaan met de maximale therapie. Als de patiënt er
baat bij heeft gehad is het tijd voor finetuning. Daarbij gaat het er om dat wordt vastgesteld
welke minimale maatregelen de patiënt dagelijks moet treffen om niet uit zijn mond te ruiken:
bijvoorbeeld eenmaal daags de tong reinigen en eenmaal daags gorgelen of sprayen. Deze
finetuning moet in samenwerking met de vertrouwenspersoon worden bepaald. Op deze wijze
leert een patiënt ook zelf in welke situaties hij meer of minder op zijn mondhygiëne moet
letten. Iemand die bijvoorbeeld intensief moet spreken, doet er misschien verstandig aan het
maximale protocol te blijven hanteren. Iemand die op vakantie gaat, kan wellicht met veel
minder af.
Verwijzen
In principe moet de maximale therapie iemand voor honderd procent van zijn orale halitose
kunnen afhelpen. Toch zijn er gevallen waarin het misgaat. Bijvoorbeeld omdat de patiënt
zich niet aan het protocol houdt, een sterke braakreflex heeft, of omdat – zoals al gezegd –
de psychische kant een te grote rol speelt. Verwijzing voor hulp via de huisarts biedt dan
wellicht een oplossing. In het sporadische geval dat dit niet tot het gewenste resultaat leidt, is
er als laatste redmiddel de verwijzing naar het halitosespreekuur, dat in klinieken op
verschillende plaatsen in Nederland wordt gehouden. Daar is speciale diagnostische
apparatuur en expertise aanwezig om een patiënt wellicht verder te helpen.
Halitosespreekuren:
Kliniek voor Parodontologie Amsterdam, telefoon: 020 6460727
Rotterdam Medisch Centrum, poli KNO, telefoon: 010 4633230
De Rijksuniversiteit Groningen start eind van het jaar ook een
halitosespreekuur