Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier
Ondergetekende wenst als lid te worden ingeschreven bij Budo Academy Tenno en
verstrekt daartoe de volgende gegevens.
Naam:
Voorletters:
Adres
Postcode
Telefoonnummer
E-mail
Geboortedatum
Bank / Giro nr.
Roepnaam
: M/V
Woonplaats
Bij minderjariheid:
Naam ouder(s)/Voogd
Voorletters
Adres (Indien anders)
Postcode
Bank / Giro nr.
Woonplaats
Heeft u eerder aan sport gedaan?
Zo ja, welke?
.......
.......
.......
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke?
.......
.......
.......
Zijn er lichamelijke belemmeringen
Zo ja, welke?
.......
.......
.......
Plaats en datum
Geslacht
......................................
......................................
......................................
...........................
...........................
...........................
waar de instructeur van op de hoogte
...........................
...........................
...........................
....
....
....
moet
....
....
....
....
....
....
zijn?
....
....
....
...
...
...
...
...
...
.............................................
Handtekening aanvrager(ster)
......................................
Bij minderjarigheid handtekening
ouder/voogd.
......................................