Aanvraagformulier Klinische Chemie

Laboratorium voor Diagnostiek
Radboudumc
Laboratorium voor Diagnostiek
Postbus 9101
Huispost 815
6500 HB Nijmegen
Telefoon: 024 3614 777 (Algemeen)
www.radboudumc.nl/
laboratoriumvoordiagnostiek
Laboratoriumgeneeskunde
Klinische Chemie
Afnamegegevens
Gegevens patiënt
Naam *:Reg.nr. (intern) *: Afnamedatum * :
Adres:Geslacht:
q Buitenpost (door trombosedienst)
Postcode/Plaats:Verzekeringsnr.:
Verzekeringsmij.:
afnametijd * :
Afname door: Z nummer * : ..........
Geb.datum *:BSN (extern):
q Thuis (door trombosedienst)
q overig
q Cito
q Gestuwd afgenomen
q Patiënt nuchter
q Navelstrengbloed
Gegevens aanvrager
q Voor dialyse
q Intraossale afname
q Tijdens dialyse
Naam ziekenhuis:Extern id:
q Anders, nl ......
Afdeling *:Specialist *:
Volume 24-uurs urine: ............... ml
Postcode/Plaats:Projectnr. (evt.):
Ontvangstdatum:
Adres:Telefoonnr./sein.*:
Verzamelperiode: .......... uur
Aanvragend subspecialisme *:
q Na dialyse
ontvangsttijd:
Codes afnamematerialen z.o.z.
* Indien niet ingevuld, wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. 24-uurs pakket - cito aanvraagbaar
p3
Nierfunctie p3
Kreatinine (incl MDRD)
Kreatinine (incl.eGFR-Schwartz)
lengte .......... cm
Ureum
Uraat
Cardiale merkers Troponine T
NT-proBNP
p3
Enzymen / Leverfunctie ALAT
ASAT
LD
CK
γ-glutamyltransferase Alkalische Fosfatase
Bilirubine totaal
Bilirubine totaal+direct
Amylase p3
Eiwittenp3
Albumine
Totaal eiwit
Bloedgas bg
Haptoglobine
q Arterieel q Veneus q Navelstrengbloed q Capillair q Gemengd veneus q MBO
Anders ...........................................
Overige Klinische Chemie
Bloedgas analyse (pH, pCO2, pO2,
Osmolaliteit p3
HCO3-, BE, Na, K, Cl, iCa, G, Lac,
Colloïd osmotische druk p3
O2s, FO2Hb, COHb, MetHb, Hb)
Ammoniak [ a ] k3
MetHb p4
Lithium [ d ] gs4
Ethanol p3
Endocrinologie
gs4 hCG + hCGβ (direct)
Thyroïd stimulerend hormoon
Lipiden
Triglyceriden p3
Cholesterol p3
Lipidenprofiel
(CH+TG+HDL+LDL) p3
inclusief non HDL
Apo A1 p3
Apo B p3
Lipoproteine (a) gs4 (niet cito)
Hematologie k3
Hemocytometrie (HB + HT
+ ET + LT + THT + MCV + MCHC
+ MCH + RDW)
Reticulocyten (RT) + RetHe
Automatische Differentiatie
Absolute Neutrofiele Segmentkernigen
Foetaal Hb/Kleihauer
ctg3
Stolling
Controle orale antistolling
APTT
PT
Fibrinogeen
D-dimeer
Antitrombine
LMWH (Anti-Xa)
Ongefract. heparine (UFH; Anti-Xa)
Rivaroxaban (Anti-Xa)
Dabigatran (Anti-IIa)
Ontsteking
Bezinking k3
CRP p3
Stofwisseling / Diabetes
Glucose g2
HbA1c Niet cito p4
Ketonen kwalitatief,
β-hydroxyboterzuur [ a ] p4
Urine
Urine Kwalitatief Onderzoek up10
Screening m.b.v. Strip
Screening indien leuko's en ery's
positief, inclusief sediment [ l ]
Erymorfologie [ i ]
Zwangerschapstest
(hCG kwalitatief)
Portie
24 uurs
Elektrolyten Natrium
Kalium
Chloride
Bicarbonaat
Magnesium
Calcium
Calcium postfilter bg
Fosfaat
Urine Kwantitatief Onderzoek up10/u24u
Natrium
Kalium
Chloride
Magnesium
Calcium
Fosfaat
Kreatinine
Ureum
Uraat
Osmolaliteit [ l ]
Glucose
Eiwit
Eiwit/kreatinine ratio
Albumine/kreatinine ratio Niet cito
Amylase
pH [ l ]
Feces
Occult bloed
Liquor l
Leukocyten/Erytrocyten telling [ b ]
Glucose, lactaat en totaal eiwit [ b ]
HB/Bilirubine [ b ]
Specialistische diagnostiek - alleen op ma t/m vr (7.00 - 19.00 uur)
Hemoglobinopathie
k3
Screening Hb pathie (inclusief
hemocytometrie) [ f ] [ v ]
Verdenking α-thalassemie
(mutatie analyse) [ f ]+[ v ] 2xk3
Vervolg Sikkelcel via HbS [ f ] [ v ]
Vervolg Sikkelcel via HbS en
HbF [ f ] [ v ]
SEN/EUROP-donor
Anders: [ i ]
Bevestigings/vervolgonderzoek in
Hb pathie expertisecentrum 2xk3
............................
