Word-document - Van der Slikke Psychologen

Van der Slikke Psychologen : dé BGGZ in de regio!
gezondheidszorgpsychologen BIG
mediators NIP
Mw. drs. Marianne van der Slikke
Dhr. drs. Jürgen Nelstein
Mw. drs. Chandra Springford
Dhr. drs. Sjoerd Dekker
Mw. drs. Annemarieke van der Pols
gezondheidszorgpsycholoog
gezondheidszorgpsycholoog
gezondheidszorgpsycholoog
gezondheidszorgpsycholoog
gezondheidszorgpsycholoog
0181-690075
www.vdsp.nl
BIG, mediator NIP
BIG
BIG, cognitief gedragstherapeut VGCt
BIG
BIG
of
www.vanderslikkepsychologen.nl
Praktijkadres
Koningin Julianaplein 12
3201CH Spijkenisse
[email protected]
Spijkenisse,
Betreft: aanmeldingsformulier
Geachte mevrouw/heer,
De praktijk heet u welkom. Met onderstaande formulieren informeren u over de gang van zaken in de praktijk. We adviseren u álle informatie
rustig door te lezen. We zijn ons bewust dat het veel is, maar we willen u zorgvuldig en volledig op de hoogte brengen. Als u met de inhoud
instemt, dan verzoekt de praktijk u om onderaan pagina 9 zich akkoord te verklaren.
Elk mens wordt in het leven geconfronteerd met problemen. Men kan in die problemen vastlopen en daardoor belemmerd worden om gezond
en prettig te functioneren in het dagelijks leven. Vaak kunnen familie of vrienden helpen of vindt men zelf een oplossing, soms is het zinvol
professionele hulp te vragen. U heeft hierbij besloten dat laatste te doen en als zodanig een heel zinvolle beslissing genomen.
Therapie is een manier om bewust te worden van wat u denkt, van de dingen die u tegen uzelf zegt, waarin u bent gaan geloven maar die
uw gezondheid en uw levensvruegde niet ten goede zijn gekomen. Uw therapeut luistert tijdens de gesprekken aandachtig en stelt u zo
nodig vragen en geleidelijk kunt u inzicht krijgen in uzelf, in uw situatie en in wat u kunt veranderen. Wij bieden u persoonlijke hulp die gericht
is op uw hulpvraag.Samen met u zal een behandelplan worden opgesteld met daarin de doelen waar u naar toe wil werken.
Uw behandeling kan pas starten als de administratie van de praktijk beide documenten van u ontvangen heeft.
1. Het volledige aanmeldingnsformulier bestaat uit 3 delen:
a. CLIËNTGEGEVENS (pagina 2)
b. BEHANDELGEGEVENS (pagina 3 en 4)
c. het te ondertekenen BEHANDELCONTRACT (pagina 5 tm 7)
2. Met een verwijsbrief van uw huisarts naar de Generalistische Basis GGZ (BGGZ) is de behandeling in de praktijk kostenvrij op het
door de overheid bepaalde eigen risico na. Als u nog een eigen risico over hebt dan ontvangt u na afsluiting van uw behandeltraject
bij de praktijk een rekening van uw zorgverzekeraar voor het resterende deel van van uw eigen risico.
U kunt ook een ingevulde en ondertekende privacyverklaring (pagina 8) meesturen waardoor uw persoonlijke levenssfeer nog beter
beschermd wordt. U verbiedt daarmee uw zorgverzekeraar naar u herleidbare informatie door te geven aan het DIS.
Verdere gang van zaken:



