het aanvraagformulier in word

AANVRAAGFORMULIER PROJECTONDERSTEUNING
A.
ALGEMENE GEGEVENS OVER DE ORGANISATIE (invullen voor zover van toepassing)
A.1
Aanvragende organisatie (aanvrager)
naam:
postadres:
postcode & plaats:
bezoekadres:
postcode & plaats:
telefoon:
emailadres:
website:
(rechts)vorm organisatie:
maak een keuze
nummer KvK:
jaar van oprichting:
IBAN(bank)nummer:
Tenaamstelling (bank)nummer
plaats:
A.2
Contactpersoon voor deze aanvraag
Contactpersoon :
functie:
adres:
postcode & plaats:
telefoonnummer:
telefoonnummer overdag:
emailadres:
A.3
naam:
☐
M ☐
V
Overkoepelende organisatie waarvan aanvrager deel uitmaakt
vestigingsplaats:
telefoonnummer:
A.4
Doelstelling van de aanvrager:
(overnemen uit statuten)
A.5
Geografisch werkgebied van de aanvrager
bijvoorbeeld wijk, plaats,
provincie of regio:
A.6
Is er een vriendenvereniging of stichting die met aanvrager verbonden
is en waarvan aanvrager geld ontvangt. Zo ja, graag toelichten.
Blz 1 van 5
AANVRAAGFORMULIER PROJECTONDERSTEUNING
B.
PROJECT / ACTIVITEIT WAARVOOR U EEN BIJDRAGE VRAAGT
B.1
Naam van het project
B.2
Korte omschrijving van het project
B.3
Doel van het project (korte beschrijving)
B.4
Aantal mensen voor wie het project is bedoeld
Van wie jongeren tot en met 25 jaar
Totaal aantal personen
Aantal
van
tot
jr.
B.5
Aantal personen van uw organisatie betrokken bij de uitvoering van dit project
werknemers:
B.6
vrijwilligers:
Tijdspad van het project.( Periode of moment zo precies mogelijk aangeven)
Datum begin uitvoering:
Datum
Wat is opgeleverd of gereed
Mijlpalen:
Datum voltooiing project:
Datum opleveren financiële en
inhoudelijke verantwoording:
Blz 2 van 5
AANVRAAGFORMULIER PROJECTONDERSTEUNING
C.
KOSTEN EN DEKKING VAN HET PROJECT
C.1
Beknopt overzicht van de totale kosten van het project (verplicht in te vullen)
Kostensoort
Bedrag
huur
€
Materiaalkosten
€
Kosten medewerkers / personeel
€
Vergoeding vrijwilligers
€
Gage artiesten
€
Reiskosten en catering
€
Website/ICT /drukwerk /advertentie
€
Leges/verzekering
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Totaal kosten
€
C.2
Dekkingsplan van het project
Naam
Bedrag
Overheid (Gemeente)
eigen financiële bijdrage aanvrager
eigen bijdrage deelnemers
wervingsacties
sponsoren (bedrijven)
zelfwerkzaamheid
overige fondsen (specificeren)
Stichting SHDJ (bedrag invullen!)
Totaal
waarvan totaal is toegezegd
totaal nog in behandeling
C.3
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
toegekend
ja
nee
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Nog in
behandeling
Niet gevraagd
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Vraagt u de Stichting voor Hulp aan Delftse Jongeren om een bijdrage voor een specifiek
onderdeel van de begroting? Zo ja, hoeveel en waarvoor?
Blz 3 van 5
AANVRAAGFORMULIER PROJECTONDERSTEUNING
D
DIVERSEN
D.1
verplichte bijlagen (digitaal aan te leveren via [email protected]):
I
statuten
☐ bijgaand
☐ reeds verzonden
☐n.v.t.
II
uittreksel KvK
☐ bijgaand
☐ reeds verzonden
☐n.v.t.
III
meest recent financieel jaarverslag
☐ bijgaand
☐ reeds verzonden
☐n.v.t.
IV
meest recent inhoudelijk jaarverslag
☐ bijgaand
☒ reeds verzonden
☐n.v.t.
VI
projectbeschrijving / projectplan
Indien geen projectbeschrijving / projectplan
is opgesteld: begroting- en dekkingsplan van
de activiteit / het project:
☐ bijgaand
☐ reeds verzonden
☐n.v.t.
☐ bijgaand
☐ reeds verzonden
☐n.v.t.
VII
D.2
Heeft u al eerder een beroep op de Stichting voor Hulp aan Delftse Jongeren gedaan, zo ja in welk
jaar en voor welke activiteit of project?
D.3
Hoe kent u de Stichting voor Hulp aan Delftse Jongeren?
E
ACCEPTATIE
Indien uw aanvraag leidt tot een financiële bijdrage van de Stichting voor Hulp aan Delftse Jongeren, verplicht u
zich bij acceptatie tot het, binnen uiterlijk 6 maanden na realisatie van het project, aanleveren van een
evaluatierapport en een financiële verantwoording, waaronder een lijst met namen van de fondsen en hun
bijdragen.
Als u zich met deze voorwaarden kunt verenigen, verzoeken wij u het aanvraagformulier voor akkoord te
ondertekenen en aan ons te retourneren aan (bij voorkeur digitaal):
 [email protected]
of
 Postbus 386, 2600AJ Delft
Zodra wij het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier hebben ontvangen, zal uw aanvraag ter behandeling
worden doorgeleid naar het bestuur van de Stichting. De Stichting voor Hulp aan Delftse Jongeren behoudt zich
het recht voor om naar aanleiding van deze aanvraag, aanvullende informatie op te vragen bij de aanvrager en of
het bestuur van de organisatie.
Wij adviseren u voordat u het formulier opstuurt, dit op te slaan in het PDF-format. Er kunnen dan geen
wijzigingen in worden aangebracht.
F.
ONDERTEKENING EN INDIENING
Ondertekening (ondertekening dient plaats te vinden door een daartoe bevoegd(e) perso(o)n(en), zie hiervoor
het uittreksel kamer van koophandel
Naar waarheid ingevuld:
plaats:
datum:
Functionaris 1
Functionaris 1
naam:
functie:
handtekening:
Blz 4 van 5
AANVRAAGFORMULIER PROJECTONDERSTEUNING
Blz 5 van 5