verwijsbrief voor GGZ-zorg

Praktijk
Woonplaats
Datum vandaag
Betreft:
<Adresgegevens huisartsenpraktijk>
Betreft: Verwijzing huisarts voor GGZ
Datum: <invullen*>
Geachte <heer/mevrouw> <naam>/collega>,
hierbij verwijs ik bovengenoemde patient:
Vraagstelling, reden verwijzing
1.
Klacht of hulpvraag van de patiënt:
2.
Anamnese:
3.
Psychiatrische voorgeschiedenis , familieanamnese, psychosociale omstandigheden
4.
Uitslagen vragenlijsten
Huidige of eerdere hulpverlening:
Vermoeden/sprake van DSM IV stoornis:
O stemmingsstoornis O AD(H)D
O autisme spectrum stoornis
O angststoornis
O slaapstoornis
O persoonlijkheidsstoornis
O PTSS
O eetstoornis
O klachten op meerdere assen
O dwangstoornis
O burn-out/
somatisatiestoornis
O middelenafhankelijkheid
O Anders, namelijk:
Verwijzing voor:
O
Generalistische basis GGZ
O
Specialistische GGZ
O
Overig (niet verzekerde zorg, zoals aanpassingsstoornis, relatieproblematiek,
werkgerelateerde problematiek, rouw, levensfaseproblematiek)
Urgentie:
O
regulier
O
graag binnen een termijn van … weken
Afzender:
Naam Huisarts, AGB-Code
Naam POH-GGZ