U kunt uw aanmeldingsformulier inclusief de bijbehorende verwijzing opsturen naar: Van der Slikke Psychologen, Koningin
Julianaplein 12, 3201CH Spijkenisse.
Hebt u haast dan adviseert de praktijk u om zelf het aanmeldingsformulieren en de verwijsbrief in de brievenbus van de praktijk te
posten.
Uiteraard kunt u ook het aanmeldingsformulier en de verwijsbrief gedigitaliseerd mailen naar: [email protected].
Wij bevestigen de ontvangst van uw aanmelding telefonisch of per mail. Uw behandelaar neemt na ontvangst van die aanmelding binnen 2
werkdagen telefonisch contact met u op om in overleg met u een eerste afspraak voor de start van uw behandeltraject te maken.
Houdt u wel rekening met een wachttijd tussen het aanleveren van een complete inschrijving (aanmeldingsformulier en verwijsbrief) en uw
eerste afspraak van ongeveer 2 tot 3 weken. Kijk op de site www.vdsp.nl voor actuele informatie hieromtrent.
Met al uw gegevens wordt uiteraard vertrouwelijk omgegaan!
Mocht u nog vragen hebben dan kunt u ons telefonisch bereiken via 0181-690075 of ons mailen via [email protected].
Met vriendelijke groet,
Marianne van der Slikke, Jürgen Nelstein, Candra Springford, Sjoerd Dekker, Annemarieke van der Pols
Van der Slikke Psychologen (012017)
[email protected]
Pagina 1 van 9
www.vanderslikkepsychologen.nl of www.vdsp.nl
1a. CLIËNTGEGEVENS
Vult u aub de gevraagde gegevens in:
1.
Burgerservicenummer
__________________________________________________
2.
Roepnaam
__________________________________________________
3.
Voorletter(s)
__________________________________________________
4.
Achternaam
__________________________________________________
5.
Tussenvoegsel
__________________________________________________
6.
Geboortedatum
__________________________________________________
7.
Geslacht
__________________________________________________
8.
Straat
__________________________________________________
9.
Huisnummer
__________________________________________________
10. Postcode
__________________________________________________
11. Woonplaats
__________________________________________________
12. E-mail
__________________________________________________
13. Telefoon
__________________________________________________
14. Mobiel nummer
__________________________________________________
15. Huisarts: naam en woonplaats
__________________________________________________
16. Nr paspoort / rijbewijs / identiteitskaart (omcirkel het juiste en vul in)
__________________________________________________
17. Hebt u een verwijzing (omcirkel het juiste hierna):
ja / nee
18. Beschrijving van uw klacht:
__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
19. Hoe bent u met de praktijk in contact gekomen? (omcirkel wat van toepassing is of vul aan)
o huisarts / bedrijfsarts / fysiotherapeut / zorgverzekeraar / familie en vrienden / internet / ………………………………………
Van der Slikke Psychologen (012017)
[email protected]
Pagina 2 van 9
www.vanderslikkepsychologen.nl of www.vdsp.nl
1b. BEHANDELGEGEVENS



