D1085-aanvraagS1-cardiopulmonairereval.
advertisement
D1085 patiëntenvignet AANVRAAG OPNAME SP1 cardiopulmonaire revalidatie Aanvraag van ziekenhuis:________________________________________________________ Dienst:___________________________ Telefoonnummer:_________________ Email/fax: ______________________ Opname sinds: _____/______/______ Behandelende dokter:____________________ Reden van aanvraag: Cardiaal: o Hartchirurgie o Acute coronair syndroom o Acute hartdecompensatie: LVEF= ______ % Pulmonair: o Thoraxchirurgie o Revalidatie na COPD opstoot o Revalidatie na pulmonale infecties ADMINISTRATIEVE EN SOCIALE GEGEVENS Naam:______________________________ Voornaam:___________________________ Geboortedatum: ___/___/___ Kamerkeuze:_____________________________ Mutualiteit: _________________________ Huisarts:____________________________ Adres:_________________________________________________________________________ Gezinssituatie:__________________________________________________________________ Contactpersoon:________________________Telefoonnummer/GSM:_____________________ MEDISCHE GEGEVENS Reden van opname/Diagnose: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Ingreep :_____________________________________________ Op _____ /______/ _______ Medische antecedenten: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Eventueel complicaties tijdens opname: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________ Verwardheid op datum van aanvraag: o ja o neen MMSE score:___________ Kolonisatie met bacteriën: o MRSA getest op ___/___/___ Negatief Positief Plaats: o ESBL getest op ___/___/___ Negatief Positief Plaats: o Clostridium getest op ___/___/___ Positief op stoelgang o Andere :_________________________________________ Ja/Nee Decubitus: ja nee Zo ja , plaats ___________________ graad ______________ Bijzondere aandachtspunten: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Planning op langere termijn ( na ontslag op Sp dienst): o Terug naar huis o RVT o Kortverblijf o Serviceflat o Andere: In bijlage: o KATZ-schaal index o MMSE