Eiwitchemie Pre-albumine
α1-antitrypsine
β2-microglobuline
Ceruloplasmine
Albumine (nefelometrisch)
Serum amyloid A
201706-C0058
gs4
Vita mines Vitamine B12 gs4
Foliumzuur gs4
Vitamine A [ c ] gs4
Vitamine B1 k3
Vitamine B2 k3
Vitamine B6 k3
Vitamine C [ c ] gs4
Vitamine E [ c ] gs4
Vitamine K [ c + f ] gs4
β-caroteen (Provitamine A) [ c + f ] gs4
Nicotinezuur (VitB3) [ c + f ] p4
DNA-diagnostiek CF [f+r] k3
Overig 2xk3
Naam gen: ................................ [ r ]
Naam ziekte: ............................. [ r ]
Metalen
Speciële chemie
L-Lactaat [ a + m ]
Aluminium [ m ] se6
Chroom [ m ] se6
Pyruvaat [ a + m ]
Koper [ m ] se6
Acetylazijnzuur + β-hydroxy
boterzuur [ a + m ]
Mangaan [ m ] se6
Molybdeen [ m ] se6
ACE gs4
Selenium [ m ] se6
Cholinesterase B gs4
Xylose g2
Zink [ m ] se6
Oxalaat [ a + f ] p10
Lood [ m ] se6
Ander metaal, nl.
CDT (Carboxyl deficient Trans........................................
ferrine) [ f ] gs4
Vrije vetzuren [ a ] gs4
Galzure zouten gs4
IJzer (Fe) metabolisme
Lipase [ f ] gs4
Erytropoëtine [ f ] gs4
IJzer p3
Fe-bindingscapaciteit (afgeleid
Ander labonderzoek
van transferrine) p3
IJzer, Fe-bindingscapaciteit en
nl. ................................................
verzadigingsfractie p3
Spijtmateriaal
Ferritine gs4
Spijtserum [ t ] gs4/s4
Soluble Transferrine Receptor
Ander spijtmateriaal, nl. [ t ]
gs4
Hepcidine gs4/p3
.........................................
Z.O.Z.
