Bijlage bij Uitvoeringsregel DNA.

Bijlage bij Uitvoeringsregel DNA.
DNA aanvraagformulier.
Naam hond volgens stamboom:
……………………………………………………………………………………..
NHSB nummer:
……………………………………………………………………………………..
Microchipnummer:
……………………………………………………………………………………..
Ras:
……………………………………………………………………………………..
Geslacht:
……………………………… Geboortedatum: …………………………
Naam eigenaar:
……………………………………………………………………………………..
Adres:
………………………………………………………………………………………
PC en woonplaats:
………………………………………………………………………………………
Telefoon:
……………………………….. Email: ………………………………………….
Handtekening:
………………………………………………………………………………………
Datum:
…………………………………
Hierbij bevestig ik dat het DNA monster ten behoeve van het onderzoek naar: PLL/CCL/PRA *
is genomen van bovenstaande hond en dat het chipnummer door mij is gecontroleerd.
Naam arts:
………………………………………………………………………………………..
Handtekening:
Datum:
Praktijkstempel:
…………………………………………………………………………………………
………………………….
*doorhalen wat niet van toepassing is