Om het intakegesprek tot één sessie te kunnen beperken worden u onderstaande vragen voorgelegd, MAAR …….
Geeft het beantwoorden van de volgende vragen u een slecht gevoel, doe het dan niet! In het eerste gesprek komt e.e.a. dan van zelf
aan de orde.
Hebt u meer ruimte nodig, stuur dan een bijlage met uitgebreidere informatie mee!
1.
Bent u eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest? Zo ja bij wie of welke instelling?
2.
Indien ja: wat was de reden van beëindiging van deze behandeling?
3.
Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt?
4.
Van welke klacht of wel probleem heeft u nu het allermeeste last?
5.
Geef een lijst van zoveel mogelijk klachten en/of problemen waarvan u last hebt of heeft gehad.
6.
Sinds wanneer heeft u klachten/problemen? Wat denkt u is de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest?
7.
Welke medicijnen gebruikt u momenteel?
8.
Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin, familie of werk (bijv.: zwangerschap, uit huis
gaan van kinderen, overlijden, pensionering)
Van der Slikke Psychologen (012017)
[email protected]
Pagina 3 van 9
www.vanderslikkepsychologen.nl of www.vdsp.nl
9.
Hebben er zich in uw jeugd en/of later voor u schokkende gebeurtenissen voorgedaan (bijv.: verkeersongeval, (seksueel) geweld,
ziekten). Zo ja geef daarvan een korte beschrijving.
10. Kunt u een korte beschrijving geven van uw levensloop met ten minste informatie over het gezin waarin u bent opgegroeid (ook
eventueel over de grootouders en andere voor u belangrijke personen), het verloop van de relatiekeuze en uw huidige gezinsen/of leefomstandigheden?
11. Kunt u een korte beschrijving van uzelf geven met vermelding van de meest kenmerkende positieve en negatieve
karaktereigenschappen?
12. Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn?
13. Hieronder kunt u informatie geven waarvan u denkt dat ze voor de behandeling van belang is.
Hebt u meer schrijfruimte nodig gebruik dan eigen papier en voeg dat hieraan toe.
Van der Slikke Psychologen (012017)
[email protected]
Pagina 4 van 9
www.vanderslikkepsychologen.nl of www.vdsp.nl
Van der Slikke Psychologen : dé BGGZ in de regio!
gezondheidszorgpsychologen BIG
Mw. drs. Marianne van der Slikke
Dhr. drs. Jürgen Nelstein
Mw. drs. Chandra Springford
Dhr. drs. Sjoerd Dekker
Mw. drs. Annemarieke van der Pols
gezondheidszorgpsycholoog
gezondheidszorgpsycholoog
gezondheidszorgpsycholoog
gezondheidszorgpsycholoog
gezondheidszorgpsycholoog
0181-690075
[email protected]
www.vdsp.nl
BIG
BIG
BIG, cognitief gedragstherapeut VGCt
BIG
BIG
of
Praktijkadres
Koningin Julianaplein 12
3201CH Spijkenisse
www.vanderslikkepsychologen.nl
pokij
1c. BEHANDELCONTRACT
1)
GZ-psycholoog BIG (gezondheidszorgpsycholoog BIG)
De ‘gz-psycholoog’ is een generalist en dat wil zeggen dat deze de kennis beschikt om meerdere verschillende psychische problemen
te behandelen. Zo behandelen de psychologen binnen onze praktijk bijvoorbeeld klachten van allerlei aard. Voorbeelden hiervan zijn
klachten van depressieve aard, angst- en paniekklachten, opvoedingsproblemen, psychosomatische klachten, wisselende stemmingen
en klachten die horen bij wat men burn-out noemt. De deskundigheid van onze psychologen blijkt uit de toepassing van hun kennis en
vaardigheden die is op twee belangrijke taken: 1. de diagnostiek en 2. de behandeling.
Gezondheidszorgpsychologen staan geregistreerd in het BIG-register van Gezondheidszorgpsychologen van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Postbus 20350, 2500 EJ Den Haag (www.minvws.nl en/of www.bigregister.nl).
2)
Behandeltrajecten in de BGGZ (Basis GGZ)

Een gz-psycholoog is als een huisarts: een zorgverlener die werkzaam is in wat men de eerste lijn noemt. Waar de huisarts zich
meer richt op uw lichamelijke gezondheid, richt de gz-psycholoog zich op uw mentale, geestelijke of psychische welzijn.

De gz-psycholoog is opgeleid om mensen met verschillende soorten problemen te helpen en is dus – net als de huisarts - niet in
een bepaald richting gespecialiseerd. Gz-psychologen behandelen volwassenen en jeugdigen en werken gericht aan het
probleem of de klacht.

Voor een behandeling in de BGGZ heeft u een verwijzing van uw huisarts nodig. De behandeling duurt afhankelijk van de ernst
van het probleem 5, 8 of 12 gesprekken.
 In sommige gevallen verwijst de gz-psycholoog u in overleg met u en uw huisarts door naar een specialist. Deze vorm van zorg
noemt men de SGGZ (geSpecialiseerde GGZ). Als u behoefte heeft aan uitgebreidere informatie over bovenstaande en/of er
vragen over heeft, kunt u eens kijken op www.lvvp.info.
 Om de kwaliteit van dienstverlening te bewaken en zo nodig te verbeteren, wordt u gedurende de behandeling minimaal 2 keer
gevraagd deel te nemen aan een ROM-meting: bij aanmelding en in ieder geval aan het einde van uw behandeltraject.
3)
Behandeling van jeugdigen

Jeugdigen tot 18 jaar worden conform de Wet WMO met tussenkomst van de gemeente behandeld.

Opvoedings- en/of gezinsproblemen kunnen wel in de praktijk behandeld worden als één van de ouders aan de huisarts om een
verwijzing verzoekt in het kader van ‘gezinstherapie’ of ‘systeemtherapie’. Deze verwijzing moet dus staan op naam van een van
de ouders. Een jeugdige kan zich dus niet zelfstandig aanmelden voor behandeling.

