Aanpassing Therapie - Ziekenhuis Oost

Naam: …………………………………………………………….
Endocrinologie
Geboortedatum: ………………………………………………….
Datum in: …………………datum uit:…………………………
Tel/GSM …………………..huisarts: …………………………
Ziekenhuis Oost-Limburg
Campus
André
0
type
1 Dumont
0
0
0
STAMNUMMER …………………………………………….
e-mail ………………………………………………………….
DATUM
NUCHTER
INS.
INS.
Schema: snelwerkende insuline.
10h
HYPO
12h
INS.
type 2
zwangerschapsdiabetes (……… weken)
zwangerschapswens
14h
HYPO
18h
INS.
INS.
Brief huisarts
Dr. Y. Kockaerts
Dr. I. Lowyck
Dr. J. Tits
Dr. H. Wintjens
0 ja
0 neen
Diabetes verpleegkundigen
(089)32 55 91
Diëtisten
(089)32 55 94
e-mail: [email protected]
20h
HYPO
Laten terugbellen na …………. dagen
Behandeling bolus
pomp basale Insuline
…………. weken
van ……… tot ………- ……… E
…………. maanden 8 h
van…….….tot……….- ……….E
12 h
van………..tot……….- ……….E
van…….….tot……….- ……….E
18 h
van………..tot……….- ……….E
van…….….tot……….- ……….E
22 h
van………..tot……….- ……….E
van…….….tot……….- ……….E
22h
INS.
NACHT NACHT
aanpassing basale
van ………tot………- ………E
van ………tot………- …..…..E
van ………tot ……...-……….E
van ………tot………- …..…..E
van ………tot ……...-……….E
van ………tot………- …..…..E
van ………tot ……...-……….E
van ………tot………- …..…..E