Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Diagnose, Symptomatologie en

Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Diagnose, Symptomatologie en Behandeling
Items, die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output.
Identificatie
Achternaam
Interventiedatum
(dd/mm/jjjj)
Voorletters + Tussenvoegsels
Geboortedatum
(dd/mm/jjjj)
Geslacht
[Man] [Vrouw]
Patiëntnummer in kliniek
Diagnose
Datum eerste MRI preoperatief
(dd/mm/jjjj)
Pathologische diagnose .............................................................. [Glioblastoom] [Gliosarcoom] [Glioblastoom met oligodendrogliade kenmerken]
Datum diagnose (1e contact nech voor deze registratie)
(dd/mm/jjjj)
Is patiënt besproken in Multidisciplinair Overleg? ..................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Symptomatologie
Karnofsky score preoperatief? .......................................................... [0- Dood] [10- Stervende] [20- Zeer ziek] [30- Ernstig invalide] [40- Invalide]
[50- Veel hulp en verzorging nodig] [60- Af en toe hulp nodig] [70- Zorgt
voor zichzelf] [80- Met enige moeite normale activiteit]
[90- Normale activiteit, geringe symptomen] [100- Normaal, geen klachten]
Behandeling / chirurgie
Datum operatie
(dd/mm/jjjj)
Type operatie? ................................................................................................................................................................. [Biopt (stereotactisch of open)] [Resectie]
ASA Classificatie
[I. Patiënt in goede gezondheid.]
[II. Patiënt met een lichte aandoening, die geen invloed heeft op zijn dagelijks functioneren.]
[III. Patiënt met een ernstige aandoening, die wel invloed heeft op zijn dagelijks functioneren.]
[IV. Patiënt met ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen. De patiënt heeft een aandoening (hart, leverof nierfalen) die levensgevaar oplevert bij operatie.]
[V. Patiënt met zeer ernstige preoperatieve gezondheidsproblemen. De patiënt heeft met of zonder operatie
een grote kans om te overlijden.]
Versie 1214
QRNS-glioblastoom
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom (aanvullende) Behandeling, Follow up
Items, die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output.
Complicatie
Gradering volgens Clavien-Dindo classificatie
[Grade 0: No complication.]
[Grade I: Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacological treatment or
surgical, endoscopic and radiological interventions.]
[Grade II: Requiring pharmacological treatment with drugs other than such allowed for grade I complications.
Blood transfusions and total parenteral nutrition are also included.]
[Grade III: Requiring surgical, endoscopic or radiological intervention]
[Grade III-a: Intervention not under general anaesthesia]
[Grade III-b: Intervention under general anaesthesia]
[Grade IV: Life-threatening complication (including CNS complications) requiring intermediate care or intensive
care unit management]
[Grade IV-a: Single organ dysfunction (including dialysis)]
[Grade IV-b: Multi organ dysfunction]
[Grade V: Death of a patient]
Behandeling en aanvullende behandeling
Nabehandeling
[Chemo-radiotherapie] [Alleen radiotherapie] [Alleen
chemotherapie] [Geen nabehandeling]
Startdatum radiotherapie (verplicht tenzij geen radiotherapie)
(dd/mm/jjjj)
Follow Up
Karnofsky score bij ontslag ................................................................... [0- Dood] [10- Stervende] [20- Zeer ziek] [30- Ernstig invalide] [40- Invalide]
[50- Veel hulp en verzorging nodig] [60- Af en toe hulp nodig] [70- Zorgt
voor zichzelf] [80- Met enige moeite normale activiteit]
[90- Normale activiteit, geringe symptomen] [100- Normaal, geen klachten] [Onbekend]
Karnofsky score 6-8 weken postoperatief ................................ [0- Dood] [10- Stervende] [20- Zeer ziek] [30- Ernstig invalide] [40- Invalide]
[50- Veel hulp en verzorging nodig] [60- Af en toe hulp nodig] [70- Zorgt
voor zichzelf] [80- Met enige moeite normale activiteit]
[90- Normale activiteit, geringe symptomen] [100- Normaal, geen klachten]
Health related quality of life QLQ-C30
Health related quality of life QLQ-BN20
Versie 1214
QRNS-glioblastoom
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Recidief en Overlijden 6 maanden
Items, die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output.
Recidief
Heeft de patiënt bij recidief nog een vervolgbehandeling gehad? ................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Overleving
Is patiënt overleden (na 6 maanden)? ......................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Overlijden 12 maanden
Recidief
Heeft de patiënt bij recidief nog een vervolgbehandeling gehad? ................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Overleving
Is patiënt overleden (na 12 maanden)? ...................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Overlijden 18 maanden
Recidief
Heeft de patiënt bij recidief nog een vervolgbehandeling gehad? ................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Overleving
Is patiënt overleden (na 18 maanden)? ...................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Vragenlijst QRNS: Glioblastoom Overlijden 24 maanden
Recidief
Heeft de patiënt bij recidief nog een vervolgbehandeling gehad? ................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Overleving
Is patiënt overleden (na 24 maanden)? ...................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Versie 1214
QRNS-glioblastoom