Mocht de huisarts nadere informatie willen hebben over dit soort verwijzing dan kan hij/zij deze altijd opvragen bij de praktijk:
0181690075 of [email protected].

De kosten voor de behandeling van gezinsproblemen vallen onder de voorwaarden van de basisverzekering van de aangemelde
ouder.
4)
Registratie
De kwaliteit van de gz-psychologen in de praktijk wordt gegarandeerd doordat ze als behandelaar geregistreerd staan als
‘gezondheidszorgpsycholoog BIG’ in het BIG-register van het ministerie VWS (www.bigregister.nl) onder de nummers:
 49056765925: Marianne van der Slikke; 39915352025: Jürgen Nelstein; 29912427525: Chandra Springford; 69913939125:
Sjoerd Dekker en 49914064325: Annemarieke van der Pols
5)
Psychologische hulp wat is dat?
Psychologie houdt zich bezig met het innerlijke leven (als denken, voelen, streven) én met het menselijke gedrag. Psychologische hulp
is de hulp die wordt geboden als men lijdt onder bijvoorbeeld spanningen, angst, paniek, depressie. Psychologische hulp heeft als doel
de geestelijke gezondheid te verbeteren, om zo beter en gezonder in het leven te staan. Tijdens de gesprekken komen de concrete
problemen aan de orde, bijvoorbeeld de problemen op het werk, in de partnerrelatie of die tussen ouder(s) en kind(eren). De
behandelaar maakt daarbij gebruik van verschillende behandelmethoden, passend bij uw probleem of klacht.
Onze behandelaars helpen hun cliënten bij het krijgen van inzicht in het ontstaan en voortduren van hun problemen. Uiteindelijk zal de
cliënt gezonder met zichzelf omgaan zodat zijn/haar klachten/problemen zullen verminderen of verdwijnen. Het belangrijkste
uitgangspunt van de behandeling is het gegeven dat cliënten in staat zijn de antwoorden op hun vragen te zinden, hun keuzen te
maken en hun weg te bepalen en/of te veranderen. De gesprekken met de behandelaar zijn te beschouwen als werkbijeenkomsten en
in het dagelijks leven oefent men de gezonde levenskunst.
De werkbijeenkomsten kunnen inzicht gevend, steundend, plezierig en hoopgevend zijn; soms ook vermoeiend en in een enkele keer
tijdens de eerste paar gesprekken wat beangstigend. Een cliënt kan zich in de beginfase van de behandeling wel eens wat slechter
Van der Slikke Psychologen (012017)
[email protected]
Pagina 5 van 9
www.vanderslikkepsychologen.nl of www.vdsp.nl
voelen. Men kan dit zien als de pijn die men direct na een noodzakelijk uitgevoerde operatie ervaart: eerst voelt men zich beroerder
dan voor de operatie om er op langer termijn beter aan toe te zijn.l
De beginfase van de behandeling verzamelt de behandelaar de informatie die nodig is voor de verdere behandeling, het opbouwen
van de vertrouwensrelatie en de ontwikkeling van het therapeutisch contact. In de werkfase van de behandeling is er een meer
actievere aanpak van de problemen en klachten waarvoor de cliënt gekomen is. De frequentie van de gesprekken is afhankelijk van
de loop van de behandeling.
Belangrijke zaken en procedures
De praktijk is voor het maken van afspraken e.d. via het antwoordapparaat (0181-690075) bereikbaar; u wordt zsm teruggebeld.
Mocht u niet zeker meer weten wanneer uw afspraak gemaakt is, aarzel dan niet het 06-nummer van uw behandelaar te bellen en/of
te smsen

Buiten de consulten is er tijdens de werkuren in principe geen contact tussen behandelaar en cliënt mogelijk. Alleen in zeer
dringende situaties kunt u uw behandelaar mobiel bellen en als hij of zij niet bereikbaar is het de antwoordautomaat van de
praktijk inspreken (0181-690075): er wordt dan z.s.m. contact met u opgenomen.