up10/u24u
Urine Natrium
Kalium Chloride
Magnesium
Calcium
Fosfaat
Kreatinine
Ureum
Uraat
Osmolaliteit [ l ]
Glucose
Eiwit
Amylase
pH [ l ]
α1-microglobuline
β2-microglobuline
Citraat
Oxalaat
Xylose in 5-uursurine
IJzer [ f ]
Koper
Zink
Jodium
N-acetyl-β-D-glucosaminidase [ f ]
M-histamine [ f + m ]
Dialysaat/CAPD
Natrium s4
Kalium s4
Chloride s4
Magnesium s4
Calcium s4
Fosfaat s4
Kreatinine s4
Ureum s4
Albumine s4
Triglyceriden s4
Hemocytometrie (Lt, ery's, Poly- en mono
nucleaire cellen, EOT) k3
Glucose s4
Feces
α1-antitrypsineklaring [ j ] fv minimaal
24-uur verzamelen
Elastase fp
Occult bloed fp
Natrium (Bij Diarree) fp
Kalium (Bij Diarree) fp
Vetbalans 48 uur fv
Vet kwalitatief, portie fp
Vertering kwalitatief fp
Pleuravocht
Ascites
Portie
24 uurs
Diagnostiek in urine, feces en overige vochten
Steenonderzoek
Niersteenanalyse
Galstenen
Pleuravocht/Ascites
Hemocytometrie (Lt, ery's, Poly- en mononucleaire cellen, EOT) k3
Hematocriet k3
Chemie pleuravocht
Chemie ascites
Synoviaalvocht
Hemocytometrie (Lt, ery's, Poly- en
mononucleaire cellen, EOT) k3
Klaringen-ratio
(GFR)
Kreatinine klaring [ j ] u24u+p3
Bij kreatinine klaring (verplicht)
Lengte patiënt: ........................... cm
Gewicht patiënt: .......................... kg
Zweet
Zweettest
Overige vochten
Chemie Transsudaat/Exsudaat) [ j ] s4
Triglyceriden, Chylomicronen (Chylus) [ j ] s4
Hemocytometrie (Lt, ery's, Poly- en mononucleaire cellen, EOT) k3
Kreatinine (Urine) s4
Amylase (Speeksel) s4
Bilirubine (Gal) s4
Amylase (Pancreasvloeistof) s4
K, Glucose (Neusvocht) s4
Feces bijmenging (vezel, niet zinvol
indien vezelarm dieet) up10/s4
Fosfaat-Kreat. Klaring [ j ] u24u+p3
Tm/GFR [ j ] u24u+p3
Selectieve eiwitklaring [ j ]
van transferrine en IgG u24u+p3
Albumine/Kreatinine ratio up10/u24u
Eiwit/kreatinine ratio up10/u24u
Opmerkingen:
[ a ] Op ijs prikken en inleveren (externe aanvragers: koud centrifugeren en op
droogijs verzenden)
[ b ]Na afnemen direct naar het laboratorium
[ c ] Direct omwikkelen met aluminiumfolie
[ d ]Vul bloedafname tijdstip en tijdstip laatste inname medicatie in
[ f ] Model-8-bon inleveren met kostenplaatsnummer
[ i ] Enkel na telefonisch overleg
[ j ] Ook aanvragen in bloed inleveren
Klinische informatie
Klinische indicatie / verdenking:
Eerdere diagnose en datum:
Medicatie dosering en tijdstip:
Aanvullende gegevens:
Opmerkingen:
[ k ] In spuit aanleveren
[ l ] Verse portie urine (< 4 uur) )
[ m ]Speciaal afname materiaal verkrijgbaar op het laboratorium (zie ook Digilab)
[ r ]Vul het juiste aanvraagformulier in (te downloaden op www.dnadiagnostiek.nl)
[ t ] Bewaartermijn voor spijtmateriaal is 3 maanden
[ v ]Klinische indicatie verplicht (bij transfusie inclusief tijdstippen transfusie)
Afnamemateriaal (aantal x type, volume bv. 3x b9)
Code Omschrijving
bgBloedgasspuit
ctg3
Na-CTAD buis (lichtblauw, glas, 2,7 ml)
voorraad buizen in donker bewaren
g2
NaF-EDTA glucosebuis (grijs, 2 ml)
gs4
Serumbuis met gel (geel, 3,5 ml)
fp
Portie feces in potje
fv
Feces in verzamelpot
k3
K2-EDTA buis (paars, 3 ml)
p3
Li-heparine plasma buis met gel (lichtgroen, 3 ml)
p4
Li-heparine plasma buis zonder gel (groen, 4 ml)
p10
LI-heparine plasma buis zonder gel (groen, 10 ml)
s4
Serumbuis zonder gel (rood, kunststof, 4 ml)
se6
Sporenelementenbuis (donkerblauw, 6 ml)
up10 Portie urine in potje of urinebuis (10 ml)
u24u 24-uursurine bokaal
l
liquorbuis (ppnbuis)
Geaccrediteerd, voor verdere gegevens zie www.radboudumc.nl/zorg/afdelingen/laboratoriumgeneeskunde