Vragenlijst QRNS: Hydrocephalus Items, die vet gedrukt zijn, zijn

Vragenlijst QRNS: Hydrocephalus
Items, die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output.
Identificatie
Achternaam
Interventiedatum
(dd/mm/jjjj)
Voorletters + Tussenvoegsels
Geboortedatum
(dd/mm/jjjj)
Geslacht
[Man] [Vrouw]
Patiëntnummer in kliniek
Tabblad: Patiënt karakteristieken, behandeling, diagnose
Patiënt karakteristieken
Zwangerschapsleeftijd ......................................................[24 tot 26 weken] [27 tot 30 weken] [31 tot 36 weken] [37 weken en meer] [Onbekend]
Geboortegewicht
Schedelomvang bij geboorte
.…… kilogram, met 1 decimaal
of [Onbekend]
..….
..…..centimeter,
centimeter, met 1 decimaal
Of [Onbekend]
Behandeling en Diagnose
Behandeling zonder shunt of Initiële shunt?*................................................................... [Behandeling zonder shunt] [Behandeling initiële shunt]
Behandeling zonder Shunt: bedoeld wordt een Ommaya, Rickham of ETV. EVD’s worden niet in deze database opgenomen.
Behandeling met Shunt: Iedere permanente CSF-afvoerende interne shunt (VPS, VAS, VPlS)
Datum diagnose (1e contact nech voor deze registratie)
(dd/mm/jjjj)
Diagnose hydrocephalus ....................................................................................................................................................... [Bloeding] [Infectie] [Tumor] [MMC]
[Aqueductstenose] [Congenitaal overig] [Anders][Onbekend]
Indien ‘Diagnose hydrocephalus’ is ‘anders’, toelichting:
Nevendiagnosen? ........................................................................................ [Geen] [Stollingsstoornis] [Syndromaal] [Child abuse/battering] [Onbekend]
Externe Ventikeldrain gehad? .............................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Tabblad: Hydrocephalus, Behandeling/Chirurgie, overleving
Hydrocephalus
Schedelomvang bij operatie
..…. centimeter, met 1 decimaal
Of [Onbekend]
Behandeling / Chirurgie
Datum operatie
(dd/mm/jjjj)
Operateur Hydrocephalus? ....................................................................................................................................... [Kinderneurochirurg] [Neurochirurg] [AIOS]
Shuntsysteem (1e shuntsysteem) ......... [Ventriculoperitoneale (VP) shunt implantatie] [Ventriculoatriale (VA) shunt implantatie] [Overig]
Shunt materiaal antibiotica geïmpregneerd? ................................................................................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend]
Behandeling zonder shunt? ..................................... [(baby)Ommaya/Rickham] [Endoscopische III ventriculostomie (ETV)/fenestratie] [Overig]
Type klep? ................................................................................................................................................ [Standaard] [Gravitational] [Programmeerbaar] [Overig]
Overleving
Is patiënt overleden (alleen invullen als de patiënt is overleden tijdens de registratieperiode OF bij laatste visite)? ... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Versie 0715
QRNS-Hydrocephalus