In spoedeisende situaties moet u direct contact opnemen met uw huisarts.

Praktijkadres: de behandeling vindt plaats in de praktijk aan het Koningin Julianaplein 12, 3201CH Spijkenisse (zie routeschetsen
op het laatste blad).
af te

BENT U DOOR OMSTANDIGHEDEN NIET IN STAAT EEN AFSPRAAK NA TE KOMEN, SPREEK DAN MINIMAAL 24 UUR VAN TE VOREN EEN BERICHT IN OP
HET ANTWOORDAPPARAAT VAN DE PRAKTIJK VIA NUMMER 0181-690075.

ALS U NIET OP TIJD EEN AFSPRAAK AFGEZEGT DAN GELDT VOOR U HET NO-SHOW-TARIEF VAN €50
Verzekeringsvoorwaarden van kortdurende psychologische behandelingen
1) Kosten behandelgesprekken en/of (gedeeltelijke) vergoeding?

De praktijk heeft contracten gesloten met alle zorgverzekeraars.

Volgens de basisverzekering hebt u, afhankelijk van de ernst van uw klachten, recht op 5, 8 of 12 vergoede behandelgesprekken.

De kosten voor uw behandeling worden pas na afsluiting van uw behandeltraject bij uw zorgverzekeraar gedeclareerd. Op dat
moment controleert uw zorgverzekeraar of u nog over een (ongebruikt deel van uw) eigen risco beschikt. Is dat het geval dan zult
u van uw zorgverzekeraar een rekening ontvangen.
2) Verwijzing via de huisarts is nodig om een vergoeding van uw zorgverzekeraar te krijgen

Uw huisarts bepaalt of hij het noodzakelijk vindt u te verwijzen naar BGGZ; deze verwijzing voegt u bij uw aanmelding.
3) Verwijzing via de bedrijfsarts en mogelijke vergoeding van uw werkgever

De mogelijkheid bestaat dat uw bedrijfsarts u doorverwijst naar de BGGZ i.c. een gz-psycholoog. In enkele gevallen zijn uw
behandelkosten dan mogelijk voor rekening van uw werkgever. Neem voorafgaande aan uw aanmelding hierover dan contact op
met uw werkgever en/of bedrijfsarts.
Financiële zaken
Wat kost uw behandeltraject in 2017?
 In de paarse balk treft u de 5 mogelijke door de zorgverzekeraar vergoede behandeltrajecten aan
 In de gekleurde balken ziet u bij uw zorgverzekeraar de kosten van uw behandeltraject
 Het rode gedeelte betreft de kosten van één particulier consult, dus niet-vergoede zorg (zie ook het opvolgende schema)
2017
door de zorgverzekeraar vergoede zorg
particuliere
zorg
NZa-prestatie:
BK/kort
BM/Middel
BI/intensief
BC/chronisch
OBT
aantal gesprekken:
1 tot 5
6 tot 8
9 tot 12
1 tot 12
1 of 2
NZa-code:
180001
180002
180003
180004
180005
consult
198300
€ 98,00
ZK
€ 401,75
€ 514,54
€ 1.073,40
€ 990,66
€ 163,98
ZK
CZ
€ 411,21
€ 526,65
€ 1.098,65
€ 1.013,97
€ 167,84
CZ
VGZ
€ 378,12
€ 484,27
€ 1.010,26
€ 932,38
€ 154,34
VGZ
Menzis
€ 425,39
€ 544,81
€ 1.136,54
€ 1.048,93
€ 173,63
Menzis
MultiZorg
€ 425,39
€ 544,81
€ 1.136,54
€ 1.048,93
€ 173,63
MultiZorg
DSW
€ 439,56
€ 556,91
€ 1.136,54
€ 1.025,62
€ 189,06
DSW
De Friesland
€ 449,02
€ 575,07
€ 1.199,68
€ 1.107,21
€ 183,27
De Friesland
Van der Slikke Psychologen (012017)
[email protected]
Pagina 6 van 9
www.vanderslikkepsychologen.nl of www.vdsp.nl
Voor zorg die niet tot het Basispakket van de Zorgverzekeringswet behoort, geldt in 2017 het volgende particuliere, dus nietdeclarabele tarief:
telefonisch of mail-consult
counceling/advies/begeleiding/OVP-consult
korte counseling (gesprek) ed
cursussen/groepstherapie ed
no-show-tarief voor niet nagekomen afspraken
 per 11 min. of gedeelte daarvan
 per 45 minuten
 per 23 minuten
 per 45 minuten met minimaal 8 personen

annuleert u een gemaakte afspraak niet óf niet
binnen 24 uur dan bepaalt een landelijke
maatregel dat de kosten voor deze niet
afgezegde afspraak op u worden verhaald.
€ 24,50
€ 98,00
€ 49,00
€ 24,50 pp
€ 50,00
Nota’s via de Fa-med!
Als u gebruik heeft gemaakt van diensten van de praktijk waarvoor u niet verzekerd bent zoals counseling, trainingen en cursussen dan
sturen wij u via de Fa-med de rekening. De Fa-med is gespecialiseerd in het factureren en innen van declaraties van (para)medici.
Betaling van uw nota

Fa-med hanteert een betalingstermijn van 30 dagen. Het is belangrijk dat u zich houdt aan deze betalingstermijn. Fa-med is
gerechtigd de nodige maatregelen te nemen om het openstaande bedrag te incasseren.

Indien u om welke reden dan ook niet in staat bent om uw nota op tijd te betalen, neem dan contact op met Fa-med via 0900 0885
(€0,15 per minuut).

Let op: de betalingstermijn van 30 dagen is bindend, ook wanneer de zorgverzekeraar de nota nog niet aan u heeft vergoed.

Heeft u vragen over uw nota, neem dan contact op met Fa-med via 0900 0885 (€0,15 per minuut). U kunt ook terecht op de speciale
cliëntenwebsite van Fa-med: www.notavanfamed.nl

Een nieuw origineel van uw rekening kunt u aanvragen via 0900 0882. De kosten hiervoor bedragen €1,30 per gesprek.

Het Contactcenter is op bovenstaande telefoonnummers ieder werkdag van 08:00 tot 18:00 uur bereikbaar.
Klachtenregeling
Binnen de praktijk wordt gewerkt in overeenstemming met de regels van de overheid en de LVVP: www.lvvp.info We besteden extra
aandacht aan de bescherming van uw privacy en onze dossiervorming.
Indien u ontevreden bent, wordt u nadrukkelijk uitgenodigd daarvan direct mededeling te doen aan uw behandelaar. Het staat u uiteraard
vrij een klacht in te dienen bij een van de toeziende instanties. Voor de te volgen procedure kunt u contact opnemen met uw behandelaar of
kijk op www.lvvp.info
Ondertekening waarin u verklaart: waarin u verklaart

Met de ondertekening van dit contract ga ik binnen uw praktijk een behandelrelatie aan waarvoor u als zorgaanbieder een tarief in
rekening brengt overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg.

Door de ondertekening verklaar ik bovendien uit oogpunt van de bescherming van mijn persoonlijke levenssfeer bezwaar te hebben
tegen de aanlevering van mijn MDS (Minimale Dataset, de gegevens zoals bedoeld in de regeling ‘Generalistische BGGZ’, aan het
DIS (Diagnostische Behandelcode Informatie Systeem). Uw zorgaanbieder zal dan in overeenstemming met artikel 6 van de Regeling
‘Generalistische Basis GGZ’ de aanlevering van de MDS-gegevens aan DIS achterwege laten. De praktijk zal alleen geanonimiseerde
gegevens beschikbaar stellen die niet tot persoonlijke te herleiden zijn.

Tot slot verklaar ik hierbij akkoord te gaan met het feit dat mijn behandelaar na overleg met mij de voortgang en/of resultaten van mijn
behandeling op enigerlei wijze bijv per mail terugkoppelt aan mijn huisarts.
`
Mocht u hierover nog vragen hebben dan zijn wij natuurlijk bereid deze telefonisch of per mail te beantwoorden.
Het behandelcontract getekend voor gezien en akkoord:
Datum
.............................
Plaats
Naam
.............................
Handtekening
Van der Slikke Psychologen (012017)
[email protected]
.....................
Pagina 7 van 9
www.vanderslikkepsychologen.nl of www.vdsp.nl
PRIVACYVERKLARING
Ondergetekenden:
Naam cliënt
………………………………………………………………………………………………………….
Geboortedatum cliënt
………………………………………………………………………………………………………….
Verzekerdennummer cliënt
………………………………………. naam zorgverzekering ………………………………….....
BSN cliënt
…………………………………………………………………………….........................................
Prestatie
kort // middel // intensief // chronisch
(IN TE VULLEN DOOR PSYCH.; DOORHALEN WAT NIET VAN TOEPASSING IS)
en (onderstaande paragraaf in te vullen door uw behandelaar)
Naam praktijk
‘Van der Slikke Psychologen’
Naam uitvoerder (DOORHALEN WAT NIET VAN TOEPASSING IS)
a: M van der Slikke / b: JMS Nelstein / c: C Springford / d: SS Dekker / e: A vd Pols
Adres praktijk
Koningin Julianaplein 12, 3201 CH Spijkenisse
AGB-code praktijk
94001246
AGB-code uiitvoerder (DOORHALEN WAT NIET VAN TOEPASSING IS)
a: 94000248 / b: 94011855 / c: 94007475 / d: 94010621 / e: 94100863
verklaren:
Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de zorgaanbieder een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig
de Wet marktordening gezondheidszorg.
Aanlevering gegevens aan DIS
Dat patiënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft dat MDS-gegevens als bedoeld in artikel
5 van de Regeling Generalistische basis GGZ aan DIS worden aangeleverd.
Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 6 van de Regeling Generalistische basis GGZ, de aanlevering van de onder 2
bedoelde MDS-gegevens aan DIS achterwege zal laten.
Plaats:
Spijkenisse
Datum:
………………………………………….
Handtekening
cliënt/patiënt
zorgaanbieder
…………………………………………..
………………………………………………
Van der Slikke Psychologen (012017)
[email protected]
Pagina 8 van 9
www.vanderslikkepsychologen.nl of www.vdsp.nl
Routekaart naar ‘Van der Slikke Psychologen’ aan het Koningin Julianaplein 12 te 3201CH Spijkenisse in het gebouw met de naam ‘PRINSENHOF’.
Gebruik de bel op het bellenpaneel waar de naam van uw behandelaar genoemd wordt.
LET OP: op het Koningin Julianaplein en verder in de wijk geldt BETAALD PARKEREN!
Routebeschrijvingen
1. Vanuit de richting Rhoon, Poortugaal, Hoogvliet over de Groene Kruisweg
a) Passeer de Spijkenisserbrug en ga bij het 2e verkeerslicht links af
b) Neem de 1e weg rechts en rij deze uit: u komt op het Koningin Julianaplein
c) Neem de eerste rechts (voor langs het oude gemeentehuis) en daarna meteen links
d) Aan het einde van deze weg ligt aan uw rechterhand de praktijk (zie aluminiumkleurig bord links van de dubbele blauwe deur)
2. Vanuit de richting Brielle, Heenvliet, Geervliet over de Groende Kruisweg
a) Neem de rotonde in Spijkenisse voor ¾ in de richting Hoogvliet
b) Ga bij de 4e verkeerslichten rechts af
c) Volg de aanwijzingen vanaf 1.b)
3. Vanuit de richting Nieuw-Beijerland via de veerpont
a) Volg de richting Spijkenisse; op de T-splitsing links af en meteen rechts (langs de metrobaan)
b) Op de T-splitsing links af
c) Ga bij de 2e verkeerslichten rechts af
d) Op de T-splitsing links af
e) Na de brug en de benzinepomp aan uw linkerhand: eerste weg links
f)
Volg de aanwijzingen vanaf 1.b)
4. Vanaf de A16 afslag Spijkenisse
a) Volg de borden richting Spijkenisse
b) Op T-splitsing links af
c) Volg aanwijzingen vanaf 2.a)
Van der Slikke Psychologen (012017)
[email protected]
Pagina 9 van 9
www.vanderslikkepsychologen.nl of www.vdsp.nl